1、血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,1,38%,血液凈化不良事件的 界定及預(yù)防,2014年4月10日,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,你在工作中的任何一點(diǎn)對(duì)安全的疏忽都有可能危害到自己和他人的身體健康乃至生命安全,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,護(hù)理安全不良事件概念,護(hù)理安全不良事件分級(jí),血液凈化常見不良事件,案例分析預(yù)防,內(nèi)容概況,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,概 念,什么是護(hù)理安全（不良）事件？ 是指在臨床診療護(hù)理活動(dòng)中，任何 可能影響病人的診療結(jié)果、增加病 人痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛 或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療護(hù)理工 作正常運(yùn)行和醫(yī)療人員人身安全的 因素和事件。,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,級(jí)

2、 警告事件,在疾病醫(yī)療過程中是因診 療活動(dòng)而非疾病本身造成 的患者機(jī)體與功能損害,雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí) ，但未給患者機(jī)體與 功能造成任何損害， 或有輕微后果而不需 任何處理可完全康復(fù),在疾病醫(yī)療過程中是因診 療活動(dòng)而非疾病本身造成 的患者機(jī)體與功能損害。,非預(yù)期的死亡或 是非疾病自然進(jìn) 展過程中造成永 久性功能喪失。,不良事件分級(jí),級(jí) 不良事件,級(jí) 未造成 后果事件,級(jí) 隱患事件,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,血液凈化常見護(hù)理不良事件,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,血液凈化常見護(hù)理不良事件,給藥差錯(cuò),出血或嚴(yán)重血腫,除水誤差,跌倒墜床,壓瘡,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,血液凈化常見護(hù)理不良事件

3、,透析用水污染造成不良后果,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,案例分析,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,案例1 簡要描述,患者老年女性，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺血液透析，透析 至1小時(shí)患者突然坐起，致靜脈針脫出。 患者神志尚清，精神有時(shí)恍惚，老年癡呆癥 立即停血泵，迅速按壓靜脈穿刺針眼處，給予重 建靜脈通路，繼續(xù)血液透析。血壓180/78mmhg，心率78次/分，患者自述無不適癥狀，脫針后失血約 90ml，告知病人及家屬，表示理解。,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,病人當(dāng)天不在原透析床位透析，護(hù)士不知此病人原有精神恍惚癥狀，分管過此病人的護(hù)士也未向其交班 當(dāng)班責(zé)任護(hù)士未盡到注意義務(wù)，評(píng)估精神狀態(tài)及合作能力不夠，

4、未主動(dòng)詢問分管過此病人的護(hù)士病人的具體病情 未能及時(shí)給病人用約束帶約束肢體,案例1 原因分析,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,加強(qiáng)責(zé)任心，強(qiáng)調(diào)透析前評(píng)估患者病情及精神狀態(tài)的重要性 遇到特殊透析患者護(hù)士詳細(xì)了解患者具體病情 對(duì)有精神狀態(tài)不佳和肢體抽動(dòng)患者適當(dāng)約束帶約束 固定內(nèi)瘺針采取高舉平臺(tái)法 特殊病人全科護(hù)士要知曉，加強(qiáng)護(hù)理觀察，重點(diǎn)交班。,案例1 整改措施,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,患者老年男性，2013年1月3日，13:00患者在局麻下行右股靜脈置雙腔管順利，于13:20遵醫(yī)囑上機(jī)行連續(xù)性血液凈化治療，21:00病房給予測(cè)餐后血糖25.8mmol/l，21:20給予普通胰島素10IU入希

5、麥?zhǔn)娼M液體靜滴，21:50患者自述全身皮膚瘙癢、煩躁不安，病房給予非那根25mg肌注，15分鐘后瘙癢程度較前好轉(zhuǎn)但仍躁動(dòng)。00:13護(hù)士到治療室配制置換液，00:20機(jī)器報(bào)警，檢查發(fā)現(xiàn)病人自行將右股靜脈導(dǎo)管拔出，立即給予穿刺處壓迫止血，并通知醫(yī)生，測(cè)血壓144/65mmHg，心率98次/分,案例2 簡要描述,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,患者神志清，正確回答問題，因胰島素過敏出現(xiàn)皮膚瘙癢，因瘙癢不適煩躁； 護(hù)士未對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估，未及時(shí)與醫(yī)生溝通，雙上肢未適當(dāng)約束制動(dòng)； 護(hù)士離開病人去治療室配液未交待病房護(hù)士及家屬看護(hù)病人；,案例2 原因分析,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,血液凈化治療病人因

