1、神經系統(tǒng)檢查 與 定位診斷,【一般檢查】 1、意識（Consciousness）：意識是較高的大腦功能, 表現(xiàn)在思維活動，隨意運動，意志行為。清醒時 意識存在，昏迷時意識消失。 (1)意識解剖 調節(jié) 調節(jié) 大腦皮層 丘腦非特異性核團 腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng) 增加興奮性 激活 不同疾病影響了腦干網(wǎng)狀結構，阻斷了它的投射功能，不能 維持大腦皮層的興奮性，或大腦皮層廣泛損害，或二者損害，可 造成意識障礙。,(2) 意識檢查方法 ： 呼喚 壓眶 痛刺激 (3)意識障礙（disorders of consciousnesss）類型 A 意識模糊(confusion)： 反應遲鈍，注意力、理解力差，各種定向

2、力差。 (desorientation) B 嗜睡(somnolent)： 意識障礙的早期表現(xiàn)，持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，輕刺激可喚醒， 后又入睡。 C 深嗜睡(deep somnolent) 比嗜睡重，比昏迷淺的意識障礙。強刺激方可喚醒，醒后 意識也模糊，反應遲鈍，很快又進入昏睡狀態(tài)。 D 譫妄狀態(tài)(delirium)： 在意識障礙基礎上伴認知障礙。出現(xiàn)錯覺、幻覺(hyllucination)、不協(xié)調的精神運動興奮、躁動不安、活動 增多。,E 淺昏迷(light coma)： 意識喪失，喚不醒，強痛刺激有反應，生理反射存在生命體征無明顯變化。 F 中度昏迷： 對痛刺激反應消失，四肢癱瘓，病理征陽性，

3、生理反射減 弱，呼吸循環(huán)功能尚穩(wěn)定。 G 深度昏迷(deep coma)： 眼球固定，瞳孔擴大，各種生理病理反射消失，呼吸循環(huán)功 能減弱。,H 去大腦皮層狀態(tài)(睜眼昏迷，coma vigil)： 皮層廣泛病變引起皮層功能障礙，皮層下功能尚存，表現(xiàn) 睜眼無意識，無反應，有腦干反射如：轉目，吞咽動作， 對光的反應，正常的睡眠周期，雙上肢屈曲，雙下肢伸直 ，病理癥陽性。 I 慢性植物狀態(tài) (chronic vegetable status)： 大腦皮層、皮層下結構、腦干全部或部分受損，表現(xiàn)同 睜眼昏迷，但更重，腦干反射差。,2、腦膜刺激癥：見于顱內炎癥、出血等 (1)屈頸試驗：被動屈頸受限； (2)

4、 克匿格(Kernig)癥：小腿夾角1350為 正常； (3)布魯津斯基(Brudzinski)試驗：屈頸時出現(xiàn) 雙側髖、膝部屈曲。,【腦神經檢查與定位診斷(etiologic diagnosis)】 1、嗅神經(olfactory nerve)：主嗅覺 (1)解剖及生理(圖1)： 嗅絲 嗅球 嗅神經 雙側嗅皮層 (2)檢查： 揮發(fā)物質 不可用刺激三叉神經的如：酒精、酸 (3)定位診斷： 雙側嗅覺喪失多為鼻部病變、外傷； 單側嗅覺喪失要考慮嗅溝病變如嗅溝腦膜瘤。,2、視神經(optic nerve)：主視覺 (1)解剖及生理(圖2)： 視網(wǎng)膜 視神經 視交叉 外側膝狀體 視束 內囊后肢 視放線

5、(枕葉、顳葉深部) 枕葉皮層 (2)檢查 ： 視力、視野、眼底 a 視力 ： 視力表，粗試：數(shù)指、手動、光感、失明,b 視野:眼球保持固定位置所看到的空間范圍 對向法 0.5m距離 600 鼻側 60 0 90 0 顳側 視野計 700 c 眼底：暗光下看視乳頭、視網(wǎng)膜、血管 視乳頭：卵園形，色淡紅，中心凹，邊界清 視網(wǎng)膜：有無出血、滲出 血管：A：V=2：3 動脈硬化時A細，反光強 1：3 顱壓高時 V粗 1：3,（3）定位診斷(etiologic diagnosis) a 視野缺損(visular field defects) 圖2： 單眼盲 同側視神經病變，如：視神經外傷、視神經腫瘤等；

