1、ARDS機(jī)械通氣治療,ICU 陳香香 2017.11.28,崇德 精醫(yī) 博愛 奉獻(xiàn),定義,急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是指心源性以外 的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種急性、彌漫性的炎癥性肺損傷，為常見的危及人類健康的呼吸危重癥之一，重癥ARDS患者的重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）病死率在40%50%。 機(jī)械通氣是救治ARDS患者的關(guān)鍵醫(yī)療措施，合理的機(jī)械通氣治療策略可以顯著降低病死率，反之則會進(jìn)一步加劇病情的惡化。,崇德 精醫(yī) 博愛 奉獻(xiàn),嚴(yán)重?zé)齻?非心源性休克 藥物過量 大量輸液或輸液相關(guān)的急性肺損傷 肺血管炎 溺水,崇德 精醫(yī) 博愛 奉

2、獻(xiàn),機(jī)械通氣的應(yīng)用指征,FiO250%，PaO260mmHg; 雖然PaO260mmHg，但PaCO245mmHg或pH7.3; 雖然PaO260mmHg，但在氧療過程中PaO2急劇下降，對增加FiO2反應(yīng)不佳者,崇德 精醫(yī) 博愛 奉獻(xiàn),通氣模式的選擇,完全支持通氣模式:CMV 部分支持通氣模式：如SIMV、PSV、CPAP 部分支持通氣的優(yōu)越性： 防止呼吸肌萎縮 呼吸機(jī)易于和自主呼吸協(xié)調(diào) 對血流動力學(xué)的影響較小 氣壓傷發(fā)生率低 通氣不足或過度的發(fā)生機(jī)會和程度較少 易于逐漸過渡到撤機(jī),崇德 精醫(yī) 博愛 奉獻(xiàn),通氣模式的選擇,壓力目標(biāo)通氣模式:如PCV、PSV等 容積目標(biāo)通氣模式:如VCV、IM

3、V等 壓力目標(biāo)通氣的優(yōu)越性： 改善氣體分布和V/Q比值 增加人機(jī)協(xié)調(diào) 降低氣道峰壓,崇德 精醫(yī) 博愛 奉獻(xiàn),通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)（一）,吸氧濃度(FiO2） 目標(biāo)SaO2:90%以上 FiO2:60%以下 目標(biāo)不達(dá)標(biāo)，首先考慮PEEP是否最佳，不要盲目調(diào)整吸氧濃度 PEEP的生理意義 使萎陷的肺泡復(fù)張 使肺泡內(nèi)壓增加 促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)生成 減少肺損傷 肺泡過度擴(kuò)張致VILI的發(fā)生 過高PEEP可能使心輸出量下降,崇德 精醫(yī) 博愛 奉獻(xiàn),通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)（二）,潮氣量 PEEP和潮氣量的調(diào)節(jié)在ARDS的機(jī)械通氣中占有最為重要的地位，與氧合和通氣效果具有直接的關(guān)系，兩者的調(diào)節(jié)應(yīng)相互兼顧。 目前推薦以呼

4、吸靜態(tài)壓力容積曲線（PV曲線）指導(dǎo)兩者的調(diào)節(jié)。,PV曲線,FRC,COPD,Asthma,N,ALI/ARDS,UIP,LIP,PEEPi,P,V,PEEP的選擇,等于或稍高于LIP(+23cmH2O) 812cmH2O(或1015cmH2O),PEEP的選擇,肺復(fù)張之后最初將PEEP設(shè)置為10 cmH2O 然后將FiO2減小到最低水平，維持SpO2 90 95% 每2030分鐘降低PEEP 2 cmH2O，直至患者SpO2下降 氧合下降前的PEEP水平 防止大部分肺泡塌陷的PEEP 一旦確認(rèn), 則需重復(fù)肺復(fù)張操作, 然后把PEEP和FiO2重新設(shè)置在上述水平 對于多數(shù)ARDS患者, PEEP

5、介于8 15 cmH2O之間,11,PEEP的選擇,FiO2,PEEP,根據(jù)氧濃度（FiO2)選擇PEEP的方法,PEEP的選擇,13,符合ARDS標(biāo)準(zhǔn)的患者，較高水平的PEEP可以降低死亡率。,對于肺損傷較輕的患者，高水平的PEEP有害。,JAMA, March 3, 2010Vol 303, No. 9 865,ARDS呼吸生理學(xué)特點,呼吸中樞興奮性改變 表現(xiàn)為：呼吸增強、增快，RR顯著增快，呼吸 性堿中毒 氧耗-氧供病理性依賴 局部代償機(jī)制耗竭,ARDS的呼吸支持治療,15,無創(chuàng) 機(jī)械通氣,常規(guī)氧療,CRRT ECMO,有創(chuàng) 機(jī)械通氣,氧療的方式,16,鼻導(dǎo)管,文丘里面罩,簡單面罩,非重

