1、支氣管鏡在機械通氣中的應用,2016.10.23 金玲玲,在機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查,適應癥及 有創(chuàng)機械通氣中應用 在氣道中的作用及呼吸功能影響 注意事項及監(jiān)護措施 支氣管鏡 指征及禁忌癥 無創(chuàng)機械通氣中應用 參數(shù)設置及不良反應 特殊患者通氣模式 ,支氣管鏡的發(fā)展歷史,在有創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查一、適應癥,1、肺內(nèi)不明原因的病變。 2、了解氣道狀態(tài)。 3、難以解釋的咳嗽、咯血、哮鳴、聲帶或膈肌麻痹、胸腔積液等的病因診斷。 4、收集下呼吸道分泌物或支氣管肺泡灌洗液進行病原學和其他檢查。 5、用于治療：解除肺不張、鉗取異物、注入藥物、導入支架等。,在有創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查二、

2、禁忌癥,1、肺功能嚴重損害。 2、心功能不全、嚴重高血壓或心律失常。 3、全身狀態(tài)或其他臟器極度衰竭者。 4、哮喘發(fā)作或大咯血，原則上屬禁忌癥，若作為搶救治療措施可慎重考慮。 5、主動脈瘤有破裂危險者。,在有創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查三、在氣道開放中的作用,1、氣管鏡引導下緊急插管 2、定位和調(diào)整喉罩 3、輔助困難插管 4、特殊插管：大咯血患者雙腔管插管等。,在有創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查四、在氣道維護中的作用,1、氣道分泌物及管內(nèi)痰痂的清除 2、插管位置（深度）的判斷及調(diào)整 3、插管的方位調(diào)整 4、更換氣管導管 5、協(xié)助拔出氣管導管 6、氣道探查：氣管插管長期放置會引起氣管黏膜水腫、

3、糜爛及氣管軟化等并發(fā)癥。,在有創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查五、對呼吸力學的影響,有氣管插管時，無論經(jīng)鼻、經(jīng)口插管或氣管切開，支氣管鏡在通過氣管插管時造成氣管內(nèi)壓波動劇烈。,Ph. Jollier and J.C. Chevrolet. Bronchoscopy in the intensive care unit. Intensive Care Med (1992) 18:160-169,在有創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查五、對呼吸力學的影響,未氣管插管時 支氣管鏡的橫截面積只占成人氣管橫截面積的10 插管后 一條直徑5.7mm的支氣管鏡的橫截面積就占直徑9mm氣管插管橫截面積的40，直徑8

4、mm氣管插管的51，直徑7mm氣管插管的66。 氣道壓力高低與氣管插管的內(nèi)徑和支氣管鏡外徑有關(guān)。支氣管鏡外徑必須小于氣管插管內(nèi)徑約1.0-1.5mm。,在有創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查五、對呼吸力學的影響,1.呼吸機的壓力指示顯示了很高的吸氣峰壓，最高達80cmH20，這種高吸氣峰壓是由于氣管插管內(nèi)有纖維支氣管鏡，它代表呼吸機的反向壓而不是真正的氣道內(nèi)壓。 2.通過纖維支氣管鏡吸引孔測得的真正氣道內(nèi)壓要低很多，但比自主呼吸時又要高得多，吸氣末的平均壓為34 cmH20。 3.氣道內(nèi)壓在呼氣末仍保持正壓，為10-15 cmH20，具有PEEP的作用。這是因為在呼氣相時肺內(nèi)氣體不能完全排空的緣故

5、，氣管插管內(nèi)支氣管鏡的存在增大了呼氣阻力。,在有創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查五、對呼吸力學的影響,對于直徑 8mm插管來說，氣流阻力在插入直徑5.7mm的支氣管鏡后增加了11倍。這將產(chǎn)生很高的氣道壓力和PEEP效應 對于直徑 7mm的氣管插管，插入直徑 5.7mm的支氣管鏡后可產(chǎn)生35cmH2O的PEEP。直徑8mm的氣管插管產(chǎn)生的PEEP小于20cmH2O 因此對于應用標準支氣管鏡(直徑5.7mm)檢查，氣管插管的直徑最小應為8mm才不致產(chǎn)生氣壓傷的危險 現(xiàn)在監(jiān)護病房一般選用外徑小于5mm的支氣管鏡,在有創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查五、對呼吸力學的影響,對肺功能的影響- 氣管插管的患者插

6、入纖維支氣管鏡，可使肺功能殘氣量（FRC）增加30%，第一秒用力呼氣量（FEV1）減少40%，撤除支氣管鏡后恢復基礎(chǔ)水平。,在有創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查六、對氣體交換/血流動力學影響,Ph. Jollier and J.C. Chevrolet. Bronchoscopy in the intensive care unit. Intensive Care Med (1992) 18:160-169,在有創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查六、對氣體交換/血流動力學影響,Lindholm報告：機械通氣患者在纖支鏡檢查時，心排出量可增加50%，在檢查結(jié)束后15分鐘恢復正常。 另一研究報告：107