6、 雙顳側偏盲 視交叉中部病變，如：垂體瘤、顱咽管瘤； 鼻側偏盲 視交叉外側病變，如：頸動脈硬化； 同側偏盲(homonymous hemianopia)：對側視束病變，如：腫瘤 上象限偏盲 對側視放線下部病變（顳葉深部）如：，腫瘤、血管??； 下象限偏盲 對側視放線上部病變（頂葉深部），如：腫瘤、血管??； 同側偏盲(黃斑回避現(xiàn)象，macular sparing) 對側枕葉病變，如：血管??；,b 眼底 視乳頭水腫： 乳頭邊界不清，中心凹消失，見于顱壓高、視乳頭炎 視神經萎縮： 乳頭蒼白，邊界清為原發(fā)性萎縮，見于視神經炎后， 邊界不清為繼發(fā)性萎縮，見于顱壓高視神 經水腫后 視網(wǎng)膜滲出、出血：見于顱壓

7、高、糖尿病眼底,3、動眼神經 (oculomotor nerve)： 混合神經 (1)解剖與生理 (圖3 、4、) 起自中腦上丘水平 腳間窩穿出 進入海綿竇 經眶上裂入眼眶內 中止于眼外肌、瞳孔括約肌 運動核：(圖3、4) 由5個小核組成的核團，受雙側皮質延髓束支配，支配提上瞼肌、上直肌、內直肌、下斜肌、下直肌， 司眼球上視、下視、內收、上旋、提瞼,E-W核：(圖3、5) 一神經核組，接受來自雙側中腦頂蓋前區(qū)的光反射通路 隨動眼神穿出中腦 睫狀神經節(jié)換元(ciliary ganglia) 瞳孔括約肌 司縮瞳 正中核：(圖3) 調節(jié)輻輳反射，眼內聚,(2) 檢查 a 瞳孔(pupil) ： 大小

8、 自然光下34mm，手電光下23mm 形狀 圓 光反應 直接、間接 均陽性 調節(jié)輻輳 眼球內聚、瞳孔縮小 b 眼球運動：有無眼瞼下垂，眼球上、下、內收運動 (3)定位診斷： 動眼神經麻痹時眼瞼下垂(ptosis)、眼球上下內運動不 能，瞳孔擴大； Argyll-Robertson s pupil：瞳孔小、光反應(-)，見于中 腦頂蓋病變如梅毒； Adie s pupil：單側瞳孔大，見于植物神經紊亂 。,4 、滑車神經(trochlear nerve) (1)解剖生理(圖4)：受雙側皮質延髓束支配 起自中腦被蓋下丘水平 向后穿出中腦 交叉繞經 對側中腦 海綿竇 眶上裂入眶 上斜肌，司眼 球內下

9、旋運動 (2)檢查 ：手試不易測出，蠟燭光 (3)定位診斷：復視(diplopia)，單獨損害少。,6、外展神經(abducens nerve) (1) 解剖及生理 (圖4)：受雙側皮質延髓束支配 起自橋腦被蓋 橋延溝穿出 經過斜坡 海綿竇 眶上裂入眼眶 外直肌，司眼球外展 (2) 檢查： 角膜外緣達外呲部位 (3)定位診斷：復視，外展不能，見于腦干病變，海綿竇 病變，顱底病變，顱壓高 側凝視(gaze)圖6 額中回后部皮質側凝視中樞 對側橋側凝視中樞 對側外展神經核和經內側縱束到同側動眼神經內直肌核 眼球側凝視到對側 皮質凝視中樞刺激性病變：兩眼逆向視病灶如：癲癇； 破壞性病變：兩眼注視病灶

10、如：腦血管?。?橋腦凝視中樞病變：兩眼逆向視病灶 。,5 、三叉神經(trigeminus nerve)： 混合神經(圖8) (1) 解剖與生理： 三叉神經中腦核：位于中腦，接受來自面部深感覺的第二級神 經元； 三叉神經主核：位于橋腦，接受來自面部觸覺的第二級神經元； 三叉神經脊束核：位于延髓，接受來自面部溫痛覺的第二級神 經元； 半月神經節(jié)(三叉神經第一級神經元)：周圍支分為三支， 第一支進入海綿竇，分部于眼裂以上的皮膚及眼結膜。 第二支經圓孔穿出顱，分布于眼裂與口裂之間的皮膚、上齒槽； 第三支經卵圓孔穿出顱，分布于下頜皮膚、下齒槽； 三叉神經運動核：位于橋腦，雙側皮質延髓束支配，隨第三支走

