1、1,（ 第二章 血液學實驗診斷 ） 第三節(jié) 貧血的實驗診斷 Laboratory Diagnosis of Anemia,2,3,貧血的實驗室檢查,學習內(nèi)容和要求 學習內(nèi)容 方法 要求 一、貧血的關(guān)聯(lián)知識 講授 了解 二、貧血實驗室檢查內(nèi)容及程序 講授 掌握 三、常見貧血的實驗室檢查 （一）缺鐵性貧血實驗室檢查 講授 掌握 （二）溶血性貧血實驗室檢查 講授 掌握 （三）巨幼細胞性貧血實驗室檢查 講授 熟悉 （四）再生障礙性貧血實驗室檢查 講授 了解,4,貧血的概念 是指在單位容積循環(huán)血液中紅細胞數(shù)（RBC）、血紅蛋白 （HGB）及/或紅細胞比容（Hct）低于參考范圍的低限 其中以HGB最為重要

2、。男性120g/L ，女性110g/L ， 一般可認為貧血 臨床常見貧血類型 （一）缺鐵性貧血 （二）溶血性貧血 （三）巨幼細胞性貧血 （四）再生障礙性貧血,一、貧血的關(guān)聯(lián)知識 -1,5,貧血分類方法 1. 按進展速度及病程分類 急性貧血，慢性貧血 2. 按RBC形態(tài)分類 正細胞性, 小細胞性,大細胞性貧血 3. 按骨髓增生情況分類 增生性貧血,增生不良性貧血 4. 按貧血的程度分類 輕度貧血:男 HGB120g/L,女 HGB110g/L 中度貧血: HGB90g/L 重度貧血: HGB60g/L 極重度貧血: HGB30g/L 5. 按病因及發(fā)病機制分類 紅細胞生成不足 骨髓造血障礙(再生

3、障礙) 造血原料缺乏 (缺鐵、葉酸、VB12) 紅細胞破壞過多（溶血） 紅細胞丟失過多（失血）,一、貧血的關(guān)聯(lián)知識 -2,6,一、貧血的關(guān)聯(lián)知識 -3,貧血分類縱覽及貧血歸類 歸類 缺鐵性貧血 溶血性貧血 巨幼細胞性貧血 再生障礙性貧血 按細胞形態(tài) 小細胞低色素 正常細胞 大細胞 正常細胞 分類 性貧血 性貧血 性貧血 性貧血 按骨髓增生 增生性貧血 增生性貧血 增生性貧血 增生低下 程度分類 性貧血 按貧血原因 缺鐵 RBC破壞增多 缺乏VB12 骨髓造血功能 分類 （HBG合成不足） （各種原因引起 和葉酸 障礙 的溶血）,7,（一）貧血實驗室檢查內(nèi)容及其選擇和應用 1. 診斷貧血的主要依

4、據(jù)是HGB、RBC、Hct 2. 貧血形態(tài)學分類需借助MCV、MCH、MCHC三項平均值 3. Ret計數(shù)對鑒別貧血的基本性質(zhì)有重要意義 4. 血涂片RBC形態(tài)觀察對貧血的鑒別診斷有重要參考價值 5. 必要的生化學和免疫學檢查，對缺鐵性貧血、溶血性貧血和巨幼細胞性貧血的診斷是必不可少的 6. 骨髓細胞學檢查必須嚴格掌握臨床適應癥和禁忌癥,8,（二）貧血實驗室檢查和診斷程序 1. 判斷有無貧血及貧血的程度 需要查HGB、RBC、Hct 三項指標得出結(jié)論 2. 對貧血的類型作出診斷 需要查MCV、MCH、MCHC、RDW四項指標，從形學上進行分類 觀察血涂片RBC形態(tài)幫助對貧血從原因上進行分類 注

5、意是否同時有其他血細胞的減少（全血細胞減少）對不同類型貧血及與其它血液病進行鑒別診斷 Ret計數(shù)對貧血的基本性質(zhì)進行鑒別（增生性？增生低下性？） 3. 做出貧血的明確診斷和進行鑒別診斷 在上述基礎(chǔ)上，有目的的、選擇性的做生化學和免疫學檢查項目 嚴格掌握臨床適應癥和禁忌癥，進行骨髓細胞學檢查,9,三、常見貧血的實驗室檢查,（一）缺鐵性貧血實驗室檢查 （二）溶血性貧血實驗室檢查 （三）巨幼細胞性貧血實驗室檢查 （四）再生障礙性貧血實驗室檢查,10,（一）缺鐵性貧血實驗室檢查-1 ? 什么是缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA） 是指體內(nèi)用來合成血紅蛋白的貯存鐵缺乏，從而