6、體外血液循環(huán)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人，離開病人要與其他醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)交班，尤其是連續(xù)性血液凈化病人，配液時(shí)間較長，更應(yīng)注意交班，與病房醫(yī)護(hù)人員及時(shí)溝通，緊密配合。 如病人不能很好配合，及時(shí)與醫(yī)生溝通，告知病人及家屬，適當(dāng)給予肢體約束制動(dòng)，密切觀察制動(dòng)肢體的血運(yùn)及皮膚完整情況。,案例2 整改措施,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,患者中年女性，2012-9-13下午12:40分步行入透析室行透析治療。因左股靜脈留置雙腔管功能不良，新內(nèi)瘺穿刺，順利，透析4小時(shí)，過程順利。下機(jī)拔針后即出現(xiàn)動(dòng)脈端5*3血腫，給予妥善壓迫，觀察30分鐘，未再繼續(xù)出血，向病人交代注意事項(xiàng)，回病房繼續(xù)治療。 1小時(shí)后發(fā)現(xiàn)左前臂下至手背，

7、上至肘關(guān)節(jié)腫脹明顯，給與繼續(xù)壓迫止血，抬高上肢，50%硫酸鎂濕冷敷，效果好，未再出血。 次日觀察局部皮膚較前軟，出現(xiàn)水泡，評(píng)估內(nèi)瘺功能良好。繼續(xù)跟蹤治療,案例3 簡要描述,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,案例3 簡要描述,局部出現(xiàn)張力性水泡,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,案例3 簡要描述,抽吸水泡后,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,患者第二次內(nèi)瘺穿刺，新瘺血管穿刺后易出血 拔針時(shí)考慮到新瘺，按壓力度偏小 按壓時(shí)血管內(nèi)穿刺點(diǎn)按壓不準(zhǔn)確 病人離開透析室后責(zé)任護(hù)士未與病房護(hù)士交班，未引起注意,案例3 原因分析,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,次日晨會(huì)重點(diǎn)討論，重申動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺、拔針注意事項(xiàng) 。 新瘺前期

8、使用由經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)士負(fù)責(zé)穿刺、拔針，最好同一人完成 。 患者血透過程中出現(xiàn)并發(fā)癥者記錄清楚，詳細(xì)交代注意事項(xiàng)，離開透析室時(shí)，門診病人經(jīng)醫(yī)生同意后回家或急診室繼續(xù)治療；住院病人與病房護(hù)士電話或口頭交班，記錄在交班本上 。,案例3 整改措施,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,患者中年男性，8月14日7:50步行入透析室，8:00評(píng)估左動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能良好，穿刺靜脈時(shí)失敗，出現(xiàn)3*4cm血腫，拔針后按壓10min，彈力繃帶加壓包扎，左上肢重新建立靜脈通路，8:30上機(jī)透析治療。之后觀察患者左上肢較前腫脹明顯，繼續(xù)原靜脈穿刺處指壓1h，局部冰袋冷敷，下機(jī)時(shí)腫脹未再擴(kuò)大，告知患者及家屬注意事項(xiàng) 8月16日患者再

9、次透析前，評(píng)估左側(cè)上臂腫脹情況較前明顯減輕，組織變軟，常規(guī)內(nèi)瘺穿刺透析治療，下機(jī)后穿刺處無滲血，患者安全離開透析室。,案例4 簡要描述,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,當(dāng)日晚餐后患者感覺上臂疼痛明顯，發(fā)現(xiàn)上臂較前明顯腫脹，來院治療，局部加壓包扎。 8月18給予對(duì)側(cè)上肢建立靜脈回路，無肝素透析。局部妥善壓迫。 至8月24日期間患者先后3次局部出血，局部血腫較大，局部脹痛明顯，彈力繃帶加壓包扎。血管彩超示：左肘部動(dòng)靜脈瘺管形成回聲圖，上臂肌間囊實(shí)團(tuán)塊 血管外科會(huì)診后，假性動(dòng)脈瘤形成，與9月27日行左肱動(dòng)脈瘤切除，血管修復(fù)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，左橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好。,案例4 簡要描述,血液凈化不良事件的界定及