11、行，分布于翼內、翼外肌，司張口，顳肌、咀嚼肌，司咬頜。,(2) 檢查 ： 感覺 ： 三支分別測，角膜反射(corneal reflex) 運動 ：有無肌萎縮，咬頜，張口程度(3指)，下頜 有無偏斜 (3)定位診斷： 三叉神經病變出現(xiàn)面部痛覺減退，角膜反射遲鈍， 張口小，下頜偏向患側，咀嚼肌萎縮； 多見于三叉神經半月節(jié)腫瘤、腦干腫瘤、腦干血管病。,7 、面神經(facial nerve) 混合神經 (1) 解剖與生理： (圖9、10) a 運動核： 位于橋腦 經橋腦小腦角 內聽道 面神經管 面部表情肌、眼輪匝肌、口輪匝肌，司面部表情、閉目、閉口。 核上部(支配眼輪匝肌以上肌肉)受雙側皮質延髓束支

12、配 核下部(支配眼輪匝肌以上肌肉)受對側皮質延髓束支配 b 感覺神經核： 位于延髓孤束核 分布舌前2/3味蕾，司味覺； c 副交感神經核： 位于延髓上涎核 分部于淚腺、舌下腺 。,(2)檢查： 味覺：酸、甜、苦 、咸 分測； 運動：看額紋、鼻唇溝是否對稱，皺眉，閉目， 示齒、鼓腮、吹哨； (3) 定位診斷： 周圍性面癱：整個半側面癱，見于面神經炎、小腦 橋腦角腫瘤、吉蘭巴雷綜合征； 中樞性面癱：僅眼輪匝肌以下面癱，見于半球病變 。,8、位聽神經(autitory nerve) 混合神經 (1)解剖及生理 (圖11、12)： a 耳蝸神經(cochlear nerve)： 內耳蝸神經 內聽道 橋

13、腦小腦角 橋腦耳 蝸神經前、后核換元 同側對側外側丘系 內側膝狀體換元 同側顳橫回 傳導聽力 下丘，司聽反射 b 前庭神經(vestibular nerve)： 內耳前庭神經 內聽道 橋腦小腦角 橋腦、延髓部位四個前庭神經核換元 大腦、小腦、腦干、脊髓。司平衡,(2) 檢查： 聽力：音叉 128HZ，電測聽 音叉試驗：Rinne、Weber試驗， 眼球震顫 (3)定位診斷： 正常：氣導骨導，Weber居中 傳導性耳聾：氣導骨導，Weber偏鍵側，見于突發(fā)聾、 聽神經瘤 前庭神經損傷：平衡障礙、眩暈、眼球震顫(水平、 垂直、旋轉)，見于美尼爾氏病、腦干缺血,9 、舌咽神經(glossophary

14、ngeal) 混合神經 (1)解剖及生理(圖13)： 起自延髓 頸靜脈孔(jugular foramen)穿出顱 副交感神經：下涎核 腮腺，分泌消化液 感覺神經：孤束核 舌后1/3味蕾(司味覺)、頸動 脈感受器、咽后壁(司痛覺)， 運動神經：疑核 莖突咽肌，司吞咽 (2)檢查 ： 感覺：舌后1/3味覺 運動：與迷走神經一起查 (3)定位診斷： 病變時出現(xiàn)舌后1/3味覺喪失，吞咽嗆,10、迷走神經(vagus nerve) ：混合神經 (1)解剖與生理：(圖14) 起自延髓 頸靜脈穿出顱 副交感神經：迷走神經背核 內臟平滑肌，司內 臟運動 感覺神經：孤束核 內臟，司內臟感覺 運動神經：疑核 咽、

15、喉肌肉、軟鄂肌，司吞咽、發(fā)聲，受 雙側皮質延髓束支配 (2)檢查 運動：9、10神經一起查，軟鄂運動，咽反射 (3)定位診斷：9、10神經病變出現(xiàn)聲嘶、鼻音、吞咽障 礙(dysphagia)、軟鄂活動不能、咽反射消失(球麻痹 bulbar palsy)，見于腦干病變、吉蘭巴雷綜合癥、運動神經元病 。,11、副神經(accessory nerve) (1)解剖與生理(圖15) 上段脊髓 從延髓穿出 頸靜脈孔出顱 斜 方肌、胸鎖乳頭肌 司扭頸、聳肩，受雙側皮質延髓束支配。 (2) 檢查： 扭頸、聳肩 (3)定位診斷： 病變時胸鎖乳頭肌、斜方肌萎縮，抬頭無力， 見吉蘭巴雷綜合癥 。,12、舌下神經(

