1、第十二章,康復醫(yī)學中常見的心理功能評定 徐州市中心醫(yī)院康復科 韓良 Hanliang_,1,第一節(jié) 概 述,2,前言,神經心理學評定主要用于腦部傷、病患者 腦損傷除可引起感覺、運動、語言等功能障礙外，還經常伴有認知功能和情緒-情感功能障礙,3,一、神經心理學的基本概念,（一）神經心理學（Neuropsychology）定義 是研究和說明人的心理活動與大腦關系的心理學分支。 綜合神經解剖學、神經生理學、神經化學、實驗生理學及臨床心理學的研究成果 采用獨特的研究方法，把人的感知、記憶、言語、思維、智力、行為與腦的機能結構之間建立起對應關系 用標志腦機能結構的解剖、生理、生化的術語來解釋心理現(xiàn)象或行

2、為。,4,神經心理學研究內容,1實驗神經心理學：以動物為主要的研究對象，探討腦機能或腦與行為關系。 2行為神經心理學：以人為研究對象，研究疾病的行為表現(xiàn)。 3臨床神經心理學：重點研究腦高級機能障礙患者的診斷、鑒定、預后和治療。 最常采用的研究方法是測驗法，測驗法的特點是用統(tǒng)一標準的刺激，在標準的情景中對要研究的心理品質做出標準化的計量。,5,二、臨床神經心理學的評定方法,（一）臨床神經心理學評定的主要內容 神經心理學包含了感知、注意、記憶、執(zhí)行能力以及情緒情感等多方面研究。 1認知功能障礙的評定 注意力障礙評定； 記憶力障礙評定； 知覺障礙評定； 執(zhí)行功能障礙評定。 2情緒-情感障礙的評定 臨

3、床最常用的是抑郁評定；焦慮評定。,6,（二）神經心理學評定的類型 1單項評定：針對性較強且簡單易行，針對患者的能力障礙采取不同的測試方法，便于在有限時間內有重點地測查被試者某方面的障礙。 2. 成套測驗量表：按統(tǒng)一的規(guī)定進行，評分客觀，能夠全面測量大腦損傷患者的基本能力，防止遺漏一些重要的病象，但耗時太多。,7,（三）評定報告的書寫 1一般資料 包括姓名、性別、年齡、學歷、目前診斷等等 2申請理由 包括申請人和申請需要測查的問題。 3采用測驗的名稱 4有關歷史 特別是與評定內容有關的既往史和個人史。,8,5測驗時的行為觀察：通常包括受試者的 儀表；對測驗情境是否適應；合作程 度；努力程度；注意

4、力；對測驗或測 驗中某一特殊部分的態(tài)度；言語（包括聲 調高低、快慢、詞語表達能力）；從一個 活動轉換到另一活動的能力。,9,6測驗結果的綜合和解釋 列出簡要結 果；結果的可靠性（包括行為觀察，既往 史及其他不同來源資料的一致性）；這些 發(fā)現(xiàn)與申請者要求解決的問題有何關系，與 行為表現(xiàn)的符合程度。 7總結 包括結論、建議和申請以外的發(fā) 現(xiàn)，其中建議應針對申請要求做出。,10,（四）神經心理學評定在康復醫(yī)學中的作用,為大腦損傷病例提供定位診斷的癥狀學依據(jù)。 為制定高級神經機能的康復治療程序和康復措施提供心理學依據(jù)。 為治療提供療效和預后的判定標準。 測查方法本身也可以作為康復訓練作業(yè)。,11,（五

5、）神經心理學評定的注意事項,1測驗方法的選擇及分析 根據(jù)年齡，文化水平， 環(huán)境等實際情況進行選擇。 2測驗前的準備工作 （1）了解患者的背景資料 （2）爭取患者的配合 （3）選擇安靜的環(huán)境 （4）營造和諧的氛圍 （5）檢查者做法的規(guī)范性 （6）全面的記錄,12,第二節(jié) 認知功能障礙的評定,認知是指人腦對客觀事物的認識過程中對感覺輸入信息的獲取、編碼、操作和使用的過程，是輸入、輸出之間發(fā)生的內部心理過程 這一過程包括感知覺、注意、記憶、思維、定位、定向、計算等 認知過程是腦高級功能活動，是通過腦這一特殊物質載體實現(xiàn)的,13,一、認知功能障礙的基本概念,（一）認知功能障礙的定義 各種原因引起的腦損

