1、急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,急性心肌梗死的急救護(hù)理,心內(nèi)科 張東艷,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,時間就是心肌 時間就是生命,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,冠狀動脈解剖,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊,纖維帽 (平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)),脂核,外膜,內(nèi)皮細(xì)胞,內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 (修復(fù)型),中層平滑肌細(xì)胞 (收縮型),外膜,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大 平滑肌細(xì)胞和纖維組織減少 不穩(wěn)定斑塊形成和破裂 不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓,不穩(wěn)定 斑塊,破裂斑塊,并發(fā)癥,動脈粥樣硬化: 進(jìn)展性系統(tǒng)性疾病,進(jìn)展,持續(xù)的LDL進(jìn)入、氧化和內(nèi)皮功能損傷 泡沫細(xì)胞形成

2、平滑肌細(xì)胞增殖和產(chǎn)生纖維 血管炎癥并形成脂質(zhì)核心,LDL 進(jìn)入動脈壁 LDL氧化 單核細(xì)胞參與，引發(fā)炎癥 內(nèi)皮功能降低,起始階段,內(nèi)膜增厚,動脈粥樣化 形成,正常動脈,內(nèi)皮功能不全,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,定 義：,急性心肌梗死是在冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上伴有斑塊岀血、血栓形成或冠狀動脈痙攣所致管腔急性閉塞，血流中斷引起嚴(yán)重持久的心肌缺血所發(fā)生的局部心肌壞死。,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,定 義 ：,是指冠狀動脈急性閉塞血流中斷， 所引起的局部心肌缺血性壞死 。,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,診 斷 ：,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,臨 床 表 現(xiàn)：,1、疼痛：疼痛呈壓榨性，燒灼感伴窒息、大汗、

3、煩躁、恐懼瀕死感 ,服用硝酸酯類藥物不能緩解,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,臨 床 表 現(xiàn)：,2、腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,臨 床 表 現(xiàn)：,3、心律失常,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,臨 床 表 現(xiàn)：,4、心源性休克：皮膚濕冷，脈細(xì)而 快，尿量減少，面色蒼白、血壓下降 5、心力衰竭：呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,特征性的心電圖改變：,v1v4S-T段弓背形抬高,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,肌酸激酶（CK) 天門冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶（AST) 肌酸激酶同工酶（CK-MB) 乳酸脫氫酶（LDH） 肌鈣蛋白I,T,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,病例：,患者

4、，男，60歲，主因持續(xù)胸骨后壓榨性悶痛2小時入院. BP:90/60mmHg、R:22次/min、P:74次/min T:36.5。ECG：V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背形抬高 你是接診的護(hù)士，你會怎么做呢？,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,AMI急救護(hù)理措施,迅速準(zhǔn)備搶救物品,除顫儀,搶救車,簡易呼吸器,呼吸機(jī) IABP機(jī) 臨時起搏器,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,AMI急救護(hù)理措施,搶救準(zhǔn)備,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,1、過床：輕，快，準(zhǔn),急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,AMI急救護(hù)理措施,2.體位：絕對臥床休息，注意保暖，保持鎮(zhèn)靜，減少心肌耗氧量。,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,3.吸氧：中高濃度給氧46

5、L/min,AMI急救護(hù)理措施,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,4.心電監(jiān)護(hù)：監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)心律失常,AMI急救護(hù)理措施,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,AMI急救護(hù)理措施,5.心電圖：18導(dǎo)聯(lián),常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)主要只能覆蓋前下壁的心肌，對其 他方位心臟覆蓋不夠全面，懷疑后壁心肌梗死 需要加做后壁3個導(dǎo)聯(lián)，懷疑右心室疾患需加做右側(cè)胸3個導(dǎo)聯(lián)，共計18導(dǎo)聯(lián)。,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,AMI急救護(hù)理措施,V1胸骨右緣第四肋間 V2胸骨左緣第四肋間 V3:V2與V4連線中點(diǎn) V4左鎖骨中線第五肋間 V5:左腋前線平V4 V6:左腋中線平V4 V7:左腋后線平V4 V8:左肩胛線平V4 V9:左脊柱旁

6、線平V4 V3R:右側(cè)與V3對稱的位置 V4R:右側(cè)與V4對稱的位置 V5R:右側(cè)與V5對稱的位置,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,6、迅速建立靜脈通道（只在左側(cè)肢體）,AMI急救護(hù)理措施,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,AMI急救護(hù)理措施,7.解除疼痛與鎮(zhèn)靜：遵醫(yī)囑予嗎啡，注意有無呼吸抑制,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,AMI急救護(hù)理措施,8.抗凝： 波立維（75mg/片，4片）嚼服 拜阿司匹靈（300mg）嚼服,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,再灌注治療,溶栓治療 介入治療（目前PCI是AMI最好的治療）,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的

