1、危重病人的管道護理匯報人：吳貝瓊匯報時間：2017-06-06,合肥市第三人民醫(yī)院 呼吸內科 倪晶,一,導管相關知識,二,四,導管管理常見問題及護理,五,導管滑脫的原因分析,導管分類,六,非計劃拔管的應急處理,各種管道的管理要點,三,護理相關安全不良事件類型,在我們每天的護理工作中都要對病人攜帶的各種管道進行管理,它們分別具有不同功能。常作為治療、觀察病情的手段和判斷預后的依據,它們被稱為“ 生命的管道 ”。 因此，作為一名護士，必須要管理好這些管道,使其各置其位，各司其職，從真正意義上來提高護理務服內涵。,臨床經常涉及到的導管,胸管、T管、氣管切開導管、氣管插管、腦室引流管、腹腔引流管、動靜

2、脈插管、吻合口以下的胃管、胰管、透析管等,胃腸減壓管、三腔二囊管、胃空腸造瘺管等,普通導尿管、吸氧管等,低危,高危,中危,管路的分級,1.高風險導管,胸腔閉式引流管,腦室引流管,氣管切開套管,氣管插管,鼻腸營養(yǎng)管,2 .中風險導管,三腔二囊管,腹腔引流管,造瘺管,深靜脈置管,腹腔引流管,3 .低風險導管,導尿管,胃管,吸氧管,輸液管,管路的 分類,供給性管道,指通過管道把氧氣、能量水分或藥液補充到體內,靜脈置管、鼻飼管、氣管插管等,排出性管道,指通過專用性管道來引流出體內的氣體和液體,胃腸減壓管、導尿管、各類引流管,監(jiān)測性管道,指放置在體內的監(jiān)護站，監(jiān)測病情變化的管道,漂浮導管、有創(chuàng)動脈置管等

3、,綜合性管道,評估,原則,標識,4溝通,評估,原則,標識,案例 1,術后返室的危重病人，煩躁，雙上肢約束，右頸靜脈敷貼松動，導管滑脫1cm；準備更換敷貼，取物品回來，發(fā)現深靜脈導管完全脫出。,固定手法欠佳位置欠妥 敷料潮濕松動,妥善固定，防止脫落。重癥病人多為昏迷、躁動病人，要嚴防管道脫出或誤拔，尤為重要。 各類管道都要留有足夠長度，便于病人翻身、拍背和接受治療，翻身前后均應該放置好管道。 管道銜接處有無分離，有無液體外滲；有無被血液污染。 同時對易脫落的管道如氣管插管、保留胃管等，要膠布固定后做好標記，并注意觀察才可有效防止管道脫落。,患者多汗防止患者水汽積聚在導管突起處導致導管松脫。,舒適

4、透氣型,病人活動度大，甚至表現狂躁的患者 -敷料整片邊緣加強固定。,舒適穩(wěn)固型,橢圓形設計的透明敷料，符合頸部及腹股溝之生理結構，粘貼牢固。,V形設計附加兩條滅菌軟紗布膠帶與一條透氣膠帶，加強固定與密封，避免意外脫落及汗液由敷料的邊緣滲入。,案 例 2,實習同學更換尿袋，2小時、4小時無小便，患者腹脹、煩躁、血壓升高？,-尿袋與尿管連接處，保護帽未取下,根據管道的走向，順勢放置，保證各管道不打折、不彎曲，不相互纏繞。 應用引流管時，要注意引流瓶的位置不能高于病人插管口的平面。搬動病人時，應先夾閉引流管；引流液超過瓶體的一半時，應立即傾倒。 引流管或胃管被引流物堵塞時，可用注射器將堵塞物抽出。,

5、患者翻身、排便、下床時因體位改變，應注意保護各管道，防止滑脫、折斷或污染，定時擠壓。 可將導管分為無菌性和有菌性兩類。 a.無菌性管道包括各類動靜脈置管等輸入性管道 . b.有菌性管道包括各類引流管、導尿管等排出性管道。 兩類管道保持一定的距離。不可捆綁在一起固定，避免有菌性管道中的血漬等污物污染無菌性管道。,標識不清 醫(yī)囑某病人開始鼻飼溫水，責任護 師告知實習中期的護生實施，等老師過來查看，發(fā)現溫水正注入靜脈管路 責任護師巡視病房發(fā)現：一瓶鼻飼液正輸入靜脈管路,案 例 3,明確標識，嚴防差錯,對各個管道明確標識，分別記錄，不可混淆。 特別指出盆腹腔引流應明確標識各引流管的引流部位，對呼吸機的