6、傷導致不同形式和程度的思維、言語、記憶、情緒情感等腦高級功能障礙，影響患者的生活活動能力。 評定對象：腦血管意外、腦外傷、癡呆、腦性癱瘓、中毒性腦病等各種腦部損害的患者,14,認知障礙評定內容,大腦功能偏側化 左半球：語言、邏輯思維、計算、記憶、左右、時間定向等 右半球：非語言成分-空間定位、定向，面容識別，對形狀和顏色的知覺，音樂、語調、創(chuàng)造性聯(lián)想 認知功能障礙的內容：一般包括注意力、記憶力、知覺、執(zhí)行能力的障礙,15,二、認知功能障礙篩查,（一）意識障礙評定 1意識狀態(tài)的初步判斷 ：臨床上意識障礙可分深昏迷、淺昏迷、昏睡、嗜睡。無論患者處于上述何種程度的意識障礙，均不適合做進一步的認知功能

7、評定。,16,意識障礙,深昏迷：自發(fā)活動和深淺反射均消失，生命體征改變 淺昏迷：強刺激可有痛苦表情及躲避反應，言語指令無應答，反射及生命體征存在 昏睡：較重的痛覺刺激或較響的語言刺激可喚醒，醒后可簡單、模糊做大，旋即入睡 嗜睡：輕度淺睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能簡單正確的交流并配合檢查,17,2Glasgow昏迷量表 此表對患者與意識狀態(tài)有關的主要表現(xiàn)分別給與評分，計算總分后作出腦損傷程度的判斷，一般只用于腦部損傷急性期，為判斷患者預后提供依據(jù)。總分15分，最低3分，8分以下為重度，預后差。1215分預后好。（見295頁） GCS 6(E3V1M2),18,19,（二） 簡明精神狀態(tài)檢查（MMS

8、E） 定向：時間定向、空間定向； 語言：復述、命名、理解指令及表達能力； 記憶：瞬時記憶及短時記憶； 心算能力 結構模仿能力 總分30分，標準文盲17分，小學20分，中學及以上24分。在標準分數(shù)以下者需做進一步檢查。（見296頁）,20,（三）認知功能篩查量表 檢查項目包括定向、注意、心算、瞬時記憶、短時記憶、結構模仿、語言（命名、理解、書寫）、類聚流暢性、概念判斷等9個因子，共30分，20分為異常。 （見297頁）,21,三、注意力障礙的評定,注意是一切意識活動的基礎，與皮質覺醒程度有關 覺醒狀態(tài)低下 注意范圍縮小 選擇 保持 轉移 分配,22,覺醒水平評定方法,（一）覺醒水平評定方法： 反

9、應時檢查 等速拍擊試驗 5min，1次/秒，10s一段 30個記錄量 平均敲擊數(shù)-反應傾向度 標準差-反應不穩(wěn)定程度,23,（二）容量性檢查評定方法（廣度、范圍） 數(shù)字復述 連減或連加的測驗 軌跡連線測驗（見299頁）,24,覺醒水平評定方法,數(shù)字復述實驗,又稱數(shù)字距檢查，是患者根據(jù)檢查者的要求正向或逆向復述逐漸延長的數(shù)字串的測試方法 能正確的復述出的數(shù)字串最高位數(shù)幾位該受檢者的復述數(shù)字距 正向復述數(shù)字距是7+-2 逆向復述數(shù)字距為6+-2 數(shù)字距減小常見于額葉損傷患者 注意：間隔1s、語調平淡,25,連減或連加實驗 100-7 軌跡連線測驗 以完成測驗的時間和操作的準確性為評定標準,26,（

10、三）注意的選擇功能,“A”無意義文字測驗 聽運動檢查法：類似音 劃消試驗（半側忽略） 刪字測驗,27,四、記憶障礙的評定,瞬時記憶-毫秒-感覺記憶 短時記憶-1min以內-工作記憶 長時記憶-1min以上 近期記憶-數(shù)小時、數(shù)日、數(shù)月 遠期記憶-數(shù)年,28,四、記憶障礙的評定,對言語及視覺信息的記憶分別與優(yōu)勢半球和非優(yōu)勢半球的功能有關 言語記憶評定 非言語記憶評定,29,（一）瞬時記憶的評定,1言語記憶 數(shù)字廣度測驗：同注意檢查的正向、逆向數(shù)字距 詞語復述測驗：4個不相關的詞 非言語記憶（視覺） 視覺圖形記憶-默圖,30,（二）短時記憶的評定,同瞬時記憶檢查停頓30s后回憶 言語記憶 數(shù)字廣度