16、hypoglossal nerve) (1)解剖及生理(圖16) 延髓舌下神經核 頦舌肌，司伸舌 舌骨舌肌，司縮舌 對側皮質延髓束支配。 (2)檢查 ： 伸舌，有無肌萎縮，有無偏斜，舌肌震顫 。 (3)定位診斷： 舌下神經或核性病變：伸舌偏患側，可見肌萎縮，舌肌震顫。見于運動神經元病、吉蘭巴雷綜合癥(GBS)； 舌下神經核上性病變：伸舌偏向病灶對側，無肌萎縮，無肌肉震顫。見于大腦病變 。,【感覺系統(tǒng)檢查及定位診斷】 1、感覺分類 (1)淺感覺：來自皮膚、表淺粘膜的感覺，溫、 痛、觸覺(tactile sense)由脊髓丘腦束傳導; (2)深感覺：皮下組織壓覺、關節(jié)位置覺、關節(jié)運動覺、骨骼震動覺

17、，由脊髓后索傳導; (3)復合覺：實體覺、定位覺、兩點辨別覺、圖形覺、重量覺，大腦頂葉(parieta lobe)感受功能 。,2、解剖及生理(圖17、18、19) ( (1)淺感覺通路： 后根神經 脊髓后角換元 經灰質前聯(lián)合交叉到對側側索 脊髓丘腦束 丘腦外側核換元 中央后回， 傳導皮膚粘膜溫、痛覺、部分觸覺 (2)深感覺通路： 后根神經 脊髓后索 薄束(fasciculs gracillis)、楔束(fasciculus cunealus 腦干薄束核、楔束核換元 丘系交叉 丘腦外側核換元 中央后回 傳導肌肉、骨骼、關節(jié)的深感覺、部分觸覺 (3)皮層感覺區(qū)： 中央后回，倒人體分布。頂葉為復合

18、覺形成區(qū),(4)體表的感覺支配： 呈節(jié)段性，體表標志C4、T4、T7、T10、T12 (5)周圍神經： 含多個節(jié)段 尺神經：尺側一個半手指皮膚 橈神經：手背皮膚 正中神經：手掌皮膚 坐股神經(sciatic)：大、小腿后側皮膚 股神經：大腿前皮膚,3、檢查：閉目，左右對稱檢查 (1)淺感覺 觸覺：棉絮，毛發(fā)上 痛覺：針刺， 溫覺：冷水0100，熱水40500 (2)深感覺 震動覺：128HZ音叉放在骨隆起處，與正常比較 運動覺：小、大關節(jié) 位置覺：小、大關節(jié) 壓覺(piesesthesia)：鈍物壓皮膚 復合覺 a兩點辨別覺：指尖2-8mm，手2-3cm， 上臂和大腿6-7cm b圖形覺：簡單

19、數(shù)字或圖形 c實體覺：園、方、軟、硬 d重量覺：能辨別出重量相差50%以上的重量,4、感覺障礙(sensory disorder)的表現(xiàn) 感覺減退 (hyposthesia)： 感覺閾升高 感覺過敏(hypersthesia)： 感覺閾降低 感覺倒錯(dysesthesia)： 感覺過度(hyperpathia)： 感覺異常(paresthesia)： 蟻走感、針刺感疼痛(pain),5 、感覺障礙(sensory disorder)的定位(圖20) (1)末稍神經：呈手套襪子型感覺障礙，見于末稍神經炎 (2) 周圍神經：其所支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)感覺障礙如：尺神經、 橈神經、正中神經、腓總神經、

20、坐骨神經 (3)后根神經：神經根分布區(qū)，如頸錐病神經根型 (4)灰質前聯(lián)合：馬褂型淺感覺障礙，深感覺好，見于脊髓空 洞癥(syringomyelia) (5)半側脊髓：病變以下同側深感覺、對側淺感覺障礙 (6) 脊髓橫斷：損害平面以下深淺感覺障礙 (7) 延髓背外側(圖26)： 交叉型淺感覺障礙，見于小腦后下動脈閉塞 (8)丘腦(thalamus)：對側偏身感覺障礙 (9) 內囊：對側偏身感覺障礙 (10)皮質：單肢感覺障礙,【運動系統(tǒng)(motor system)檢查及定位診斷】 1、運動系統(tǒng)組成及生理： 上運動神經元(錐體束)、下運動神經元、錐體外系、小腦系統(tǒng) (1)上運動神經元(錐體系統(tǒng)

21、pyramidal system)(圖21、22)： 指揮隨意運動 人體各部在中央前回的定位(圖22)：呈倒人體 大腦中央前回錐體細胞 幅射冠 內囊 皮質延髓束、 皮質脊髓束 皮質延髓束 經過腦干 大部分到雙側顱神經運動核 大部分延髓腹側交叉到對側脊髓側索 前角細胞 皮質脊髓束 經過腦干 小部分不交叉在同側脊髓前索下行 交叉,上運動神經元損害的特點： 癱瘓(paralysis)肌肉張力增加(hypertonia)、腱 反射亢進(hyperreflexia)、淺反射消失、有病理癥、 無肌肉萎縮、肌電圖(EMG)示神經傳導正常。 (2)下運動神經元(lower motor neuron)： (圖2

