1、青光眼局部降眼壓藥物治療進(jìn)展及合理應(yīng)用,復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院 孫興懷,臨床青光眼藥物治療,有些病例單用一種藥物就可獲得較好的效果 有些病例則需要34種抗青光眼藥物才得到基本控制 如何給不同青光眼患者 處方治療藥物？,降眼壓藥物治療基本原則,眼局部用藥 最低濃度、最少次數(shù)開始 青光眼病情穩(wěn)定或改善 以最少的藥物 達(dá)到最理想的臨床效果,治療原則應(yīng)用的基礎(chǔ),深入理解各種青光眼藥物 藥理作用機(jī)制 藥物的特點(diǎn) 可能的不良反應(yīng) 藥物的（市場(chǎng)）來源,合理用藥的臨床實(shí)踐,綜合考慮以下各個(gè)因素 青光眼的類型 青光眼的損害程度 患者整體狀況 （年齡 伴隨疾病 其他用藥 隨訪條件等） 患者的經(jīng)濟(jì)條件,眼局部藥

2、物降眼壓治療作用,減少房水生成 睫狀突的非色素上皮細(xì)胞 增加房水引流 小梁網(wǎng)途徑 葡萄膜鞏膜途徑,房水循環(huán)途徑,促進(jìn)小梁網(wǎng)途徑房水引流 （壓力依賴性外流途徑）,擬膽堿作用藥物 腎上腺素受體激動(dòng)劑 細(xì)胞骨架活化劑 （小梁細(xì)胞、Schlemm管內(nèi)壁細(xì)胞）,擬膽堿作用藥物,通過毒蕈堿受體(M受體)介導(dǎo)作用 毛果蕓香堿 (pilocarpine) 氯化甲酰膽堿 (carbachol),治療作用機(jī)制,瞳孔括約肌收縮 增加虹膜張力 將虹膜根部拉離小梁網(wǎng) 開放房角 閉角型青光眼 治療及預(yù)防,治療作用機(jī)制,睫狀肌收縮 （肌腱、小梁網(wǎng)、Schlemm管內(nèi)壁） 開角型青光眼 降眼壓治療,眼局部不良作用,增加調(diào)節(jié)近

3、視 痙攣痛 縮小瞳孔 視力影響（白內(nèi)障） 血房水屏障影響亞臨床虹膜炎,Ocusert（控釋膜） 持續(xù)釋放20ug/40ug每小時(shí) Pilogel（匹羅杰凝膠） 持續(xù)作用24小時(shí) 每天一次 真瑞等（玻璃酸鈉滴眼液） 持續(xù)時(shí)間延長 每天2次,改良劑型,腎上腺素受體激動(dòng)劑（2受體興奮作用）,腎上腺素(epinephrine)，1% 地匹福林(dipivifrin)，0.1% （前體藥）,治療作用機(jī)制,影響小梁細(xì)胞，重組細(xì)胞外間質(zhì) 增加小梁網(wǎng)途徑房水外流 促進(jìn)睫狀體內(nèi)的前列腺素釋放 增加葡萄膜鞏膜途徑房水外流,減少睫狀突房水生成藥物,腎上腺素受體阻滯劑 腎上腺素受體激動(dòng)劑 碳酸酐酶抑制劑,睫狀突的兩層

4、上皮細(xì)胞,腎上腺素受體阻滯劑（睫狀突非色素上皮2受體）,噻嗎洛爾（ timolol，噻嗎心安，1978） 倍他洛爾（ betaxolol，貝特舒，1985） 左布諾洛爾（ levobunolol，貝他根，1986） 美替洛爾（metipranolol，倍他舒，1990） 卡替洛爾（ cartelolol，美開朗，1992）,腎上腺素受體阻滯劑,倍他洛爾 Betoptic S, 0.25% 1受體相對(duì)選擇性 降眼壓作用略遜 鈣離子通道阻滯劑 改善視網(wǎng)膜視神經(jīng)血供 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞保護(hù),腎上腺素受體阻滯劑,左布諾洛爾 Betagan, 0.5% 非選擇性受體 阻滯作用最強(qiáng) 降眼壓作用同0.5%噻嗎洛爾,

5、腎上腺素受體阻滯劑,美替洛爾 OptiPranolol, 0.3% 非選擇性受體阻滯 促進(jìn)小梁途徑房水引流 （雙重降眼壓作用） 改善眼部血供狀況,腎上腺素受體阻滯劑,卡替洛爾 Mikelan, 2% 非選擇性受體阻滯 ISA（內(nèi)在擬交感神經(jīng)興奮作用） 更適用于基礎(chǔ)心率70次/分者,全身不良作用,循環(huán)系統(tǒng)（ 1受體） 心率和血壓 呼吸系統(tǒng)（ 2受體） 支氣管、肺 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 抑制為主,腎上腺素受體激動(dòng)劑（眼部2受體興奮作用）,氨基可樂定(apracloridine) 溴莫尼定(brimonidine),腎上腺素受體激動(dòng)劑,氨基可樂定，1% 降低表層鞏膜靜脈壓？ 葡萄膜鞏膜途徑引流？ 短期應(yīng)用