7、例機械通氣患者行纖支鏡檢查時，嚴重心律失常發(fā)生率5%，低氧血癥（Fi020.8，Pa0260mmHg）的發(fā)生率為13%。多發(fā)生于ARDS或鎮(zhèn)靜劑不足患者。,在有創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查七、指導原則和監(jiān)護措施,在有創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查八、其他注意事項,鎮(zhèn)靜：可在術(shù)前緩慢靜脈注射咪達唑侖0.0050.1mg/kg或丙泊酚1.0-1.5mg/kg,復合芬太尼11.5ug或舒芬太尼0.10.2ug/kg。 操作時間：整個操作在510min內(nèi)完成,最多不超過15min 。 peep：監(jiān)測氣道內(nèi)吸氣峰值壓力使氣道壓力控制在40cmH20以內(nèi)。有人工氣道斷開機械通氣時：-10cmH2O 至+

8、9cmH2O。機械通氣時： 10 -15cmH2O至34cmH2O，均為氣管鏡遠端監(jiān)測的氣道壓。 吸引強度：避免持續(xù)負壓吸引或壓力過高。 通氣維護：三通通氣。,在有創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查九、終止指征,氧合下降（SpO2120次/min或增幅30%） 血壓升高（SBP180mmHg或增幅30%） 呼吸頻率增快（30次/min或增幅30%）,在有創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查十、有創(chuàng)通氣患者接受氣管鏡檢查的特點,已建立人工氣道，氣管鏡可直接進入下氣道 氣管鏡的進入人工氣道將增大氣道阻力，影響患者的通氣和氧合 患者病情往往較重，常合并存在低氧血癥、凝血功能異?；蛐穆墒С５?，進行氣管鏡檢查的風

9、險較高 電燒、活檢等操作風險性很高，應慎重,在有創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查十一、氣管鏡選擇,1、刷片、活檢、冷凍以及高頻電燒等：吸引通道外徑在2.6mm及以上的氣管鏡。 2、支氣管肺泡灌洗/吸痰：兒童氣管鏡或便攜式氣管鏡,在有創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查十二、術(shù)前準備,病人準備：心理準備、 體位、 在檢查前至少1小時停用鼻飼以免誤吸、維持氣囊壓力至少30cmH2O、減少導管的外露長度等。 醫(yī)護準備：PEEP調(diào)節(jié)、提高吸入氧濃度、更換模式、設置安全合理的報警限 其它準備：設備等。,在有創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查十三、優(yōu)勢,在有創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查十三、劣勢,在無創(chuàng)機械通氣患者

10、中輔助氣管鏡檢查,在無創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查一、無創(chuàng)機械通氣的優(yōu)點,（1）操作簡便, 避免氣管內(nèi)插管及其氣管切開操作。在用傳統(tǒng)呼吸機時，氣管內(nèi)插管及氣管切開不僅會給病人造成創(chuàng)傷, 而且操作不當會帶來危險。一部分病危病人病情不穩(wěn)定，可以先進行無創(chuàng)通氣。由于氣管內(nèi)插管和氣管切開操作復雜, 需要特殊人員完成, 在準備過程中如果情況緊急也可先行無創(chuàng)通氣。 （2）保護氣道防御功能 降低呼吸機相關(guān)性肺部感染發(fā)生率。調(diào)查顯示,氣管內(nèi)插管超過3天肺部感染的發(fā)生率可高達20% 以上。 （3）防止長時間呼吸機支持引起的脫機困難, 減少病人的住院時間,降低醫(yī)療費用。,在無創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查二、無

11、創(chuàng)機械通氣的不良反應,1) 嚴重胃腸脹氣：主要是因為氣道壓力高(25cmH2O時有可能超過食道賁門的壓力)或張口呼吸、反復咽氣引起。有明顯胃腸脹氣者，可考慮采取以下措施：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣正壓(IPAP) 25cmH2O，放置胃管持續(xù)引流，間斷應用NPPV。 2) 誤吸：誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴重的后果。應注意患者體位、防治胃腸脹氣等。 3) 口鼻咽干燥：多見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時,寒冷季節(jié)尤為明顯。 4) 面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷。 5) 排痰障礙：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困難，往往與患者通氣需求較大有關(guān)。 6) 恐懼(幽閉癥):合適的教育和解釋通常能減輕或消除

12、恐懼。 7) 氣壓傷：對于合并肺大皰患者應警惕。以維持基本通氣為目標，不應過分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力。,在無創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查三、無創(chuàng)機械中氣管鏡檢查指征1,嚴重頑固性低氧血癥 阻塞性睡眠呼吸暫停和肥胖 兒童病人、術(shù)后呼吸衰竭 嚴重COPD 呼氣時中央氣道塌陷 1. Septimiu D Murgu MD, Jocelyn Pecson RN RRT, Bronchoscopy During Noninvasive Ventilation: Indications and Technique. RESPIRATORY CARE MAY 2010 VOL 55 NO 5,在