22、1)執(zhí)行隨意運動 顱神經運動核及軸突、脊髓前角細胞及軸突 骨骼肌 接受來自上運動神經元、錐體外系、小腦等各方面來的 沖動的最后通路 損害特點：癱瘓(paralysis)肌張力低(hypotonia)、 腱反射減弱(hyporeflex)、肌肉萎縮(amyothophia)、 無病理癥、肌電圖(EMG)示神經傳導速度異常。,上下運動神經元癱瘓的鑒別診斷(圖23) 體癥 上運動神經元癱瘓 下運動神經元癱瘓 癱瘓分布 整個肢體為主(單癱、偏癱、節(jié)癱) 肌群為主 肌張力 增高，呈痙攣性癱瘓 減低，呈松弛性癱瘓 腱反射 增強 減低或消失 病理反射 有 無 肌萎縮 無或輕度廢用性肌萎縮 明顯 肌束震顫 無

23、 可有 肌電圖 神經傳導正常， 神經傳導異常， 無失神經電位 有失神經電位,有失神經電位,(2)錐體外系(extrapyramidal system圖23)： 保證肌肉運動時的張力， 組成: 尾狀核 新紋狀體 病變出現(xiàn)肌張力降低、運 動過多，如舞蹈病(chorea) 殼 豆狀核 蒼白球(舊紋狀體) 病變時肌張力增高、運 動減少，如帕金森氏病 紅核 黑質 丘腦底核 紅核脊髓束 脊髓前角細胞，維持、調節(jié)身體的姿勢，保證肌肉運 動時的必須張力，擔負那些刻板的反射性的運動 網(wǎng)狀脊髓束,(3)小腦系統(tǒng)(cerebellar system)圖25：司肌肉協(xié)調運動 小腦半球：新小腦，大腦皮質 橋腦 小腦，同

24、側肢 體的共濟 吲部：舊小腦，接受來自脊髓丘腦束的纖維，維持軀體平衡 絨球小結葉：維持軀體平衡及眼球運動 小腦上腳：小腦皮層 齒狀核 結合臂交叉 對側 紅核 紅核脊髓束交叉到對側側索 前角細胞， 肢體協(xié)調運動 小腦中腳：額、顳皮層 額橋束 橋腦橄欖核 橋臂交叉 對側小腦皮層 小腦下腳：脊髓小腦束 繩狀體 吲部 前庭神經 核 前庭脊髓束 同側前角細胞 ，軀干共濟,2、檢查 (1)肌肉張力：肌肉松弛時被動運動所遇到的阻力 肌肉張力低： 過伸見于小腦、錐體外系病變 肌肉張力高：折刀樣(clasp-knife phenomenon)， 見于錐體系損害 鉛管樣(lead-pipe rigidity或齒輪

25、狀 (cog-wheel rigidity)，見于錐體外系損害 (2)肌力：主動運動時所呈現(xiàn)的收縮力 0級：毫無肌肉收縮 1級：輕微收縮，不能產生動作 2級：所產生的動作不能勝過自身重力 3級：能完成抗地心引力的動作，但不能勝過一般阻力 4級：能勝過一般阻力，但比較弱 5級：正常肌力,(3) 共濟：肌肉協(xié)調運動 ，障礙時稱共濟失調(ataxia) 步態(tài)、指鼻試驗(finger-to-nose test)、輪替試驗、跟膝脛試驗，小腦病變出現(xiàn)共濟失調(ataxia) 閉目難立試驗(Romberg test)：脊髓后索病變出現(xiàn)感覺性共濟失調(sensory ataxia) (4)反射(reflex) 淺反射：刺激不同部位皮膚或粘膜引起肌肉快速收縮，腹壁反射(abdominal)、提睪反射(cremasteric)、肛門反射(anal)， 上下運動神經元病變均減弱或消失 深反射：叩擊肌腱或骨膜引起肌肉的牽張反射 肱二頭肌反射(biceps )、肱三頭肌反射(triceps )、橈骨膜反射 (radial periosteal reflex)、膝腱反射(patellar tendon )、跟腱反 射(achilles tendon)、臏陣孿(knee clonus)、踝陣孿(ankle clonus) 上運動神經元病變時反射活躍，下運動神經元病變時反射減弱 (5)病理反射：上運動神經元病