11、測驗 詞語復述測驗：4個不相關的詞 非言語記憶（視覺） 視覺圖形記憶-默圖,31,（三）長時記憶的評定,1情節(jié)記憶：指與個人親身經歷有關的事件肌重大公眾事件的信息的記憶。 （1）順行性記憶 1）言語測驗：測試內容包括回憶復雜的言語信息、詞匯表學習 、詞匯再認 2）非言語測驗：測試內容包括視覺再現(xiàn) 、新面容再認 （2）逆行性記憶測驗 ：測試內容包括個人經歷記憶、社會事件記憶 、著名人物記憶。,32,（三）長時記憶的評定,2語義記憶：有關常識、概念及語言信息的記憶 常識測驗 詞匯測驗 分類測驗 物品命名 指物測驗 3程序性記憶內隱記憶 自動潛意識水平，完成自動、技巧性運動的能力,33,（四）標準化

12、的成套記憶測驗,1.韋氏記憶測驗 適用于7歲以上兒童及成年人 經歷 定向 數(shù)字序 再認 圖片回憶,視覺提取 聯(lián)想學習 觸覺記憶 邏輯記憶 背誦數(shù)目,34,2臨床記憶測驗：適用于2029歲的成年人，測試包括指向記憶、聯(lián)想學習、圖像自由回憶、無意義圖形再認和人像特點回憶5項內容，是檢查持續(xù)數(shù)分鐘的一次性記憶或學習能力。,35,3Rivermead行為記憶測驗法：量表中包括記姓名、記被藏物、記約定、圖片再認、路徑即時回憶、路徑延遲回憶、信封、定向、日期、照片再認、故事即時回憶、故事延遲回憶12個分項目。原始分須使用兌換表兌換成量表分，2224分為正常，1721分為輕度障礙，1016分為中度障礙，09

13、分為重度障礙。,36,五、知覺障礙評定,知覺是發(fā)現(xiàn)信息的能力，是認識過程的第一步 最常見 視覺空間認知障礙 空間定位障礙 半側忽略 失認癥 失用癥,37,（一）視覺空間認知障礙,1空間定位障礙：不能理解和判斷方位 繪圖 圖片檢查 實物定位檢查 鑒別診斷 感覺性失語 偏盲、半側空間失認 運動協(xié)調障礙,38,（一）視覺空間認知障礙,2半側空間失認：單側忽略，是腦卒中后最常見的行為認知障礙 Albert線段劃消測驗 Schenkenberg二等分線段測驗 高聲朗讀測驗 繪圖測驗 雙側同時刺激檢查 檢查過程中注意正確地放置紙張，對半側空間忽略（知覺障礙）患者應與偏盲（感覺障礙）做鑒別,39,（二）失認

14、癥,1視覺失認：不能識別視覺刺激的意義，借助視覺以外的感覺系統(tǒng)能夠理解其特征。 視覺對象失認（物體失認） 聯(lián)合性視覺失認 統(tǒng)覺性視覺失認有單一感覺，無整體知覺 相貌（面容）失認 色彩失認：可以區(qū)分不同顏色 同時失認,40,（1）聯(lián)合性視覺失認,A.臨床表現(xiàn)：對實際物品的認識好于照片；患者更易認識擺放在實際場所中的物品；命名障礙；對于物品的形狀、功能、使用方法等，不能用口頭、文字及手勢說明、有確認障礙；對物體的分類有障礙。 B.病灶：多在雙側枕葉、顳葉。 C.評定方法：配對測試；畫物品圖形；描述物品的性狀；借助視覺以外的感覺通路可以準確地認知和命名物體。,41,2）統(tǒng)覺性視覺失認,A.臨床表現(xiàn)：

15、不能畫出和描述所看到物品的形狀，但可能按照想象默畫出所提名的物品；不能識別物品的異同；不能命名物品或圖形，也不能把被指名的物品選出；常與純失讀、相貌失認、同時失認、Balint綜合征等合并出現(xiàn)，視野障礙很輕或幾乎沒有。 B.病灶：通常位于雙側枕葉，特別是劣勢半球的枕葉。 C.評定方法：圖形摹寫；圖形辨別；圖形分類；事物的命名及其使用說明。,42,（2）相貌（面容）失認,1）臨床表現(xiàn)：患者不能通過面貌認知自己熟悉的家屬、親戚、朋友及名人，而通過其說話聲音卻可以辨認出來。一般神經學檢查可見象限盲（視野缺損），多伴有皮層性視覺障礙 2）責任病灶：多在劣勢半球的枕葉內側梭回和舌回。 3）評定方法：面部