10、預(yù)防,護(hù)士當(dāng)時(shí)穿刺失敗后，壓迫時(shí)間短，加之透析時(shí)用抗凝劑，造成出血，肘部以上組織腫脹明顯。 患者隔日透析治療時(shí)，護(hù)士觀察未再出血，局部組織已明顯變軟，認(rèn)為出血已停止，未再引起注意。 患者貴要靜脈與肱動(dòng)脈伴行，穿刺時(shí)誤損傷，護(hù)士不知曉已誤穿肱動(dòng)脈，未給予足夠的壓迫時(shí)間。,案例4 原因分析,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,假性動(dòng)脈瘤,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,組織護(hù)士學(xué)習(xí)上肢血管解剖知識(shí)，理論結(jié)合實(shí)踐，熟練掌握穿刺技能。 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺拔針后給與指壓止血10-15分鐘，觀察局部無出血，再給止血繃帶包扎，患者離開透析室前確認(rèn)穿刺部位無出血。如遇異常情況，更要詳細(xì)交代。住院病人要與病房護(hù)士電話交班，

11、如為門診透析病人，經(jīng)醫(yī)生允許確認(rèn)病人安全后方可離開透析室。,案例4 整改措施,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,假性動(dòng)脈瘤示意圖,自體或人造血管內(nèi)瘺 由于穿刺出血，形成 血腫，血腫壁機(jī)化后， 血腫與內(nèi)瘺相通，伴 有搏動(dòng)，稱“假性動(dòng)脈 瘤”，它的壁是血腫壁,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,上肢靜脈解剖示意圖,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,患者青年男性，維持性血液透析患者，透析前體重72.8Kg，醫(yī)生下達(dá)超濾醫(yī)囑，2.5Kg, 4小時(shí)，下機(jī)后稱量體重仍為72.8Kg，患者透析中未進(jìn)食，檢查透析機(jī)性能良好。 查找原因，責(zé)任護(hù)士未設(shè)置超濾量。 與病人溝通，病人重新上機(jī)，免費(fèi)治療一次,案例5 簡要描述,血液凈

12、化不良事件的界定及預(yù)防,當(dāng)日早晨上機(jī)時(shí)段，一例維持性透析病人入透析室時(shí)發(fā)現(xiàn)病情危重，立即給與搶救措施 護(hù)士給這位年輕患者上機(jī)后立即協(xié)助搶救病人，忘記設(shè)置超濾量，未認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑及參數(shù)設(shè)置 組長當(dāng)日因搶救病人未執(zhí)行二次核對(duì),案例5 原因分析,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,執(zhí)行醫(yī)囑未能做到三查七對(duì)，未經(jīng)兩人認(rèn)真核對(duì) 當(dāng)班護(hù)士年資低，臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺 當(dāng)日早晨上機(jī)最忙時(shí)段，遇搶救病人特殊情況，忙中出錯(cuò)，造成思想疏忽,案例5 原因分析,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,全科護(hù)士進(jìn)行討論，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)責(zé)任心，忙不是出錯(cuò)的理由，必須嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度，確保病人安全 加強(qiáng)護(hù)理專業(yè)技術(shù)、專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，尤其對(duì)年輕護(hù)士，組織

