1、湘潭市“8.10”產(chǎn)婦死亡事件,湖南湘潭市“810”產(chǎn)婦死亡事件聯(lián)合調(diào)查組11日晚通報，湘潭縣婦幼保健院產(chǎn)婦死亡事件調(diào)查結論為死亡原因符合肺羊水栓塞所致全身多器官功能衰竭，不構成醫(yī)療事故。事件中醫(yī)方與患者家屬信息溝通不夠充分有效，引起家屬不滿和質(zhì)疑引發(fā)的暴力事件。,什么是羊水栓塞？,羊水栓塞（Amniotic fluid ambolism，AFE）是指分娩過程中羊水物質(zhì)進入母血循環(huán)，引起肺栓塞、休克、DIC等一系列嚴重癥狀的綜合征。 羊水栓塞發(fā)生在足月妊娠、早產(chǎn)、晚期流產(chǎn)、中期引產(chǎn) 是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一,由AFE引起死亡的孕產(chǎn)婦約占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的1/10，死亡率高達80,病因,羊水栓塞

2、是由于羊水中的有形物質(zhì)（胎兒毳毛、角化上皮細胞、胎脂、胎糞等）進入母體血液循環(huán)引起的。 （1）子宮收縮過強或強直性收縮 宮縮劑應用不當、難產(chǎn)時子宮強烈收縮等 （2）子宮壁損傷 子宮頸裂傷、子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝等子宮體或子宮頸有開放的靜脈或血竇 （3）其他 死胎、滯胎、巨大胎兒、胎膜早破、多產(chǎn)婦等均可誘發(fā)羊水栓塞,羊水進入母體血液循環(huán)有三條途徑,經(jīng)胎盤附著處的血竇，破膜后羊水由胎盤邊緣血竇進入,經(jīng)子宮黏膜靜脈，分娩時子宮頸黏膜靜脈因胎膜與宮壁分離而發(fā)生斷裂,病理情況下經(jīng)開放的靜脈或血竇進入母體血液循環(huán),病理生理,1 、敏性休克 羊水中有形物質(zhì)為致敏原母親過敏性休克（型變態(tài)反應） 2、肺動

3、脈高壓 羊水中的有形顆粒物質(zhì)形成栓子進入肺循環(huán)引起肺部小血管栓塞，同時堵塞心、腦和其他臟器小血管。 羊水中的促凝物質(zhì)形成纖維蛋白及血小板血栓，反射性迷走神經(jīng)興奮,引起支氣管痙攣 ，導致右心衰 3、DIC 羊水中的促凝物質(zhì)進入母體血液循環(huán)激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，使血管內(nèi)產(chǎn)生廣泛性微血栓，消耗大量的凝血因子，導致全身有廣泛性出血傾向 4、急性腎功能衰竭,臨床表現(xiàn),出血期：DIC引起的出血。第一階段過后，繼發(fā)生難以控制的全身廣泛性出血，大量陰道流血、切口滲血、全身皮膚黏膜出血，甚至消化道大出血等。產(chǎn)婦可因出血性休克而死亡,分為三階段：休克期、出血期、急性腎功能衰竭期,休克期：出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭及過敏性休

4、克的表現(xiàn)。胎膜破裂后，產(chǎn)婦突然出現(xiàn)急躁不安、寒戰(zhàn)、嗆咳、惡心、嘔吐、氣急等前驅(qū)癥狀，隨之出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷；產(chǎn)婦可出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細速、四肢厥冷、血壓下降、肺底部濕羅音等；嚴重者發(fā)病急驟，數(shù)分鐘內(nèi)迅速死亡,急性腎衰竭期：羊水栓塞后期，患者出現(xiàn)少尿、無尿和尿毒癥的現(xiàn)象,治療原則,早發(fā)現(xiàn)早治療 及時糾正缺氧、解除肺動脈高壓、抗過敏、抗休克、防止DIC與急性腎功能衰竭,護理評估,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et d