16、識別和命名；面部特征描述；面部匹配；其他特征識別。,43,（3）色彩失認,1）臨床表現(xiàn)：患者不能說出熟悉物品的顏色，不會給看到的顏色命名，也不會在聽到色名后指出相應色卡或該顏色的物品，但可以區(qū)分出兩種不同顏色。 2）評定方法：顏色辨別；顏色分類；顏色命名；顏色知識。,44,（4）同時失認,1）臨床表現(xiàn)：是一種對于復雜的情景畫面的各個部分能夠理解，但對整體意義是什么卻不能理解的一種癥狀。 2）評定方法：視野檢查；數(shù)點；描述或復制圖畫。,45,2聽覺失認,聽力保留，不理解 分類 語聾（感覺性失語） 環(huán)境音失認 責任病灶：聽覺聯(lián)合皮質。當言語音和非言語音的識別障礙同時存在時，多為雙側顳葉損傷。,46

17、,（3）評定方法： 聽覺檢查； 非言語聽覺認知；如在其后拍手，敲門等 言語聽覺試驗：檢查項目包括聽理解、閱讀理解、書寫、自發(fā)言語、復述、聽寫等。,2聽覺失認,47,（1）責任病灶：頂葉 （2）評定方法： 深、淺感覺及復合感覺檢查； 命名檢查：目的是除外命名性失語； 物品的觸覺性選擇； 物品的觸覺性命名； 幾何圖形的觸覺性選擇 以上觸摸檢查均須左右手分別測試，再同時用雙手觸摸。,3觸覺失認,48,（三）失用癥,定義：是指在執(zhí)行器官沒有異常的情況下，不能執(zhí)行有目的的動作行為。 失用癥的分類 （1）傳統(tǒng)失用癥：包括：意念運動性失用；意念性失用；肢體運動性失用。 （2）其他類型：包括：結構失用；穿衣失

18、用；口-顏面失用；步行失用；發(fā)音失用；失用性失寫。,49,（1）意念運動性失用,定義：指運動記憶的儲存受到破壞，導致運動記憶的計劃和編排障礙 患者不能執(zhí)行運動口令，不能按口令徒手表演使用某一工具的活動，但如果交給患者某一常用工具，則可自動做出使用該工具的動作。 責任病灶：優(yōu)勢半球頂下小葉、兩側半球前運動區(qū)、軀體運動中樞及胼胝體等神經加工傳導通路中任何部位的損傷均可引起意念運動性失用。 檢查方法：請患者將檢查者所說的內容用動作表示出來，只在提供實物的情況下才能正確完成者提示存在異常.,50,（2）意念性失用,指意念或概念形成障礙，是動作構思過程受到破壞而導致的復雜動作的概念性組織障礙?；颊邔τ谵k

19、一件事的目的和辦成一件事需要做什么、怎樣做和用什么做都缺乏正確地認識和理解。 責任病灶：左側額葉（前額葉皮質、運動前區(qū)）、頂葉或頂枕顳葉交界處損傷均可導致意念性失用 評定方法：備好信紙、信封、郵票、膠水等，請患者折疊信紙放入信封，貼好郵票寫上地址；備好蠟燭、火柴，請患者立起蠟燭，用火柴點燃，再吹滅火柴；備好牙刷、牙膏、牙杯，請患者從牙杯中取出牙刷，將牙膏涂在牙刷上。,51,意念性失用與意念運動性失用的鑒別,52,（3）肢體運動性失用,定義：指在排除麻痹、肌張力異常、共濟失調、不隨意運動、聽力障礙、理解障礙等情況下，出現(xiàn)的病灶對側肢體（特別是手部）的精細動作笨拙、緩慢等癥狀。以一側上肢多見。 責

20、任病灶：中央旁回的皮質和皮質下。 評定方法：主要檢查以下精細運動：手指（足尖）敲擊試驗；手指模仿試驗；手的輪替試驗；手指屈曲試驗；集團屈伸速度試驗,53,（4）結構失用,定義：指在與構圖、結構有關的活動中存在的障礙。 非優(yōu)勢半球的損傷所產生的構成障礙與視空間失認有關：失認失用癥或視覺結構障礙 優(yōu)勢半球引起的為單純結構障礙，不存在視空間認知障礙。,54,1）責任病灶：優(yōu)勢半球或非優(yōu)勢半球的頂葉，特別是頂葉下部。 2）評定方法： A.拼圖：WAIS動作性檢查；Kohs block design立方體圖形組合。 B.立體模型組合：用火柴棒組合圖形；模仿幾何圖形。 C.自發(fā)繪畫：如畫房子、人物、鐘表等