6、影響血紅蛋白合成所引起的一類貧血 其特點是： 骨髓、肝、脾等器官組織中缺乏鐵 可染色鐵、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵鐵蛋白飽和度 、血清鐵蛋白降低 典型的缺鐵性貧血呈小細胞低色素性貧血,11,（一）缺鐵性貧血實驗室檢查-2 常用生化檢查項目 英文縮寫 英文全稱 血清鐵 SI serum iron 血清鐵蛋白 SF serum ferritin 血清總鐵結(jié)合力 TIBC total iron binding capacity 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白 Tf serum transferritin 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白受體 TfR transferrin receptor,12,血清鐵： SI 以3價鐵形式和轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合存在 血清鐵

7、蛋白： SF 血清鐵蛋白是血液內(nèi)結(jié)合狀態(tài)的鐵。 是檢查體內(nèi)鐵缺乏的最靈敏的指標。 鐵蛋白是鐵儲存于人體的主要形式之一。 SF 含量能準確反映體內(nèi)貯鐵情況。,13,血清轉(zhuǎn)鐵蛋白：Tf是血清中鐵（Iron）的轉(zhuǎn)運蛋白。 血清總鐵結(jié)合力：TIBC是指血清中轉(zhuǎn)鐵蛋白與鐵結(jié)合 的總量，實際反映轉(zhuǎn)鐵蛋白的水平。 轉(zhuǎn)鐵蛋白受體TfR：介導含鐵的鐵蛋白從細胞外進入細胞內(nèi)。 血清鐵可與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，但轉(zhuǎn)鐵蛋白中只一部分被飽和，另一部分未飽和的轉(zhuǎn)鐵蛋白的鐵結(jié)合力(UIBC)還可與鐵結(jié)合。即當血清轉(zhuǎn)鐵蛋白全部被飽和后，其結(jié)合鐵的量就是總鐵結(jié)合力(TIBC)。,14,鐵幼粒紅細胞是指胞質(zhì)中出現(xiàn)藍色鐵顆粒的幼紅細胞，根

8、據(jù)藍色鐵顆粒的多少，粗細可分為型及環(huán)形鐵粒幼細胞。 環(huán)形鐵粒幼細胞是指幼紅細胞胞質(zhì)內(nèi)藍色顆粒在6顆以上，圍繞核周1/2以上者，成熟紅細胞中出現(xiàn)鐵顆粒鐵粒紅細胞,15,（一）缺鐵性貧血實驗室檢查-3 正常鐵代謝： 進入儲備池 衰老RBC釋放的FeSI Tf- Fe復合物 原紅細胞的特異性 TfR 進入紅系前體細胞 合成HGB 缺鐵性貧血時鐵代謝：,Fe 丟失 攝入,SF,含鐵血黃素,動用儲備池Fe,肝和BM中 SF 含鐵血黃素,SI TIBC,HGB合成,TfR,【關(guān)聯(lián)知識】,16,（一）缺鐵性貧血實驗室檢查-4 1. 血 象 RBC ，HGB ， HGB RBC ； 為小細胞低色素性貧血 ；R

9、DW明顯 ；Ret正常或輕度 ； RBC體積減小、著色變淺、中心淡然區(qū)擴大，呈環(huán)形RBC 2. 骨髓象 為增生性貧血，紅系增生，以中、晚幼紅細胞增生為主； 鐵染色表現(xiàn)細胞內(nèi)外鐵均缺少，鐵粒幼細胞減少或消失 3. 生 化 臨床出現(xiàn)缺鐵性貧血表現(xiàn)之前，體內(nèi)即有鐵代謝的生化改變： （1）血清鐵蛋白（SF） （4）血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf） （2）血清鐵（SI） （5）轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（TfR） （3）血清總鐵結(jié)合力（TIBC）,缺鐵性貧血主要實驗室檢查及其臨床意義,三、常見貧血的實驗室檢查 -4,17,缺鐵性貧血,18,三、常見貧血的實驗室檢查 -5,（二）溶血性貧血實驗室檢查-1 ? 溶血性貧血（hemol

