1、膿 胸,Thoracic Empyema,一、 概念 Conception：,病菌侵入胸膜腔，產(chǎn)生膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)稱為膿胸.,二、病因 Etiology:,金黃色葡萄球菌,小兒90% 。 肺炎雙球菌、鏈球菌，過去多見。 大腸桿菌,變形桿菌。 結(jié)核桿菌,少見。 放線菌,阿米巴原蟲感染少見。,三、感染途徑 Infective Pathway,（1）直接擴散：肺膿腫破入胸腔、外傷、 手術(shù)污染胸膜腔。 （2）淋巴途徑：膈下膿腫、肝膿腫、縱隔膿腫 等，通過淋巴管侵犯胸膜腔。 （3）血源播散：敗血癥或膿毒血癥，病菌經(jīng)血 液循環(huán)進入胸膜腔。,四、膿胸病理過程,1. 滲出期（急性期）：細菌侵入后，胸膜

2、充血，滲出，此后白細胞及纖維素增多，成為膿液。膿液迅速增多，使肺受壓，縱隔推向健側(cè)，引起呼吸、循環(huán)紊亂。 2. 纖維素期（過度期）：膿液含有大量纖維蛋白，沉積于臟、壁層胸膜，使肺、橫膈、胸廓呼吸活動受到限制。 3. 機化期（慢性期）：纖維素機化形成纖維板，甚至鈣化，使呼吸功能障礙更加嚴重。,五、分類-1：,1.根據(jù)病程、病理可分為： 急性膿胸（6周以內(nèi)） 慢性膿胸（6周以上）,五、分類-2：,2.根據(jù)部位及量分類： 全膿胸：膿液布滿整個胸膜腔 局限性或包裹性膿胸: 1). 葉間膿胸; 2). 膈上膿胸; 3). 縱隔膿胸；4). 包裹性膿胸,全膿胸,右側(cè)胸腔 大量積膿,少量膿胸,中量膿胸,病因

3、1.肺膿腫空洞破裂2.支氣管胸膜瘺3.食管胸膜瘺,膿氣胸,五、分類-3：,按病原菌分類： （1）化膿性膿胸 （2）結(jié)核性膿胸 （3）阿米巴膿胸,第二節(jié),急性膿胸 Acute Thoracic Empyema,一臨床表現(xiàn) Clinical Feature,1. 癥狀 (symptom)： 1). 急性化膿性炎癥反應: 高熱（40oC）、寒戰(zhàn)、胸痛、心悸、 全身乏力。 2). 呼吸功能障礙: 膿液壓迫肺臟所致，胸悶、呼吸急 促、咳嗽、膿痰。 伴有支氣管胸膜瘺者：咳大量膿痰。,臨床表現(xiàn) Clinical Feature,2. 體征 (signs)： 1）脈快、患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬叩 濁、呼吸音減

4、弱或消失、縱隔向健側(cè)移。 2）血常規(guī)：WBC上升、中性粒細胞升高。,二診 斷 Diagnosis,1. 病史：肺炎高熱,經(jīng)治療1-2周，炎癥 不 退，甚至加重。 2. 體格檢查: 患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬 叩 濁、 呼吸音減弱或消失、縱隔向健側(cè)移.,二診 斷 Diagnosis,3. X線: a. 全膿胸：大片致密陰影，縱隔健移。 B. 包裹性膿胸 c. 膿氣胸：可見液平面。 4. 超聲波： 液性平段，可定量和部位,距體表距離. 5. 穿刺： a. 抽出膿液即可確診。 b. 膿液送檢：常規(guī)，培養(yǎng)，藥敏實驗。,三治療 Treatment：,治療原則 Therapeutic principal：

5、具體治療 Specific therapy,治療原則Therapeutic Principal,1). 根據(jù)藥敏選用有效抗菌素抗感染 2). 排凈膿液促使肺早日擴張。 3). 控制原發(fā)感染,具體治療Specific Therapy,1). 抗 菌 素：聯(lián)合大劑量敏感抗菌素。 2). 支持療法：補充營養(yǎng)和維生素；注意水 電平 衡；糾正貧血。 3). 胸 穿：反復多次，抽完后胸內(nèi)注入 抗菌素。 4). 閉式引流：低位引流，管徑粗大。,胸腔閉式引流Closed Drainage：,指征: a. 癥狀無改善，感染無控制. b. 大量積膿抽后有增。 c.膿液稠厚不易抽出。 d.大量氣體，懷疑伴有氣管或食

6、管瘺。 e. 膿液惡臭，即腐敗性膿胸。,第三節(jié),慢性膿胸 Chronic Thoracic Empyema,一、病因 Etiology,1. 急性膿胸就診過遲或未及時治療。 2. 急性膿胸處理不當：引流太遲， 拔管過早，引 流位置不當， 排膿不暢等。 3.膿腔內(nèi)有異物存留：彈片、死骨、棉球等。 4.原發(fā)病變未控制：支氣管或食管瘺，膈下膿 腫，肝膿腫，肋骨骨髓炎等反復傳入感染。 5. 特異性感染：結(jié)核性，放線菌性感染，無明顯 急性期。,二臨床表現(xiàn) Clinical Feature ：,a. 癥狀：長期感染、消耗：低熱、納差、貧 血、消瘦、胸悶、胸痛、咳嗽、膿痰。 b. 體征：胸廓塌陷，肋間隙變窄

7、，叩實， 縱隔氣管患移，脊柱側(cè)彎，呼吸音 消失，杵狀指。,三診斷 Diagnosis,1. 病 史： 80%急性轉(zhuǎn) 2. 體格檢查： 患側(cè)：胸廓塌陷，肋間隙變窄，叩實， 縱隔氣管患移，脊柱側(cè)彎，呼吸音 消失，杵狀指。,診斷 Diagnosis,3. X線： 胸廓塌陷、胸膜明顯增厚，肋 間變窄，縱隔患移，膈肌抬高。 4. 穿刺：抽出膿液即可確診。 膿液送檢：常規(guī)培養(yǎng)，藥敏實驗。,診斷 Diagnosis,支氣管胸膜瘺： 1.胸內(nèi)注入少量美藍：咳出藍色痰液。 2.患側(cè)上臥：嗆咳、并咳出胸腔內(nèi)膿 液即可確診。 3.胸腔閉式引流：屏氣后持續(xù)漏氣。,三治療 Treatment：,1. 治療原則： 2. 具體治療:,治療原則Therapeutic Principle,1). 改善全身情況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不 良。 2). 消除致病原因和膿腔。 3). 盡力使受壓的肺復張，恢復肺功能,2. 具體治療Specific Therapy,1). 支持療法： 補充營養(yǎng)和維生素；注意 水電平衡；糾正貧血。 2). 胸腔引流： a. 閉式引流； b. 開放引流。 3). 纖維板剝脫術(shù): 剝出增厚纖維板，消滅膿 腔、改善肺功能和胸廓