5、olore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.,四、臨床表現(xiàn)（4）,注意幾個特點（1） 前驅(qū)癥狀后很快進入深度休克 休克無法用出血解釋 較早出現(xiàn)深昏迷及抽搐 肺底較早出現(xiàn)濕羅音 癥狀不一定同時出現(xiàn)，也不是從第一癥狀發(fā)展到第二癥狀，再發(fā)展到第三癥狀?？梢孕菘藶橹饕憩F(xiàn)，也可以DIC為主要表現(xiàn)，千萬不要把羊水栓塞導致的產(chǎn)后出血，誤診為宮縮乏力性出血，延誤搶救與治療,四、 臨床表現(xiàn)（5）,注意幾

6、個特點（2） 可以猝死為表現(xiàn) 胎膜也可以不破裂 也可以發(fā)生在中期妊娠 脈壓差減小，心率加快早于血壓下降,五、病理、實驗室診斷（1）,尸體解剖：右心室肥大，肺水腫，肺泡出血，肺內(nèi)直徑小于1mm的微動脈和毛細血管中有胎兒皮膚的鱗狀上皮細胞、毳毛、胎脂和來自胎兒腸道的粘蛋白、胎糞中膽汁微栓。這種微栓可見于腎、心、腦組織中，常見于子宮靜脈中,尸解肺臟毛細血管內(nèi)粉染角化上皮，此為羊水內(nèi)脫落的胎兒的表皮細胞,六、預防,合理使用催產(chǎn)素 宮縮劑非常重要，要有指征，記錄，家屬簽字 人工破膜應在活躍早期進行 產(chǎn)力過強、急產(chǎn)縮宮素抑制劑 嚴格掌握羊水穿刺指征及技術 對有誘發(fā)因素的產(chǎn)婦提高警惕 剖腹產(chǎn)時先吸羊水再出胎

7、頭，大月份鉗刮手術時應先破膜羊水流凈再鉗刮,七、治療,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療 國外主張針對三方面：改善低氧血癥，保持心輸出量和血壓，防止血管內(nèi)凝血 建議 備有面罩、呼吸機、血氧飽和度監(jiān)測儀 要多科協(xié)作，快速敏捷，分秒必爭，采取以下措施。 國外提出： 在分娩過程中，不明原因血氧飽和度下降 使用宮縮劑過程中，出現(xiàn)過敏樣反應 以上兩點應視為羊水栓塞的表現(xiàn),(一)、緊急處理,立即給氧，改善肺泡毛細血管低氧，預防肺水腫發(fā)生，減輕心臟負擔。對羊水栓塞所致的呼吸困難，用一般的鼻導管法給氧效果常不滿意，應用面罩加壓給氧，流量510L/min。病情嚴重時行氣管插管以保證氧供給。保持血氧飽和度在90%以上。盡快開

8、放至少兩條靜脈通道，便于用藥及輸液，同時抽取下腔靜脈血5ml用于診斷。心跳驟停者立即徒手心肺復蘇。,(二)、抗過敏,羊水栓塞致肺循環(huán)病變的原因不完全是羊水中有形成分引起的機械栓塞，羊水入血后引起一些血管活性物質(zhì)的釋放才是重要因素。一旦疑診羊水栓塞應立即靜脈推注地塞米松20mg，然后根據(jù)病情再繼續(xù)滴注地塞米松20mg。腎上腺皮質(zhì)激素可解除痙攣，穩(wěn)定溶酶體，不僅可保護細胞而且還可抗過敏。,(三)、糾正呼吸循環(huán)衰竭,1、解除肺動脈高壓 為了減輕肺動脈栓塞，阻斷栓塞后迷走神經(jīng)反射引起的肺血管及支氣管痙攣，以緩解肺動脈高壓及缺氧，應立即應用解痙藥，常用藥物有如下幾種。 （1）鹽酸罌粟堿 首次用量3090

