1、腫瘤放射治療基本步驟,1,一、放療的適應證與禁忌癥,1、適應證 頭頸部惡性腫瘤：大多數(shù)頭頸部惡性腫瘤都能有效接受放射治療。鼻咽癌以放療為主；早期喉癌首選放療，手術可作為挽救性治療；早期口腔癌手術和放療療效相同；上頜竇癌以手術前放療為好，不能手術者行單純放療。,2,一、放療的適應證與禁忌癥,消化系統(tǒng)腫瘤：早期食管癌以手術為主，中晚期以放療為主，其中早期上中段食管癌的放療可達根治的療效；結(jié)腸癌和直腸癌的術前放療可能有益，術后放療可降低復發(fā)率；肝癌和胰腺癌的放療有一定姑息作用。,3,一、放療的適應證與禁忌癥,呼吸系統(tǒng)：肺癌以手術為主，不適合手術又無遠處轉(zhuǎn)移的患者可行放療，少數(shù)可治愈，小細胞肺癌一般放

2、化療結(jié)合。,4,一、放療的適應證與禁忌癥,泌尿生殖系統(tǒng)：透明細胞癌以手術為主，術后放療有益；早期膀胱癌以手術為主，晚期可姑息放療；腎母細胞瘤以手術、術后放療和化療的綜合治療為好；睪丸腫瘤手術后放療；早期宮頸癌手術與放療療效相同，b期以上只能單純放療，療效較好。,5,一、放療的適應證與禁忌癥,乳腺癌：以手術為主。期或期乳腺癌，腫瘤位于外側(cè)象限，腑窩淋巴結(jié)陰性者根治手術后不需放療； 期而腫瘤位于內(nèi)側(cè)象限，或、期乳腺癌一般需要術后放療。早期乳腺癌采用保乳術全乳房照射或不加乳腺淋巴區(qū)放療，也可取得良好療效。,6,一、放療的適應證與禁忌癥,神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤：大部分要術后放療，髓母細胞瘤則以放療為主。 皮膚及

3、軟組織惡性腫瘤：早期皮膚癌手術或放療均可，晚期可放療；黑色素瘤、肉瘤以手術為主，術后放療可明顯降低復發(fā)率或推遲復發(fā)的時間。,7,一、放療的適應證與禁忌癥,骨惡性腫瘤：骨肉瘤以手術為主，也可作術前和術后放療；骨網(wǎng)織細胞肉瘤、尤文氏瘤可行放療輔以化療。 惡性淋巴瘤： 、期惡性淋巴瘤以放療為主，聯(lián)合化療； 、期以化療為主，可加用局部放療。,8,一、放療的適應證與禁忌癥,2、禁忌癥 絕對禁忌癥：晚期腫瘤患者癌入綜末期、惡液質(zhì)、大出血、食管癌穿孔、大量胸水、大量腹水。 相對禁忌癥：放射不敏感腫瘤、全身重要臟器（心腦肝腎）功能不全等。,9,二、放療的選擇和治療目標,1、放療的選擇 病種和臨床分期：從療效的

4、療后生存質(zhì)量全面衡量放療或手術等治療手段何者為優(yōu)。如鼻咽癌首選放療；黑色素瘤、肉瘤首選手術；惡性淋巴瘤放化療結(jié)合。對惡性腫瘤病期過晚，手術無根治可能或手術風險過大者宜選放療。,10,二、放療的選擇和治療目標,全身情況：年老體弱或有嚴重心、肺、腦血管等疾病無法耐受麻醉及手術時，放療較為安全。 年齡問題：兒童及青少年一般首選手術，因放療可影響兒童發(fā)育，晚期放療副反應也較重。,11,二、放療的選擇和治療目標,2、單純放療或放療聯(lián)合其他治療手段 病種：腺樣囊性癌、惡性纖維組織細胞瘤等惡性腫瘤，接受單一治療手段時，復發(fā)率高，療效差，宜采用手術、放療或化療綜合治療；惡性淋巴瘤宜放化療結(jié)合。,12,二、放療

5、的選擇和治療目標,臨床分期：中期偏晚及晚期患者，常需放療與手術綜合治療才能取得較好療效，聯(lián)合化療能否提高遠期療效及減少遠處轉(zhuǎn)移，尚無定論。 療后情況：手術后切緣陽性、術中腫瘤殘留或可疑殘留者，應加術后放療。,13,二、放療的選擇和治療目標,3、放療的目標 根治性放療：以根治腫瘤，使患者獲長期生存為目標的放療。為了達到根治目的，既要消滅臨床已發(fā)現(xiàn)的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，也要消滅一般臨床檢查不能發(fā)現(xiàn)的微小病灶即亞臨床灶。亞臨床灶常位于腫瘤四周或引流淋巴區(qū)域內(nèi)，由于病灶小、充氧好，只需2/34/5的腫瘤根治劑量即可基本殺滅。通常做法是將放射野擴大到癌體外12厘米，至根治量2/34/5時，縮小照射野，只包括