7、方法。包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（PISI）、冠狀動脈內(nèi)旋切術(shù)、旋磨術(shù)和激光成形術(shù)等。,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療PCI：,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,介入治療適應(yīng)癥,1、凡疑有冠狀動脈病變者。 2、冠狀動脈不完全性狹窄，狹窄程度在75以上。 3、冠狀動脈單支或多支孤立、向心性、局限性、長度小于15mm的無鈣化病變。 4、有臨床癥狀的PTCA術(shù)后再狹窄。 5、新近發(fā)生的單支冠狀動脈完全阻塞。 6、冠狀動脈旁路移植血管再狹窄病變。,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,介入治療禁忌癥,1、嚴(yán)重心功能不全。 2、外周動脈血栓性脈管炎。 3、造影劑過敏。 4、嚴(yán)重心動過緩者應(yīng)在

8、臨時起搏保護(hù)下手術(shù)。 5、冠狀動脈僵硬或鈣化性、偏心性狹窄。 6、慢性嚴(yán)重阻塞性伴嚴(yán)重鈣化的病變。 7、多支廣泛性彌漫性病變。 8、冠狀動脈病變狹窄程度小于50或僅有痙孿者。 9、無側(cè)支循環(huán)保護(hù)的左主干病變。,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,急診PCI術(shù)前準(zhǔn)備：,1）抽血：血常規(guī)、生化八項 、凝血系列，心梗三項、傳染病系列,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,急診PCI術(shù)前準(zhǔn)備：,2）備皮：會陰部、雙側(cè)腹股溝 、雙腕部,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,急診PCI術(shù)前準(zhǔn)備：,3）過敏史、碘過敏試驗(iV) 陽性：頭暈，心悸，惡心，嘔吐，蕁麻疹；血壓、呼吸脈搏面色等有改變,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,介入治療,4

9、）左側(cè)手臂留置靜脈針，遵醫(yī)囑用藥 5）簽字（介入檢查同意書） 6）心理護(hù)理 7）醫(yī)護(hù)陪同除顫儀監(jiān)護(hù)推床至導(dǎo)管室,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,問題,為什么急性心梗的病人只能在左側(cè)手臂建立靜脈通道？,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,答案,在急性心肌梗死的介入治療窗口期，因右手橈動脈要用于行冠狀動脈造影術(shù)，此時的靜脈通路應(yīng)選擇在左側(cè)肢體進(jìn)行。,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,常用的外周血管穿刺途徑,橈動脈穿刺途徑 術(shù)前行Allen試驗 股動脈穿刺途徑 檢查雙側(cè)足背動脈搏動情況,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,介入治療,2 急診PCI術(shù)中配合： 1）上床體位、消毒鋪單 2）備齊物品藥品 3）密切觀察患者情況 4)

10、 密切觀察手術(shù)過程,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,PTCA治療,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,支架治療,右冠狀動脈,治療前,治療后,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,急診PCI術(shù)后護(hù)理：,1）醫(yī)護(hù)推床護(hù)送回CCU室，觀察生命體征，描記心電圖 2）持續(xù)心電血壓監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心律失常,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,急診PCI術(shù)后護(hù)理：,3）觀察穿刺處局部情況，以及動脈搏動，皮膚色澤，定時松解。嚴(yán)密觀察出血傾向,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,急診PCI術(shù)后護(hù)理：,4）檢查靜脈通路；使用抗凝藥 低分子肝素鈣（ih q12h） 替羅非班(iP),急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,急診PCI術(shù)后護(hù)理：,5）鼓勵患者多飲水 預(yù)防造影劑腎病（CIN) 經(jīng)口水化治療（術(shù)后1、2、3h每次飲水400-500ml，24h飲水量不少于2000ml，術(shù)后3h尿量應(yīng)達(dá)到800ml.）,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,急診PCI術(shù)后護(hù)理：,6）其他并發(fā)癥的觀察 低血壓:血壓低于90/60mmHg 或收縮壓較治療前下降30mmHg 以上。原因有： 血容量不足 血管迷走反射 血管活性藥物的使用 再灌注損傷 急性冠脈支架內(nèi)血栓形成 心包填塞,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,急診PCI術(shù)后護(hù)理：,7）做好生活護(hù)理,急性心肌梗死的急救介入護(hù)理,心衰 -