10、ytic anemia，HA） 溶血：紅細胞遭破壞壽命縮短的過程。溶血超過造血代償時出現(xiàn)的貧血為溶血性貧血。 溶血發(fā)生時骨髓能夠代償（6-8倍）可以不出現(xiàn)貧血，稱為溶血性疾病。,19,三、常見貧血的實驗室檢查 -6,（二）溶血性貧血實驗室檢查-2 ？溶血性貧血與溶血性疾病 正常RBC平均壽命120天。正常時骨髓每天有同等量新生RBC生成替代死亡的紅細胞。 正常骨髓有68倍代償造血功能,骨髓代償 生成RBC,不出現(xiàn)貧血,出現(xiàn)貧血,溶血性疾病,溶血性貧血,RBC破壞 增多或加快,20,三、常見貧血的實驗室檢查 -7,（二）溶血性貧血實驗室檢查(266頁) 按溶血部位分兩類 血管內(nèi)溶血（RBC在血循

11、環(huán)中破壞，血型不合輸血，輸入低滲溶液） 血管外溶血（RBC在肝脾巨噬細胞系統(tǒng)中破壞，遺傳性球形紅細胞增多癥） 溶血性貧血的原因 RBC內(nèi)在因素：多為先天性（遺傳性疾病） 1. RBC膜缺陷 2. RBC酶缺陷 3. 血紅蛋白（珠蛋白）生成異常 4. 自身免疫性貧血 RBC外在因素：為后天獲得性疾病,21,（二）溶血性貧血實驗室檢查-4 RBC內(nèi)在缺陷所致的溶血性貧血 1. RBC膜異常 遺傳性球形細胞增多癥、PNH 2. 珠蛋白異常 異常血紅蛋白病、海洋性貧血 3. RBC酶異常 G-6-PD缺陷病 RBC外來因素所致的溶血性貧血 1.免疫性因素 自身免疫、藥物免疫、同種免疫等 2.化學因素

12、化學毒物和藥物中毒性等 3.物理和機械因素 體外循環(huán)手術(shù)、微血管病、燒傷等 4.感染因素 溶血性病原體感染等 5. 脾功能亢進,三、常見貧血的實驗室檢查 -8, 臨床常見溶血性貧血及溶血性疾病,22,溶血性貧血的實驗診斷步驟： 1.有無貧血：查血常規(guī)、 RBC參數(shù)等 2。有無溶血：病史，有貧血，黃疸，網(wǎng)織紅增加。 3.溶血部位：血管內(nèi)溶血or血管外溶血。管內(nèi)急性發(fā)作，以獲得性常見；血管外慢性伴脾大 4.溶血原因：病史中注意病人年齡，種族，職業(yè)，藥物史。體檢中注意貧血程度，黃疸，肝脾大小。檢查中病人血尿常規(guī)，紅細胞形態(tài)。結(jié)合發(fā)病地區(qū)性。,23,是否存在溶血的篩查試驗 項目 臨床意義 血漿游離血紅

13、蛋白(FHB) 血管內(nèi)溶血的指征 血管外溶血正常 血清結(jié)合珠蛋白 (hp)結(jié)合珠蛋白是肝臟合成的一種糖蛋白，能與血漿中的血紅蛋白結(jié)合形成穩(wěn)定的復合物.主要用于反映是否發(fā)生溶血。降低有意義。 尿含鐵血黃素試驗 用于診斷慢性血管內(nèi)溶血 （Rous test） PNH陽性 RBC壽命（51Cr標記RBC） 溶貧時RBC半壽期小于 15d,24,紅細胞膜缺陷性溶血性貧血 遺傳性球形紅細胞增多癥 1.臨床表現(xiàn)：貧血，黃疸，脾大 2.檢驗：1）血片中球形紅細胞，大小均一。 2）骨髓紅系增生旺盛。 3）滲透脆性實驗陽性。RBC于低滲鹽水中抵抗力下降，滲透脆性增高，孵育后更高。加Glu和ATP后能夠糾正。,2

14、5,細胞酶缺陷的檢測 紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥 1、臨床5型：先天性非球形紅細胞溶血性貧血、蠶豆病、藥物誘發(fā)溶血、感染誘發(fā)溶血、 新生兒高膽紅素血癥 2.檢驗：1）高鐵血紅蛋白還原試驗。減低-蠶豆病，伯氨喹藥物溶血 2）G-6-PD熒光斑點試驗。缺乏者熒光減弱或消失。 3）變性珠蛋白小體生成試驗。 4）紅細胞G-6-PD活性測定。準確方法。 5）分子生物學方法。 13為篩選試驗。45為確診試驗。,26,珠蛋白生成異常的檢測 珠蛋白生成障礙性貧血（海洋性貧血） 免疫性溶血性貧血（AIHA） 溫抗體型自身免疫性溶血性貧血 Coombs test :直接抗人球蛋白試驗（+） 直接-紅細胞表