13、大家學(xué)習(xí)查對(duì)制度及護(hù)理安全管理制度 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度,案例5 整改措施,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,給藥差錯(cuò) 壓瘡 跌倒、墜床 空氣栓塞 ,其它案例,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,不良事件環(huán)節(jié)及因素,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,特殊病人（重要管道、高齡、嬰幼兒，危重患者） 特殊時(shí)段（夜班、交接班、血透上下機(jī)高峰） 高危人群（低年資護(hù)士）年輕護(hù)士的培養(yǎng)？ 護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。 低年資護(hù)士尤其是 1 2年護(hù)士是發(fā)生護(hù)理不良事件的高危人群。 護(hù)士對(duì)家屬及陪人的心理溝通及關(guān)注度？ 責(zé)任護(hù)士宣教是否注意教育效果？個(gè)性化的宣教？ 病人的約束及時(shí)有效？ 交接班的質(zhì)量

14、？有無注意病人的心理感受？,不良事件環(huán)節(jié)及因素,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,護(hù)士長加大督查力度？ 護(hù)士溝通不良 護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生 護(hù)士的護(hù)理安全防范意識(shí)差，對(duì)護(hù)理工作是一種高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)認(rèn)識(shí)不足，存在僥幸心理 夜班護(hù)士的工作質(zhì)量？巡視力度？再評(píng)估病人？ 制定各種管路的護(hù)理流程？最佳固定方式？最舒適的材質(zhì)？ 實(shí)習(xí)生的管理？一對(duì)一帶教？學(xué)習(xí)核心制度、法律法規(guī)知識(shí)、倫理知識(shí)等,不良事件環(huán)節(jié)及因素,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,護(hù)理不良事件防范,？,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,重視法律法規(guī)教育，增強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) ： 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行入院的風(fēng)險(xiǎn)教育、風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)以及溝通技巧培訓(xùn)，加

15、強(qiáng)護(hù)士評(píng)估和溝通工作的主動(dòng)性及有效性。 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 “醫(yī)療糾紛舉證倒置” 護(hù)士條例 “護(hù)士權(quán)利義務(wù)” 依靠法律手段來解決問題。,不良事件防范,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,健全各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理行為 嚴(yán)格查對(duì)和交接班制度等核心制度，對(duì)科室重點(diǎn)護(hù)士(年輕、技術(shù)差 )、重點(diǎn)患者 (病情危重，有較高糾紛傾向或家屬過于麻痹) 、重點(diǎn)環(huán)節(jié)( 醫(yī)囑查對(duì)、上機(jī)前后、特殊治療（CBP、血漿置換等)做到科學(xué)管理。 規(guī)范護(hù)理記錄：科學(xué)性、真實(shí)性、及時(shí)性、完整性，規(guī)范書寫，并與醫(yī)療文書同步原則，嚴(yán)禁涂改、拆裝。特殊病人的溝通記錄（精神異常、自殺傾向）,不良事件防范,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,建立零缺陷

16、管理制度，預(yù)防不良事件發(fā)生 “ 海恩法則”認(rèn)為，每一起嚴(yán)重的事故背后， 必然有29次 的輕微事故和300起未遂先兆、 1 000 起事故隱患 相應(yīng)防范措施 宣教,不良事件防范,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,細(xì)節(jié)管理-細(xì)節(jié)決定著我們每個(gè)人的成敗 細(xì)節(jié)決定著每件事的成敗 100-1=0 1%的失誤會(huì)導(dǎo)致100%的失敗 在工作中要防微杜漸，不要因?yàn)槭滦《曋?，不要因?yàn)槠浼?xì)而忽略之。否則積久成弊，最終將導(dǎo)致災(zāi)難性結(jié)果。因?yàn)槿魏我粋€(gè)細(xì)節(jié)上的疏忽，都有可能使整個(gè)系統(tǒng)癱瘓 一個(gè)醫(yī)院有了再宏偉、英明的戰(zhàn)略，如果沒有嚴(yán)格、認(rèn)真的細(xì)節(jié)執(zhí)行，再英明的決策也難以成為現(xiàn)實(shí)。 一個(gè)團(tuán)隊(duì)有了再完善的制度、嚴(yán)密的流程，如果沒有嚴(yán)格、認(rèn)真的細(xì)節(jié)執(zhí)行，再英明的決策也難以成為現(xiàn)實(shí)。,不良事件防范,血液凈化不良事件的界定及預(yù)防,合理利用現(xiàn)有人力資源 護(hù)士長需要應(yīng)用管理手段，合理分工 ，合理排班，