1、小腸雙重對(duì)比造影對(duì)小腸病變的診斷,王愛英,第一部分：小腸雙重對(duì)比造影方法及常見病的X線表現(xiàn),小腸雙重對(duì)比造影的適應(yīng)證1,消化道出血，除外胃十二指腸和結(jié)腸出血 懷疑小腸腫瘤 胃腸疾病，需要除外小腸受累，如息肉、TB、CD等 原因不明腹痛、腹脹 原因不明發(fā)熱、消瘦,小腸雙重對(duì)比造影的適應(yīng)證2,小腸不全梗阻 小腸先天性疾病 小腸功能性疾病 結(jié)締組織疾病，懷疑小腸受累 代謝性疾病,小腸雙重對(duì)比造影的禁忌證,胃腸道穿孔 急性胃腸道出血 食管狹窄，賁門或幽門狹窄、梗阻，使導(dǎo)管不易插入者 小腸壞死 年老體弱，不能耐受插管者,造影前準(zhǔn)備,造影前3天少渣或無(wú)渣飲食 清潔腸道，服用瀉藥 造影當(dāng)日禁食、禁水 消除患

2、者緊張情緒,器械及藥品,導(dǎo)管和導(dǎo)絲 灌腸筒或灌腸器 鋇劑：濃度一般為上消化道造影的3倍。劑量一般為5001000ml 低張藥：解痙靈、山莨菪堿(654-2)等,小腸雙重造影檢查方法,插管：局麻，插管，變換體位，并輔以壓迫，使導(dǎo)管進(jìn)入十二指腸，插管至Trietz韌帶下約10cm 灌鋇：鋇劑濃度：上消化道造影鋇劑稀釋3倍；鋇劑總量：600800ml；透視下觀察鋇首流動(dòng)充盈情況，并輔以壓迫 低張：當(dāng)鋇首到達(dá)回盲部時(shí)肌肉注射低張藥 注氣：用灌腸桶或注射器經(jīng)導(dǎo)管注入適量氣體，使腸管充分?jǐn)U張 攝片,攝片,左前斜位，攝左上腹空腸上段 右前斜位，攝右上腹空腸下段及部分回腸 平臥位，攝中腹部空、回腸交界處 左前

3、斜位，攝左下腹回腸上段 右前斜位，攝右下腹回腸中段 平臥頭低位，攝回腸下段（盆腔部位） 右前斜并輔以壓迫，攝右下腹回盲部,小腸造影的正常表現(xiàn),長(zhǎng)度：2.54.0m（活體）；5.06.0m（解剖） 位置：空腸位于左上腹，約占3/5；回腸位于右下腹，約占2/5 走行：從左上迂回盤繞向右下 寬度：空腸寬4.04.5cm（2.53.0cm），回腸寬3.03.5cm（1.52.5cm）。是腰椎的1/2。5.0cm為異常 黏膜皺襞：空腸多，寬1.02.0mm，高2.05.0mm；回腸少，寬0.51.0mm，高0.53.0mm 相鄰腸壁距離：2.03.0mm,小腸常見疾病的造影表現(xiàn),小腸腺癌,空腸多于回腸

4、以狹窄型多見，梗阻癥狀出現(xiàn)早 多單發(fā)、病變范圍比較局限 表現(xiàn)為腸管不規(guī)則局限性狹窄，腸壁僵硬破壞，邊緣不整，與兩端正常腸管分界突然，顯示“果核征”，病變近端腸管擴(kuò)張；或顯示不規(guī)則龕影，邊緣不整，底部不平，伴有腸管狹窄，腸壁破壞,Ileal adenocarcinoma,小腸平滑肌腫瘤,是比較常見的小腸腫瘤 可發(fā)生于小腸的任何部位，常為單發(fā) 臨床以消化道出血多見,Leiomyosarcoma of the jejunum in a 71-year-old man:Coronal HASTE MR image shows a hyperintense soft tissue mass (strai