6、吸式面罩,氧 療,氧療是糾正ARDS患者低氧血癥的基本手段； 氧療的目的是糾正低氧血癥，使動脈氧分壓（PaO2）達(dá)到60-80mmHg； ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，大多數(shù)患者一旦診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機(jī)械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。,17,無創(chuàng)機(jī)械通氣(NIV),18,非機(jī)械 通氣,無創(chuàng) 機(jī)械通氣,有創(chuàng) 機(jī)械通氣,無創(chuàng)機(jī)械通氣在不同疾病中的推薦級別,19,無創(chuàng)機(jī)械通氣的使用流程,1.開始用低的壓力，吸氣壓6-10cmH2O，呼氣壓3-5 cmH2O； 2.根據(jù)患者的耐受性逐漸增加吸氣壓至10-20 cmH2O，呼氣壓8-15cmH2O，以達(dá)到緩解氣促，減慢呼吸頻率，理想的人

7、機(jī)同步性為目標(biāo)。 3.注意監(jiān)測血氧飽和度 4.檢查漏氣，必要時調(diào)整固定帶的張力。 5.對躁動的病人考慮使用淺鎮(zhèn)靜劑 6.監(jiān)測血氣（開始1-2小時后，以后按需而定）,無創(chuàng)機(jī)械通氣的常見問題,患者不耐受 連接方法不當(dāng) 缺乏正確的操作次序和逐漸適應(yīng)過程 人-機(jī)的同步性差 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)不夠 PaO2持續(xù)不升 面罩或管路存在嚴(yán)重漏氣 給氧方法不當(dāng) 適應(yīng)癥選擇不當(dāng) 經(jīng)鼻/面罩通氣時的體位問題 病人的進(jìn)食、咳痰問題 耳及鼻副竇氣壓傷、胃腸脹氣問題 面部皮膚壓傷問題 鼻胃管的管理,21,ARDS無創(chuàng)機(jī)械通氣禁忌癥, 神志不清； 血流動力學(xué)不穩(wěn)定；氣道分泌物明顯而且氣道自潔能力不足;因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴

8、鼻面罩；上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術(shù)；危及生命的低氧血癥 如NIV治療12h后，低氧血癥和全身情況得到改善，可繼續(xù)應(yīng)用NIV。若低氧血癥不能改善或全身情況惡化，提示NIV治療失敗，應(yīng)及時改為有創(chuàng)通氣,22,有創(chuàng)機(jī)械通氣,時機(jī)選擇 肺保護(hù)性通氣策略 肺復(fù)張 PEEP的選擇 氣道壓力釋放通氣 自主通氣 俯臥位通氣 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,23,有創(chuàng)機(jī)械通氣的時機(jī)選擇,ARDS患者經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥時； ARDS患者呼吸作功明顯增加,表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難時； ARDS患者應(yīng)積極進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療,24,急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006).中國危重病急救醫(yī)

9、學(xué)2006 年12 月第18 卷第12 期,呼吸力學(xué)指導(dǎo)下的個體化肺保護(hù)通氣策略,常規(guī)肺保護(hù)通氣策略,ECMO,一氧化氮吸入高頻振蕩通氣,壓力控制反比通氣或壓力釋放通氣,肺復(fù)張手法和俯臥位通氣,無效,試用,無反應(yīng),試用,25,俯臥位通氣（Prone）,降低胸內(nèi)壓力梯度、促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)肺內(nèi)液體流動，明顯改善氧合。 對氧合指數(shù)低于88、SAPS49分的患者可降低病死率。 推薦意見：常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS患者， 若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣。,26,俯臥位通氣,改善胸膜腔壓力梯度 改善順應(yīng)性胸壁 促進(jìn)分泌物的清除,27,Closing pressure,Closing pressure,俯臥位通氣,實施困難,28,總結(jié)ARDS的治療流程,29,29,300 250 200 150 100 50,重度 ARDS,中度 ARDS,輕度 ARDS,低潮氣量通氣,無創(chuàng)通氣,低-中水平 PEEP,損傷程度,高水平 PEEP,神經(jīng)肌肉阻滯劑,高頻通氣,俯臥位通氣,體外清