6、原發(fā)灶直至根治量。,14,二、放療的選擇和治療目標,姑息性放療： （1）以控制腫瘤發(fā)展、改善癥狀和延長生命為目標，劑量常為根治量的1/22/3。 （2）局部廣泛浸潤、過大腫塊、廣泛頸部轉(zhuǎn)移、全身情況差無法耐受根治量者。 （3）對惡性腫瘤出現(xiàn)單個遠處轉(zhuǎn)移病灶也宜行姑息性放療，通常采用立體定向放療。,15,二、放療的選擇和治療目標,（4）放療常能消除腫瘤潰爛產(chǎn)生的惡臭，可清潔創(chuàng)面、減輕或止住潰瘍出血，隨著照射劑量的提高，腫瘤縮小、有的癌性潰瘍愈合。 （5）口腔頜面部惡性腫瘤破潰出血可行局部放療止血，對外生型口腔鱗癌、放療敏感的淋巴瘤、未分化癌的止血效果更好。,16,二、放療的選擇和治療目標,輔助性

7、放療：輔助手術或化療。 “試探性”放療：盡量不用，因盲目“試探性”放療一旦療效不好而中止，常造成患者不應有的損失，也給后期治療帶來困難。,17,二、放療的選擇和治療目標,4、選擇放療的方式 外照射：放射源在體外一定距離射向人體某一部位。一般射線經(jīng)過限束器（準直器）直接射向腫瘤區(qū)，在臨床應用最廣泛。 內(nèi)照射：將密封的放射源直接置入被治療的組織內(nèi)或器官腔內(nèi)進行照射，分別稱為組織間放療和腔內(nèi)放療，又稱近距離放療。僅作為腫瘤的補充治療。,18,二、放療的選擇和治療目標,外照射的照射方式： （1）常規(guī)放療（convention fractionation CF）：1次/日，5次/周，1.82.0Gy/次

8、。 （2）超分割放療（hyperfractionation HF）：23次/日，每次間隔46小時，5次/周，1.21.4Gy/次。放療急性反應較重。 （3）加速分割放療（accelerated fractionation AF）： 2次/日，每次間隔46小時，5次/周，1.82.0Gy/次。放療急性反應較重。,19,二、放療的選擇和治療目標,（4）加速超分割放療（accelerated hyperfractionation AHF）： 23次/日，每次間隔46小時，5次/周，1.41.6Gy/次。放療急性反應較重。 （5）分段放療（SCRT)：把一個療程分成兩段，中間休息23周，每段采用常規(guī)放

9、療。適合于年老體弱無法堅持連續(xù)完成放療者。由于休息時腫瘤細胞會加速再增殖，影響療效，應盡量少用。,20,三、放療前患者評估與準備,1、放療前患者評估 患者腫瘤情況及放療局部狀況評估：包括病史和臨床檢查，病理診斷、X線、B超、CT、MRI、PET、ECT等，明確腫瘤范圍、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移。根據(jù)臨床和病理分期、腫瘤有無壞死、液化、轉(zhuǎn)移，可初步估計放療療效。,21,三、放療前患者評估與準備,患者全身狀況評估：放療前基本檢查包括測體溫、血壓、三大常規(guī)、肝腎功能、胸片、腹部B超、心電圖等。對老年者了解有無高血壓、糖尿病、心腦疾病。 患者評估要結(jié)合放療適應證與禁忌證綜合考慮。,22,三、放療前患者

10、評估與準備,2、放療前準備工作 放療前口腔處理：對頭頸部放療者應檢查口腔有無齲齒、殘根及牙周炎，特別要注意放射區(qū)域內(nèi)的牙齒及下頜牙齒。對可修復的齲齒應予充填治療，無法保留的應予拔除，并消炎治療，待傷口愈合后開始放療。此舉明顯減少放療后下頜骨骨髓炎的危險。,23,三、放療前患者評估與準備,發(fā)熱患者：38以上者應推遲放療。 貧血、白細胞低下、血小板低下：血小板低于6萬并有出血傾向、白細胞低于2.5 X 109/L者停放療。,24,四、常用解剖標記和體表投影,1、頭頸部 顱底線：外眥與外耳孔連線，為中顱窩，顱底線向后的延長線為后顱窩底；經(jīng)眉弓下緣與顱底線平行為前顱窩底。 鼻咽部：頂壁為蝶骨體和枕骨體