6、進出氣管也做好標記； 對多個靜脈通路應用不同顏色的標記紙做好標識 保持標識的清晰、 完整、粘貼位置合理。,預防輸注風險：從現在開始，淡紫色作為全新的金標準,曾獲得全球杰出醫(yī)學設計獎,案 例 4,無菌觀念不強， 操作消毒不嚴格， 可造成不必要的感染。,夜班，更換引流管。 治療室內準備好各種物品 治療車推至病房，逐一更換 ？,加強無菌觀念：嚴格無菌操作。 敷料破損脫落時、滲出較多時應及時更換 手衛(wèi)生：洗手指征、洗手方法,建議臨床 PIV 消毒范圍:88cm CVC 消毒范圍:1515cm PICC消毒范圍:穿刺部位的上下15cm范圍, 左右盡可能全面消毒 原則：消毒范圍盡可能大, 大于透明敷料的大

7、小, 消毒時,盡可能使用機械摩擦力,輸液接頭 對輸液接頭進行消毒時強調要有一定的擦拭力量，這樣才能將附著于輸液接頭粗糙表面的微生物去除 確保輸液接頭與輸液裝置系統(tǒng)部分吻合，且緊密連接 如果輸液接頭內有血液殘留、完整性受損或取下輸液接頭后，均應更換新的輸液接頭 如果使用的輸液接頭末端是螺旋口設計，與它配套的組件最好也是螺旋口設計,案 例 5,某患者胸部手術后，有一胸腔閉式引流管，夜班護士按常規(guī)更換水封瓶 其家屬探視時發(fā)現，引流瓶中有血性液，自行將血性液體倒掉，用清水刷洗水封瓶后裝上.,主動溝通意識欠缺 醫(yī)護患溝通不夠,思想重視，認真交接。 醫(yī)、護、患三方加強溝通及宣教，加強指導意識，注重細節(jié)管理

8、，達到共同治療的目的。,非計劃拔管（UEX）,疑 難,任何意外發(fā)生的或被病人有意造成的拔管 指未經醫(yī)護人員同意患者將插管自行拔出 其他原因（包括醫(yī)護人員操作不當）造成的插管脫落，又稱意外拔管 UEX即指為患者治療需要而留置在體內的各種導管無意被拔除。 分自主拔管和事故拔管,非計劃拔管的危害,導管滑脫的危害,造成患者損傷,重插管率增加,增加了院內感染的機會,住院天數延長、患者花費增加,危及患者生命、甚至導致死亡,國內氣管插管的UEX發(fā)生率3.6%-15.5% 原因分析： 導管因素 患者因素 醫(yī)護因素：氣管插管43%發(fā)生在夜間， 77%發(fā)生于護士不在床旁邊,非計劃拔管（UEX）發(fā)生的原因,？,導管

9、因素,患者因素,醫(yī)護因素,導 管 滑 脫,五.非計劃拔管發(fā)生的原因,導管因素,五.非計劃拔管的原因,管路評估能力不足,管路固定方法不當,鎮(zhèn)靜、約束不當,醫(yī)療護理操作疏忽，移動不當,護理觀察不到位,未能滿足患者舒適的需要,患者發(fā)生非計劃性拔管,不配合,無法與醫(yī)務人員有效溝通,昏迷、躁動、譫妄,麻醉未醒、緊張害怕,患者方面,醫(yī)護方面,五.非計劃拔管的原因,我們應該 怎么做？,導管置入 體位、鎮(zhèn)靜、約束和宣教 參考導管固定的規(guī)范與臨床實踐循證經驗 正確選擇固定材料 規(guī)范導管固定 觀察與記錄 針對性方案制訂 合適的呼吸模式？ 盡早及時脫機？ 夜班護士足夠？,加強床旁交接班 搬運時注意保護導管,管路評估

10、能力不足，護理觀察不到位，交接班不到位,六、非計劃拔管-應急處理,經常檢查導管 保證導管引流通暢,管路評估能力不足，護理觀察不到位，交接班不到位,六、非計劃拔管-應急處理,護士應密切觀察患者的反應，及時提醒醫(yī)生根據具體情況調節(jié)鎮(zhèn)靜劑的用量 嚴格按照約束指南執(zhí)行 最好簽署保護性約束知情同意書,針對躁動、不配合及管道不能耐受者,六、非計劃拔管-應急處理,身體約束,六、非計劃拔管-應急處理,介紹環(huán)境、相關疾病的情況、各類導管的用途及其重要性、目前的治療措施及患者需要如何配合等知識 添加非語言交流方法 關注和分析患者對置管的感受,健康宣教不到位,六、非計劃拔管-應急處理,胸腔閉式引流管滑脫,六、非計劃