9、mg加入5%10%GS250500ml中靜滴。與阿托品同時應用，為解除肺動脈高壓的首選藥物。 （2）阿托品 用12mg或654-2 10mg加5%10%GS10ml中，每1530min靜脈注射一次，直至患者面部潮紅或癥狀好轉(zhuǎn)為止。若心率在120/min以上時應慎用。 （3）氨茶緘 250mg加入5%10%GS20ml中靜脈緩慢推注。必要時可重復使用12次/24h。 （4）腎上腺素能抑制劑 可用酚妥拉明以0.3mg/min的速度靜脈滴注。一般應用510mg觀察癥狀有無改善，再根據(jù)病情決定用量。,LOREM IPSUM DOLOR,2、抗休克 羊水栓塞引起的休克與多種因素有關。發(fā)病早期休克因過敏反

10、應。后期可因心衰、呼衰、出血而致。 （1）擴張血容量 可根據(jù)中心靜脈指導輸液。首選低分子右旋糖苷，但用量不宜超過1000ml，以免影響凝血功能。伴失血者應補充新鮮血及平衡液。 （2）糾正酸中毒 首次可給5%碳酸氫鈉100200ml，以后根據(jù)動脈血血氣分析及酸堿測定酌情給藥。 （3）血管活性藥物的應用 如果血容量基本補足，血壓仍不上升時可用血管活性藥物。常用多巴胺20mg加入GS250ml中滴入。 3、防治心力衰竭 盡早進行心肌保護治療，常用西地蘭0.20.4mg加入50%GS20ml靜脈注射，還可用輔酶A、ATP和細胞色素C等營養(yǎng)心肌藥物。,(四)、防治DIC,國內(nèi)外一致主張盡快應用肝素，于癥

11、狀發(fā)作后10min內(nèi)應用效果最好，癥狀典型可不等實驗室結果。首次肝素用量為2550mg加入100ml生理鹽水中60min內(nèi)靜脈滴入。試管法凝血時間為20min左右，大于30min提示肝素過量，應及時停用肝素，小于12min提示肝素劑量不足，可酌情增加肝素用量。對DIC患者早期應用肝素，可防止新微血栓的形成。由于大量凝血因子及血小板的消耗，再使用肝素治療后，靜脈輸注新鮮全血、纖維蛋白原、血小板懸液、洗滌紅細胞和新鮮冰凍血漿，可用于治療繼發(fā)于DIC的出血傾向。,(五)、防治腎功能衰竭,羊水栓塞時受累器官除肺與心臟外，其次是腎臟。為防止腎功能衰竭，在抗休克時必須注意腎的灌注量，當血容量補足后，血壓回

12、升而每小時尿量仍少于17ml時，應給予甘露醇250ml或速尿2040mg等利尿劑治療。無效者常提示急性腎功能衰竭，應盡早采取血液透析等急救處理。,(六)、產(chǎn)科處理,羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前者，應積極改善孕婦呼吸循環(huán)功能、防治DIC及搶救休克，病情好轉(zhuǎn)后迅速終止妊娠。宮口未開全者行剖宮產(chǎn)，盆腔留置引流管，便于觀察出血情況。宮口已開全者行產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)。無論何種分娩方式均應作好新生兒窒息的復蘇準備。產(chǎn)后密切注意子宮出血情況。對凝血功能不良致大出血者，在糾正凝血功能的同時，應盡早行全子宮切除術。對全子宮切除術后創(chuàng)面滲血者，行雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術是解決大面積創(chuàng)面滲血的根本辦法。切忌反復多次加大宮縮劑的應用，拖延觀察時間而耽誤切除子宮挽救生命的時機。,(七)、正確使用抗生素,羊水栓塞的患者由于休克、出血等，機體抗感染能力低下，有需要大量的手術操作，因此應積極預防肺部感染和盆腔感染。,案例介紹,患者毛小莉、38歲、347250。入院診斷：孕2產(chǎn)1孕39周，疤痕子宮、左枕前位臨產(chǎn)，妊娠高血壓癥。入院后擬2015年5月07日10時行剖宮產(chǎn)術，10:56胎兒娩出時患者出現(xiàn)咳嗽2聲，呼吸困難，心率加快110次/分，血壓下降60/40mmHg，血氧飽和度95%、抽搐 意識模糊立即給以正壓面罩給氧氣