1、2019年護理質(zhì)控計劃根據(jù)2019年醫(yī)院、護理部及科室發(fā)展工作、目標，現(xiàn)制定本年度消化內(nèi)科護理質(zhì)控計劃。一、科室三級護理質(zhì)控管理（一）以護士長一護理骨干一質(zhì)控員組成科室護理質(zhì)控網(wǎng)絡，落實科室三級質(zhì)控管理。成立六個護理質(zhì)控小組，逐步落實人人參與質(zhì)量管理，實現(xiàn)全員質(zhì)控的目標。各管理小組定期完成工作計劃、檢查記錄、總結(jié)分析，以及可行性的改進措施及培訓計劃。（二）各質(zhì)控小組培訓科室人員檢查標準與評分細則，尤其組長做好傳幫帶作用，協(xié)助護士長做好監(jiān)督和指導工作，各聯(lián)絡員發(fā)揮上傳下達的作用，共同做好護理質(zhì)控工作，護士長定期對聯(lián)絡員進行標準考核。（三）護士長每月組織召開“護理質(zhì)量分析會議”，各質(zhì)控組負責人將對

2、上個月存在問題進行總結(jié)提出并集中討論，全科討論提出整改措施，將會議內(nèi)容記錄到“護理質(zhì)量分析會議”中，未參加者一周內(nèi)自行閱讀并簽名，做到全員知曉。二、科室各質(zhì)控小組具體工作計劃（一）護理安全管理組：1.制度執(zhí)行：（1） 繼續(xù)組織學習各項核心制度及應急預案，并將制度及預案放置在方便查閱的地方，便于經(jīng)常學習和查閱；（2） 實行首問負責制，患者有問題及時解決，不可推脫；（3） 嚴格三查七對，雙人核對執(zhí)行醫(yī)囑；（4） 醫(yī)囑班班查對，錯誤醫(yī)囑未查對發(fā)現(xiàn)，查對人與處理人承擔同樣的責任；（5） 及時發(fā)揮總查對醫(yī)囑的監(jiān)督作用，每周護長總查對2次，醫(yī)囑內(nèi)容全面查對；（6）嚴格執(zhí)行醫(yī)囑處理流程，非搶救時間不執(zhí)行口頭

3、醫(yī)囑，督查管理到位；2.跌倒、壓瘡：（1）根據(jù)跌倒、壓瘡評估制度及時正確的進行評估，要有持續(xù)的追蹤；（2）對于科室的高危人群及高危環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理；（3）組長每日對科室患者的跌倒及壓瘡評分進行質(zhì)控，對下級護士做好指導；（4）發(fā)生跌倒或壓瘡時，有應急預案，知曉如何處理及上報；3.不良事件：（1）培訓不良事件報告處理制度，不良事件類別；（2）掌握不良事件報告及處理流程；（3）護士上報的不良事件，護長要及時進行審核，確定分級及分類，幫助護士分析原因，進行科室內(nèi)整改；（4）做好科室安全文化建設(shè)與宣傳工作，定期進行安全警示案例學習或小講課，培養(yǎng)護士風險意識及防范意識；質(zhì)控員每周按要求完成

4、質(zhì)量查檢表內(nèi)容，每月底做好數(shù)據(jù)匯總，總結(jié)護理安全管理存在的主要問題，并分析原因、提出整改措施，整改措施經(jīng)護士長同意后通知全員知曉，由質(zhì)控員追蹤整改措施落實情況。（2） 護理文書組：1.組織學習培訓護理文書相關(guān)制度，并進行考核；2.體溫單無漏項，心電監(jiān)護使用及危重癥患者的心率、呼吸、大便次數(shù)，須與護理記錄單符合；3.醫(yī)囑單要及時執(zhí)行確認，無漏簽；4.護理記錄要求病情描述簡明通順，運用醫(yī)學術(shù)語，重點突出，記錄及時，與病情相符，有特殊用藥、治療及病情變化時要及時準確地記錄；5.責任組長每日下班前質(zhì)控個小責班護理文書，發(fā)現(xiàn)問題及時告知并糾正；6.NP班每日質(zhì)控5份護理文書，并登記，晨會時進行交班，引起

5、護士注意；7.患者出院時責任班對文書進行初步質(zhì)控，對于明顯的錯誤及時修改，告知責任人；8.每月由質(zhì)控組人員至少抽查5份病歷，進行整體的督查，如發(fā)現(xiàn)有書寫記錄存在問題，及時組織科內(nèi)人員進行討論、分析原因，提出整改措施，并有記錄。檢查結(jié)果與個人行為考核掛鉤，護理書寫各方面較好者由護士長在護士會上給予表揚； 要求每日有質(zhì)控記錄、整改及追蹤，由NP班護士每日至少查閱5份病歷，并進行登記。質(zhì)控員每周按時完成護理文書查檢內(nèi)容，每月底做好數(shù)據(jù)匯總。（3） 藥品（含用血）管理組：1.藥品分類放置、專人管理、專冊登記；2.A6班每天進行藥品清點，保證藥品基數(shù)及質(zhì)量；3.藥品管理員每月定期清點藥品種類、數(shù)量，如有