11、拔管案例-應急處理,胸腔閉式引流管滑脫,妥善固定,管道密封,胸腔閉式引流主要是靠重力引流，水封瓶應置于病人胸部水平下60100cm，并應放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。 各銜接處均要求密封 引流管固定 搬運病人前，先用兩把止血鉗雙重夾住引流管，將引流瓶放在病床上以利搬運。搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。,腹腔引流管滑脫,應急預案,應急程序,立即按壓傷口，采取半臥位。,觀察病人的生命體征及?？?癥狀,報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生重新置入引流管或停止引流，處理局部引流口。,嚴禁將滑脫的腹管重新插入腹腔。做好護理記錄、上報。,為病人翻身、拍背、更換床單時，放松床旁固定，避免過度牽拉引流管

12、。,妥善固定腹腔引流管，班班交接,密切觀察腹腔引流液的性質、 顏色和引流量。,搬運病人時夾閉引流管,六、非計劃拔管案例-應急處理,氣管插管意外拔管/脫落,清醒病人做好心理護理，取得配合，防止意外拔管。 對于躁動病人應給予適當約束，必要時應用鎮(zhèn)靜劑 妥善固定氣管插管或氣管套管，固定帶松緊適宜，打死結，伸入一小指為宜。 定時檢查氣囊。 測量插管外露長度并班班交接。 呼吸機顯示高氣壓報警時應立即查明原因及時處理。 床旁備簡易呼吸氣囊全套、吸痰設備、喉鏡及氣管插管,應急預案,六、非計劃拔管案例-應急處理,竇道形成后（一般為術后48h以上），管套脫落，應吸痰后松開氣囊，回納套管，重新固定,切口未形成竇道

13、（即術后48h內），管套脫落，立即報告醫(yī)生，并用無菌血管鉗撐開原切口放入管道,氣管套管脫落,應急程序,立即通知醫(yī)生,氣管插管意外拔管,脫出管道小于5cm，放出氣囊內氣體，吸凈氣管插管內和口、鼻腔內痰液，重新將氣管插管輕輕送入并聽雙肺呼吸音是否對稱,脫出管道大于5cm，放出氣囊內氣體，在醫(yī)生指導下立即拔出氣管，吸凈口、鼻腔內痰液，根據病情給予簡易呼吸氣囊或有效吸氧,觀察病人呼吸狀況，監(jiān)測末梢血氧飽和度及血氣分析。如果呼吸不平穩(wěn)，氧飽和度持續(xù)低于95%，病人煩躁可考慮重新插管,六、非計劃拔管案例-應急處理,應急程序,深靜脈置管脫落,應急 預案,躁動病人應給予適當約束，必要時遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜劑。,妥善

14、固定深靜脈置管。,深靜脈置管處應有縫線固定。,測量深靜脈置管外露長度并班班交接。,清醒病人做好心理護理，取得配合，防止意外拔管。,搬運病人或床旁攝片時注意保護深靜脈置管。,六、非計劃拔管案例-應急處理,六、非計劃拔管案例-應急處理,深靜脈置管脫落,一旦發(fā)生深靜脈置管脫落，立即予多層無菌紗布覆蓋穿刺點并加壓止血,重新建立靜脈通路保證治療按時執(zhí)行,密切觀察病人生命體征的變化,根據病情需要重新置管,T型引流管意外拔管應急預案 1、T型引流管意外拔管后，立即通知醫(yī)生。 2、一般認為術后2周竇道已形成，但真正成熟是在46周以后，當竇道不成熟時拔管易致膽漏，甚至膽汁性腹膜炎。 3、如果T型管留置2周，準備

15、消毒物品，立即從原竇道置人導尿管接負壓吸引并觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱及腹膜刺激征的出現。 4、如果在術后早期T型管意外拔出，應觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱及腹膜刺激癥體征的出現。,六、非計劃拔管案例-應急處理,腹腔引流管滑脫應急預案 1妥善固定腹腔引流管，每班交接引流的通暢情況并做好記錄。 2密切觀察腹腔引流部位紗布的清潔情況及患者的全身狀況、生命體征、引流液的性狀及量。一旦發(fā)生引流管滑脫，立即按壓傷口，協(xié)助患者保持半臥位，不可活動。觀察引流管口有沒有黃色組織（大網膜脫出），同時用無菌紗布遮蓋傷口，協(xié)助醫(yī)生行進一步處理。 3安慰患者及家屬，報告主治醫(yī)師或值班醫(yī)師。 4觀察生命體征及?？瓢Y狀。協(xié)助醫(yī)師根據病情采取相應措施，如立即重新置入引流管或停止引流，處理局部引流口。做好護理記錄。,六、非計劃拔管案例-應急處理,腦室引流管滑脫應急預案