21、。 D.寫字：如自發(fā)寫物體名字、聽寫等。,（4）結構失用,55,（5）穿衣失用,定義：指穿衣的一系列動作行為的異常和障礙，如對服裝的上下表里左右等和自己身體的對應關系發(fā)生混亂，不能將衣服穿上，多認為是意念性失用和空間關系障礙的綜合體現(xiàn) 責任病灶：左右半球的頂葉。 評定方法：觀察患者的穿衣動作，也可以請患者為娃娃穿衣。,56,六、執(zhí)行功能障礙的評定,定義：是人類推理、解決和處理問題的能力，是認了的智力性功能的最高水平 是復雜的神經心理功能 以更基礎的過程如注意、言語、記憶的統(tǒng)合完成,57,六、執(zhí)行功能障礙的評定,（一）臨床表現(xiàn) （1）開始障礙：表現(xiàn)為不能在需要時開始動作，表現(xiàn)為行為被動，沒有興趣

22、和動力，冷淡、漠不關心等。 （2）終止障礙：表現(xiàn)為持續(xù)言語，反復做同一動作不易停止，強迫等。 （3）自動調節(jié)障礙：表現(xiàn)為以自我為中心，易沖動，無意義的閑談，失禮行為，不愛社交，沒有自知力和悔恨等。 （4）問題解決方面的功能障礙：表現(xiàn)為不能認識存在的問題，不能計劃和實施所選擇的解決方法，不能檢驗解決問題的辦法是否令人滿意。,58,（二）責任病灶：額葉，但局限的額、頂、顳、枕葉病變都有可能引起不同方面計算的執(zhí)行能力障礙。 （三）評定方法 1直接觀察（ADL檢查） 2簡單操作動作檢查 （1）做-不做測驗 （2）序列動作檢查：包括Luria三步連續(xù)動作、手的交替運動、交替變換測驗。,六、執(zhí)行功能障礙的

23、評定,59,（3）問題解決能力的檢查 1）情報的積累（判斷力測驗） 2）計算 包括心算、筆算檢查。 3）成語、諺語解釋 4）類比測驗:包括類似性測驗、差異性測驗。,六、執(zhí)行功能障礙的評定,60,5）推理測驗 A.言語推理 B.非言語推理 1）數(shù)字推理 2）字母推理 3）圖形推理 I.威斯康星卡片分類測驗 ：通過對卡片的分類刺激額葉功能，直接測試被試者的抽象思維能力。 II. 瑞文推理測驗：由無意義圖形組成，較少受文化及知識背景影響，可測驗知覺辨別能力，類同比較能力，比較推理能力，抽象推理能力及綜合運用能力。,六、執(zhí)行功能障礙的評定,61,3成套智力評定方法 （1）韋氏成人智力測驗：適用于16歲

24、以上成人，測試內容包括語言量表和操作量表兩部分，共11個分測驗。言語量表分與操作量表分相加為全（總）量表分。查相應年齡組的“總量表分得等值IQ”表可得到受試者的言語智商（VIQ）、操作智商（PIQ）及總智商（FIQ）。,六、執(zhí)行功能障礙的評定,62,（2）簡式韋氏智力量表：簡式韋氏智力量表言語測驗和操作測驗只各做兩項。 1）言語測驗：一般知識測驗；相似性測驗。 2）操作測驗：圖畫填充測驗；木塊圖案測驗。,63,第三節(jié) 情緒-情感障礙的評定,64,一、情緒-情感障礙的基本概念,（一）抑郁（Depression） 指顯著而持久的情緒低落。抑郁常見的癥狀有：情感低落，興趣索然；思維緩慢，缺少主動言語；有自責、自罪觀念；睡眠不好，擔心自己患有某種疾?。粐乐卣呖沙霈F(xiàn)自殺念頭和行為。,65,一、情緒-情感障礙的基本概念,（二）焦慮（Anxiety） 是對事件或內部想法與感受的一種不愉快的體驗，它涉及輕重不等但性質相近而相互過渡的一系列情緒。,66,二、抑郁量表,（一）漢密爾頓抑郁量表 1評定內容：反映抑郁軀體化、日夜變化、認知障礙、遲緩