6、沉淀、變色、近效期、標簽模糊等情況，及時給予更換；4.藥品根據(jù)種類和性質(zhì)，如內(nèi)服、外用、針劑分類放置，標志明顯，每日檢查，相同顏色的同類口服藥和不同劑量的同類針劑不得混放，對包裝相似、藥品相似、一品多規(guī)或多劑藥品的存放有明顯的警示標志；5.高危藥品按高危藥品管理制度執(zhí)行，有專門的存放區(qū)域、標識、儲存方法正確；6.急救藥品處于備用狀態(tài)，定期檢查記錄、交接登記完整；7.培訓安全用血相關(guān)制度；8.組織培訓發(fā)生輸血反應時應急預案，做到人人知曉；每日A6治療班護士對高危藥品進行查對，在瓶簽、輸液卡上蓋“防外滲”高危章，輸液瓶上貼紅色提示帶、使用“高危藥品巡視卡”夾在紅色輸液牌上，責任護士至少每小時巡視一

7、次，以保證用藥安全?？剖一颊咝枰斞獣r由A6班護士負責取血、每周對取血箱進行清潔消毒。質(zhì)控員每周完成藥品、輸血查檢內(nèi)容，每月底做好數(shù)據(jù)匯總。（4） 急救藥械管理組：1.搶救車標識清楚，五定管理，按要求進行封車，做好登記；2.搶救車內(nèi)藥品在有效期內(nèi)，質(zhì)量合格，各種物品在有效期內(nèi)；3.各種器械完好，處于應急狀態(tài)，氧氣袋氣量充足；4.所有急救藥品、物品用后及時補充；5.搶救車交接登記本交接無漏項，護長每周查檢一次；6.搶救車管理員定期組織培訓搶救車內(nèi)藥物的使用方法，作用及副作用；7.儀器設(shè)備分類放置，清潔整齊，編號管理，各班每日對儀器設(shè)備進行清點交接；8.儀器設(shè)備管理員定期組織培訓儀器設(shè)備使用方法；

8、9.儀器設(shè)備故障時有應急預案及措施，做到全員知曉；每日A5主班護士對搶救車、生命支持類儀器進行檢查登記，質(zhì)控員每月至少一次定期急救藥械進行檢查，避免科室出現(xiàn)過期藥品及損壞急救器械，保證急救器械100%完好，處于備用狀態(tài)。（5） 優(yōu)質(zhì)護理管理組：1.護長排班體現(xiàn)能級對應，實現(xiàn)彈性排班，護士知曉人力資源彈性調(diào)配方案；2.落實管床責任制和床邊工作制，各責任班分管一定數(shù)量患者，實行整體護理；3.病房環(huán)境整潔安靜，如發(fā)現(xiàn)問題及時進行整改；4.護理人員著裝規(guī)范，文明用語，熱情接待患者；5.護士知曉優(yōu)質(zhì)護理的內(nèi)涵及目標；6.科室提供便民服務措施，如：一次性水杯、紙巾、針線盒、微波爐等；7.基礎(chǔ)護理：（1）晨

9、間護理要求做到床單位整潔、平整，床頭柜物品整潔，凳子定位整齊，由責任護士負責；（2）引流管放置合理，固定正確，各種導管通暢、觀察記錄并符合要求，每周二、六更換，遵守無菌操作原則；（3）口腔護理使病人口腔清潔、濕潤，保持口腔粘膜的完整性，每日1-2次；（4）責任護士做到患者人人三短（指、指甲、須發(fā)短），六潔（頭發(fā)、口腔、皮膚、會陰、指趾、床鋪），床頭顯示器分級護理、飲食與醫(yī)囑相符，護理人員知曉病人的飲食要求，協(xié)助病人進食；（5）護士長不定期檢查生活護理質(zhì)量；（6）皮膚、口腔黏膜、引流管等認真做好交接班，因交接不清楚發(fā)生缺陷，由接班護士承擔責任；8.專科護理：（1）組織培訓科室疾病的護理常規(guī)，按常

10、規(guī)對患者進行護理；（2）責任護士知曉患者“十知道”；（3）責任護士及時準確對患者進行各種風險評估，并追蹤；（4）根據(jù)患者病情不同階段能夠?qū)颊哌M行健康教育；質(zhì)控員每月聯(lián)合醫(yī)生，組織患者開展公休座談會，做好會議記錄。每周完成優(yōu)質(zhì)護理查檢內(nèi)容，每月底做好數(shù)據(jù)匯總，總結(jié)存在問題、分析原因并提出整改措施。（6） 護理培訓組：1.護士知曉各自崗位職責；2.按照各層級培訓計劃，組織學習培訓相關(guān)內(nèi)容；3.各層級護士有各自的導師進行指導、學習；4.每月組織2次業(yè)務學習，培訓者做好PPT進行講解；5.每月組織1次護理薩基查房或病例討論；6.操作考核：（1）按操作計劃完成操作培訓，每月定時由操作員進行基礎(chǔ)及?？撇僮魇痉?；（2）操作員示范后，護長與操作員進行抽查考核；（3）根據(jù)本科特點進行1-2次的急救技能培訓與考核；（4）充分發(fā)揮每位護士的積極性和潛能，提升護理操作能力；根據(jù)層級制定個性化的培訓計劃，定期完成各層級護士的培訓；制定年度業(yè)務學習計劃，每月2次。每月至少組織一次三級護理查房或病例討論，做好記錄。做好各項護理制度、基礎(chǔ)及?？谱o理技術(shù)操作、各類應急預案培訓與考核。護士長針對階段存在突出問題進行質(zhì)控