5、ght arrows). In contrast to CT image (A), lobulated configuration is well demonstrated on this image. Intestinal loop (curved arrow) is entrapped within the mass lesion.,分型,腔內(nèi)型：腫瘤向腔內(nèi)生長(zhǎng)，表現(xiàn)為類圓形或橢圓型充盈缺損，表面光滑，邊緣整齊，腸壁柔軟 壁間型：腫瘤部分向腔內(nèi)生長(zhǎng)，部分突向腔外，表現(xiàn)為半圓形或啞鈴形充盈缺損，表面光滑或有淺龕影，腸壁柔軟或有內(nèi)凹 腔外型：腫瘤主要向腔外生長(zhǎng)，表現(xiàn)為弧形充盈缺損，或相鄰腸管受

6、壓移位，形成“空白區(qū)”，邊緣光滑或呈分葉狀，腫瘤較大時(shí)，中心發(fā)生壞死，可形成囊腔,小腸間質(zhì)瘤,胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是包括平滑肌腫瘤和神經(jīng)鞘瘤等廣泛分類的胃腸道間質(zhì)腫瘤的一個(gè)亞型，是最常見的胃腸道間質(zhì)腫瘤，最近才被作為一種獨(dú)立的實(shí)體瘤來認(rèn)識(shí) GIST可能起源于胃腸道肌壁間的星形膠質(zhì)細(xì)胞（CCCs），二者免疫組化都表達(dá)KIT酪氨酸激酶（CD117） 細(xì)胞形態(tài)可以是梭形或上皮樣，或兩種細(xì)胞混合，除外胃腸道平滑肌腫瘤、神經(jīng)鞘瘤及神經(jīng)纖維瘤,X線表現(xiàn),與以前報(bào)道的平滑肌腫瘤相同 表現(xiàn)為類圓形或半圓形充盈缺損，表面光滑或有龕影，邊緣整齊或呈

7、分葉狀，腸壁柔軟或有內(nèi)凹，腫瘤主要向腔外生長(zhǎng)者，表現(xiàn)為腸壁弧形壓跡，或相鄰腸管受壓移位，形成“空白區(qū)”,小腸淋巴瘤,回腸多見 病變范圍廣，受累部位多 征象復(fù)雜多變 表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)狀充盈缺損，大小不等，形態(tài)不一，病變范圍廣，病變與兩端正常腸管的界限不如腺癌那樣明顯，黏膜皺襞不規(guī)則增粗、紊亂，伴腸管狹窄及擴(kuò)張；或表現(xiàn)為不規(guī)則龕影，如果腫瘤迅速生長(zhǎng)，同時(shí)向腔內(nèi)外突出，腫瘤內(nèi)部缺血、壞死、破潰，與腸腔相通，形成巨大空腔,Small bowel non-Hodgkins lymphoma. (a) Enteroclysis examination demonstrates a segment of il

8、eum in the right iliac fossa with wall thickening, destruction of the normal fold pattern and aneurysmal ulceration (arrowed) and mass effect; (b) CT demonstrates marked wall thickening and aneurismal luminal dilatation, containing contrast,小腸腺瘤,單發(fā)腺瘤比較少見，多見于空腸，表現(xiàn)為類圓形或橢圓形充盈缺損，有蒂或無(wú)蒂，有蒂者可以活動(dòng)，邊緣整齊或略呈分葉狀

9、，表面光滑或見淺鋇斑，腸壁柔軟 多發(fā)腺瘤見于胃腸道息肉綜合征，其中以Peutz-Jeghers綜合征最常見，表現(xiàn)為小腸內(nèi)多發(fā)大小不等的類圓形、形態(tài)各異的充盈缺損，有蒂或無(wú)蒂，表面光滑或凹凸不平，較大的息肉可引起腸梗阻，近端腸管擴(kuò)張，可與胃或大腸息肉同時(shí)出現(xiàn),Crohn病,龕影：以縱形線狀龕影為特征，或多發(fā)各種形態(tài)龕影呈線狀排列，沿著腸壁一側(cè)分布，黏膜皺襞向一側(cè)腸壁集中 卵石征：黏膜表面大小、形狀不一的結(jié)節(jié)狀影 腸管偏心性狹窄變形，可有假憩室形成 病變呈節(jié)段性分布 可有瘺管形成,Typical features of Crohns disease of the distal ileum incl