13、無創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查三、無創(chuàng)機械中氣管鏡檢查指征1,急性呼吸衰竭患者氣道內(nèi)有大量分泌物 肺囊性纖維化患者氣道內(nèi)有大量分泌物 下呼吸道取樣（彌漫性肺泡出現(xiàn)或肌化性肺炎） 其他：肺不張,咳血,進行性免疫性肺炎, 肺部腫瘤,支氣管胸膜瘺管或氣管食道瘺。 1.Antonio Esquinasa.Bronchoscopy During Non-Invasive Mechanical Ventilation: A Review of Techniques and Procedures .Arch Bronconeumol 2013;49:105-12,在無創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查四、無創(chuàng)

14、機械中氣管鏡檢查禁忌癥,禁忌癥同NIMV本身,如心臟驟停,嚴重的腦病,嚴重的消化道出血,嚴重的血流動力學不穩(wěn)定,面部手術(shù)史或外傷 。相對禁忌癥如神經(jīng)功能引起呼吸衰竭或哮喘狀態(tài)。還有氣管鏡本身禁忌癥，如不穩(wěn)定心絞痛,近期急性心肌梗塞(前20天內(nèi)),嚴重的心律失常,血小板減少癥或凝血酶原活性低于60%。支氣管哮喘與FEV1不到60%是相對禁忌。,在無創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查五、無創(chuàng)機械中氣管鏡檢查注意事項,1、面罩選擇：使用帶側(cè)孔的口鼻面罩。 2、氣管鏡檢查至少應在無創(chuàng)呼吸機治療后15-20分鐘后進行。 3、無創(chuàng)通氣行氣管鏡檢查時的嚴重低氧血癥定義為：PaO2/FIO2 92% 而不是 FI

15、O2 1.0。,在無創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查六、參數(shù)設置,1.Antonio Esquinasa.Bronchoscopy During Non-Invasive Mechanical Ventilation: A Review of Techniques and Procedures .Arch Bronconeumol 2013;49:105-12,在無創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查六、參數(shù)設置,1.Antonio Esquinasa.Bronchoscopy During Non-Invasive Mechanical Ventilation: A Review of Techni

16、ques and Procedures .Arch Bronconeumol 2013;49:105-12,在無創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查七、無創(chuàng)機械中氣管鏡檢查不良反應,1.Antonio Esquinasa.Bronchoscopy During Non-Invasive Mechanical Ventilation: A Review of Techniques and Procedures .Arch Bronconeumol 2013;49:105-12,在無創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查七、無創(chuàng)機械中氣管鏡檢查不良反應,1.Antonio Esquinasa.Bronchosc

17、opy During Non-Invasive Mechanical Ventilation: A Review of Techniques and Procedures .Arch Bronconeumol 2013;49:105-12,在無創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查八、操作時間,R. Scala,M. Naldi,U. Maccari.Crit Care, 14 (2010), pp. R80,在無創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查九、COPD患者,COPD患者伴嚴重低氧血癥或高碳酸血癥： 使殘氣量增加17%，產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP 嚴重影響高碳酸血癥及呼吸困難患者癥狀。 CPAP is se

18、t at 5 cm H2O and pressure-support ventilation is set at 1517 cm H2O 在能保證SpO2 92%的情況下，操作過程中FIO2 保持在1.0以上,操作結(jié)束后FIO2調(diào)整到操作前水平。 嚴重低氧血癥患者，壓力支持通氣需維持致操作結(jié)束后30min。然后可以進行間歇通氣，但必須始終保持SpO2 92%。,在無創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查十、氣管軟化患者,體位：操作時采用站立位或仰臥位。 參數(shù)設置：CPAP 設置在 710 cm H2O，壓力可以逐漸遞加3 cm H2O左右，直到呼氣的氣道口徑達到吸氣的氣道口徑的50%以上。 精確的CP

19、AP設置還未有報道。,在無創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查十一、兒童患者,Antonio Esquinas.Bronchoscopy During Non-Invasive Mechanical Ventilation: A Review of Techniques and Procedures. Arch Bronconeumol 2013;49:105-12,在無創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查十二、睡眠呼吸暫停綜合征/肥胖低通氣綜合征,在無創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查十三、其他研究報道,Antonelli et al 1 頭盔面罩with 1020 cm H2O CPAP, 815 cm

20、H20 positive end-expiratory pressure,可以維持SpO2 92及FIO2 1.0 Heunks et al 2 對頭罩進行了改良，可使氣管鏡經(jīng)口進入而不影響機械通氣管路。 1. Antonelli M, Pennisi M, Conti G,. Intensive Care Med 2003;29(1):126-129. 2. Heunks LM, de Bruin CJ, van der Hoeven JG, Intensive Care Med 2010;36(1):143-147.,在無創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查十四、改良頭罩,在無創(chuàng)機械通氣患者中輔助氣管鏡檢查十五、患者不耐受的呼吸機的調(diào)節(jié),在無