11、（顱底線），下壁為軟腭和口咽咽峽部（鼻翼水平與耳垂下1厘米連線），前壁為后鼻孔和翼突（耳屏前45厘米），后壁為第一、第二頸椎（外耳孔后緣）。,25,四、常用解剖標記和體表投影,垂體：顱底蝶鞍窩內(nèi)（顱底線中、后1/3處向上22.5厘米）。 扁桃體：下頜骨角向上、向前各1厘米為中心。 上頜竇：上界為眶底部，下界為硬腭和上齒槽，內(nèi)側(cè)壁至同側(cè)鼻腔（鼻面），前、外側(cè)壁為上頜骨體的前外側(cè)面，后界為顳下窩和翼腭窩的前壁。 腮腺：上界為顴弓，下界為下頜角與舌骨之間，前界為咬肌前緣，后界為乳突前緣。 Rouvieve淋巴結(jié)：乳突尖與同側(cè)下頜角連線中點的深面。,26,四、常用解剖標記和體表投影,2、胸部 食道：上

12、界為環(huán)狀軟骨下緣（第6頸椎水平），下界為賁門（第11胸椎水平），包括三個生理狹窄。 胸骨角：約第5胸椎水平，為氣管分叉及主動脈弓的起始端和末端、食道第2生理狹窄處，其與第四胸椎下緣的連線也是上下縱隔的分界線，胸腺位于上縱隔胸骨后。左喉返神經(jīng)在此水平繞過主動脈弓返回頸部。 橫膈：約平第10胸椎下緣，為食道第3生理狹窄處，也常為腹主動脈旁淋巴引流區(qū)照射野的上界。,27,四、常用解剖標記和體表投影,劍突：約平第10胸椎。 鎖骨：中內(nèi)1/3上方23厘米處為肺尖，1/2下1厘米處為腋頂淋巴結(jié)。 內(nèi)乳淋巴結(jié)：位于胸骨旁開約2.5厘米處，深度約1.54厘米，通常按3厘米計算。,28,四、常用解剖標記和體表投

13、影,3、腹部、盆腔 肝臟：上界位于右鎖骨中線平第56肋間，下界與右肋弓一致。 膽囊：約位于右鎖骨中線與右肋弓交點處。 脾臟：脾上極在左腋中線第9肋高度，距后正中線約45厘米，下極在腋前線第11肋處。 腎臟：左側(cè)上界約平第12胸椎上緣，下界平第2腰椎下緣，內(nèi)側(cè)距椎體邊緣約2厘米，寬度56厘米，右側(cè)略低于左側(cè)（近1個椎體高度），呼吸時上下有23厘米移動，站立比臥位低13厘米。,29,四、常用解剖標記和體表投影,臍孔：平第4腰椎，為腹主動脈分叉處水平。 卵巢：于仰臥位，在臍孔與髂前上嵴連線的中點和恥骨聯(lián)合中點作一連線，其連線的中點即為該側(cè)卵巢的體表投影。 膀胱：上緣平恥骨聯(lián)合上緣。,30,五、定位與

14、計劃,CT定位增強時間：延遲時間通常為頭頸5060秒，胸部為4050秒，上腹部為5060秒，下腹部及盆腔為6070秒。,31,五、定位與計劃,靶區(qū)的定義： 1、腫瘤區(qū)（gross target volume,GTV）： 一般臨床診斷方法及影像學方法能夠診斷出的具有一定形狀和大小的病變范圍，包括淋巴結(jié)和其他部位的轉(zhuǎn)移病變。,32,五、定位與計劃,2、臨床靶區(qū)（clinical target volume,CTV） 指按一定的時間劑量模式給予一定劑量的腫瘤的臨床灶（腫瘤區(qū)）、亞臨床灶及腫瘤可能侵及的范圍。,33,五、定位與計劃,3、內(nèi)靶區(qū)（internal target volume,ITV）：在患者坐標系中，由于呼吸或器官運動引起的CTV外邊界運動的范圍。,34,五、定位與計劃,4、計劃靶區(qū)（planning target volume,PTV) 包括臨床靶區(qū)（CTV）本身、照射中患者器官運動（ITV）和由于日常擺位、治療中靶位置和靶體積變化等因素引起的擴大照射的組織范圍。頭頸部多以CTV為參照，胸腹部多以ITV為參照。 5、治療區(qū)（treatment vol