10、uding fissure ulcers (small arrows), longitudinal ulcers (arrowhead), cobblestoning (open arrows), aphthoid ulcers (curved arrow) and stricturing. ic=ileocaecal valve,Crohn s disease of distal ileum with stricturing and sacculation on the antimesenteric aspect (curved arrows), and fissure ulcers (sm

11、all arrows). Open arrow points to ileo-caecal valve,小腸結(jié)核,好發(fā)于回盲部，約占80%90% 潰瘍型：環(huán)形、卵圓形或長(zhǎng)條形等龕影，腸壁邊緣不整，可見“激惹征” 增殖型：腸管環(huán)形狹窄，近端腸管擴(kuò)張，黏膜表面大小不等的結(jié)節(jié)狀充盈缺損，腸壁僵硬，邊緣不整，腸管短縮變形 潰瘍和增殖表現(xiàn)可同時(shí)出現(xiàn),Chronic ileocaecal tuberculosis. The caecum and ascending colon are retracted craniad and are fibrotic. scarred and saccilated (c

12、urved arrows). The terminal ileum in this patient is relatively patulous (straight arrows) and probably nodular. v=ileocaecal valve.,腸型Behcet病,龕影：類圓形或橢圓形，較大，較深，邊緣光滑銳利，周圍見環(huán)形“透亮?xí)灐?黏膜皺襞：有時(shí)見黏膜皺襞呈放射狀集中 需要密切結(jié)合臨床：反復(fù)發(fā)作口腔、生殖器潰瘍，結(jié)膜炎等，還可致消化道多部位受累,Graft-versus-host disease in a bone marrow transplant recipient.

13、 There are several loops of ileum which demonstrate a featureless appearance - ribbon bowel,Meckel憩室,位于回腸，距回盲瓣約20100cm 多在系膜緣側(cè)，有來自腸系膜上動(dòng)脈分支血液供應(yīng) 憩室內(nèi)一般為回腸黏膜，各層結(jié)構(gòu)與回腸相同。有時(shí)有胃黏膜異位，引起出血 憩室大小不等，形態(tài)各異，多為長(zhǎng)條形腸管樣結(jié)構(gòu)，一端與回腸相連，另一端游離 合并炎癥時(shí)與周圍腸管粘連，腸壁邊緣不整，也可狹窄變形 憩室內(nèi)有糞石或血塊時(shí)，其內(nèi)可見充盈缺損,Meckels diverticulum (arrowed) demonstr

14、ated on enteroclysis in a young patient with recurrent melaena,結(jié)論,小腸雙重對(duì)比造影是目前診斷小腸疾病最有價(jià)值的方法之一,第二部分：聯(lián)合應(yīng)用小腸造影與空腸黏膜活檢對(duì)小腸彌漫性病變的診斷價(jià)值,檢查方法,造影前用活檢鉗兼作導(dǎo)絲，插入小腸造影導(dǎo)管內(nèi)，然后將帶有活檢鉗的導(dǎo)管插入患者空腸上段，取空腸黏膜，用40%的甲醛溶液固定，石蠟包埋，HE染色，進(jìn)行病理觀察,病理觀察,慢性炎癥：表現(xiàn)為黏膜固有層內(nèi)有不同程度的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，主要為漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，絨毛形態(tài)基本正常，部分伴有黏膜充血、水腫 絨毛異常：除固有層內(nèi)有不同程度的炎細(xì)胞浸潤(rùn)外，主要表現(xiàn)為絨毛形態(tài)不整、增寬、變短或變平、消失 特殊異常表現(xiàn)：具有診斷意義的異常表現(xiàn)，如大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)、腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)、小血管異常等,小腸吸收不良,小腸吸收不良以脂肪瀉（celiac disease）比較常見，由于小腸黏膜萎縮而引起吸收不良 病理表現(xiàn)為小腸黏膜數(shù)量不等的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，絨毛增寬、變平，部分消失，杯狀細(xì)胞減少或缺如，部分病例有腸腺增生 造影表現(xiàn)為黏膜皺襞增寬、紊亂，粗細(xì)不均，腸管增寬，鋇劑涂布差，呈“雪花