6、激光治療青光眼、膜性障前后 血壓降低，中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響,腎上腺素受體激動(dòng)劑,溴莫尼定 Alphagan, 0.2% 促進(jìn)葡萄膜鞏膜途徑引流 （雙重降眼壓作用） 誘導(dǎo)產(chǎn)生bFGF （神經(jīng)保護(hù)作用） 眼局部過敏、口干、倦乏 （中樞抑制）,碳酸酐酶抑制劑,碳酸酐酶 （紅細(xì)胞、腎臟等組織細(xì)胞） 眼部四種同功酶 CA CA CA CA 睫狀突非色素上皮細(xì)胞 碳酸酐酶 型同功酶（細(xì)胞漿內(nèi)） 主要房水生成的碳酸酐酶 型同功酶（細(xì)胞膜上）,碳酸酐酶抑制劑,杜噻酰胺(多佐胺) (Dorzolamide 2%，Trusopt 添素得) 每天三次 降眼壓作用同0.5%噻嗎洛爾 結(jié)膜刺激，磺胺類過敏，口苦味,碳酸酐酶

7、抑制劑,布林佐胺（Brinzolamide 1% Azopt 派立明） 每天二次 更舒適，依從（PH=7.6） 改善視網(wǎng)膜視神經(jīng)血供 碳酸酐酶活性 組織 內(nèi)CO2 血供,增加葡萄膜鞏膜途徑房水引流 （非壓力依賴性房水外流途徑）,前列腺素衍生物PGF2（FP受體） 睫狀肌金屬蛋白酶（MPP） 降解肌束間結(jié)締組織（膠原） 肌束間隙變寬，阻力減少 葡萄膜鞏膜途徑引流,葡萄膜鞏膜途徑引流增強(qiáng),前列腺素衍生物,0.005%拉坦前列素 （ Latanoprost, Xalatan） 0.004%曲伏前列素 （ Travoprost, Travatan） 0.03%貝美前列素 （ Bimatoprost,

8、Lumigan） 0.15%優(yōu)諾前列素 （ Unoprostone, Rescula ）,適利達(dá) Latanoprost 0.005% 前列腺素F2-IE, 每晚一次 強(qiáng)有力和持續(xù)的降眼壓作用 不受眼壓晝夜變化影響 未發(fā)現(xiàn)全身不良反應(yīng) 結(jié)膜刺激，虹膜色素加深，睫毛粗長多,速為坦 Travoprost 0.004%,前列腺素F2衍生物, 每晚一次 降眼壓作用同Latanoprost 較少充血 增加眼部血流 (兔）,盧美根 Bimatoprost 0.03% Prostamide 前列腺胺, 每天一次 降眼壓效果同Latanoprost 室溫保存 虹膜色素沉著較少，睫毛粗長,多中心比較研究 (盲評(píng)

9、 45個(gè)中心 ),隨機(jī) OAG和OH患者 拉坦前列素 136例 貝美前列素 136例 曲伏前列素 138例 12周治療 三組降眼壓效果類似,瑞靈 Unoprostone 0.15%,Docosanoid衍生物 PG代謝產(chǎn)物, 每天二次 增加小梁途徑和葡萄膜鞏膜途徑房水外流 不激活前列腺素FP和EP受體 無PG的不良反應(yīng)，如色素增加 拮抗內(nèi)皮素，改善血流 視網(wǎng)膜神經(jīng)保護(hù)（類似神經(jīng)組織成分）,思 考,青光眼局部應(yīng)用的降眼壓藥物 各類藥物作用機(jī)制是什么？ 各類藥物的特點(diǎn)有哪些？ 臨床上合理使用的原則？,合理應(yīng)用及聯(lián)合應(yīng)用,眼局部用藥的目標(biāo) 是達(dá)到最好治療效果 合理增加用藥次數(shù)和藥物濃度 不同作用機(jī)制

10、的藥物聯(lián)合使用 制定個(gè)體化的治療方案,合理增加用藥次數(shù)和藥物濃度,用藥的方案： 從單一藥物治療的最低濃度、最少次數(shù)開始 療效不滿意： 合理增加次數(shù)，即在該藥允許的用藥次數(shù)前提下適當(dāng)增加給藥次數(shù) 療效仍不滿意：選用較高濃度的滴眼液,不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合使用,聯(lián)合用藥目的是增強(qiáng)降眼壓效果 最好的組合 促進(jìn)房水引流+減少房水生成的藥物 同一作用機(jī)制的藥物聯(lián)合使用 不增強(qiáng)療效，反而帶來更多的不良反應(yīng) 聯(lián)合藥物治療的原則 是從少到多，逐步增加,復(fù)合制劑,Fotil（弗迪） 噻嗎洛爾+毛果蕓香堿 Cosopt 杜噻酰胺+噻嗎洛爾 （喏高康） 美替洛爾+毛果蕓香堿 Xalcom 拉坦前列素+噻嗎洛爾,個(gè)體化的治療方案,根據(jù)每個(gè)青光眼患者的特點(diǎn)制定青光眼藥物治療的方案 為每位青光眼患者制定“靶眼壓”，根據(jù)“靶眼壓”來選擇合適的降眼壓