15、面不完全抗體 間接-病人血清中不完全抗體,27,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH） 后天獲得性造血干細胞基因突變引起的溶血病。臨床表現(xiàn)為與睡眠有關(guān)的間歇性溶血發(fā)作，以血紅蛋白尿為主要特征，多為慢性血管內(nèi)溶血?？砂橛腥毎麥p少及血栓形成。 檢驗：1.Ham 試驗：酸化溶血試驗（+）確診試驗 270頁-紅細胞脆性， 2.蔗糖溶血試驗（+）可作為初篩試驗。陰性可排除，陽性在做Ham確診。 3. 蛇毒因子溶血試驗,28,三、常見貧血的實驗室檢查 -15,（三）巨幼細胞性貧血實驗室檢查-1 ? 巨幼細胞性貧血 （ megaloblastic anemia， MA） 病因 由于葉酸和/或維生素B12缺乏，

16、 導致DNA合成障礙所引起的貧血。 特點 呈大細胞性貧血 骨髓幼紅細胞巨幼變 累及粒系和巨核系細胞,29,三、常見貧血的實驗室檢查 -16,（三）巨幼細胞性貧血實驗室檢查-2 巨幼細胞性貧血實驗診斷要點 1.血常規(guī) HB、RBC、Hct三項指標減低，RBC減少為更明顯； MCV、MCH、MCHC、RDW四項指標及RBC形態(tài)檢查 為大細胞性貧血 Ret計數(shù)升高，符合增生性貧血 血涂片大卵圓形RBC 及分葉過多中性粒細胞增多； 2.骨髓檢查 有核細胞增生明顯活躍 粒紅比值下降，紅系增生（以早、中幼紅為主） 幼紅細胞巨幼變 3.生化檢查 血清葉酸及維生素B12減低,30,巨幼細胞貧血,31,三、常見

17、貧血的實驗室檢查 -17,（四）再生障礙性貧血實驗室檢查 -1 ? 再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA） 病因 化學物質(zhì)、生物因素、電離輻射及 不同原因，導致骨髓造血功能衰竭。,32,三、常見貧血的實驗室檢查 -18,（四）再生障礙性貧血實驗室檢查 -2 特征 造血干細胞和造血微環(huán)境損傷 骨髓增生減低，脂肪化，非造血細胞增多 全血細胞減少，骨髓增生低下 HB、RBC、Hct平行下降，Ret計數(shù)絕對值減低 為正細胞正色素性貧血 網(wǎng)狀纖維增生，無異常細胞,33,再生障礙性貧血,34,問題10 A. 滲透脆性試驗 B. 高鐵血紅蛋白還原試驗 C. 血紅蛋白電泳 D. 酸溶血試驗（H

18、ams test） E. 抗人球蛋白試驗（coombs test） 1. 查RBC酶缺陷的試驗是（ ） 2. PNH 確證試驗是（ ） 3. 用于檢查自身免疫性溶血性 貧血的試驗是（ ） 答案：1.B；2.D；3.E,問題9 A. 血清鐵蛋白和血清鐵減 低，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白增高 B. 是由于葉酸和/或維生 素B12缺乏引起的貧血 C. 血清結(jié)合珠蛋白減低 ， 網(wǎng)織紅細胞明顯增高 D. 全血細胞減少 E. 是單純小細胞性貧血 1. 溶血性貧血（ ） 2. 缺鐵性貧血（ ） 3. 巨幼細胞性貧血（ ） 答案：1.C；2. A；3.B,練習題,35,病例分析,36,病例5,某女患，29歲，教師。 主 訴

19、：反復黃疸、乏力3年余，近3個月加重。 現(xiàn)病史：3年前無誘因出現(xiàn)鞏膜發(fā)黃、全身乏力，伴頭迷、頭昏，口及 面色蒼白、皮膚瘙癢；多次出現(xiàn)持續(xù)性醬油色尿，但無出血 表現(xiàn)。曾以 “溶血性貧血”三次入院。近3個月來上述癥狀加 重，并有心悸、活動后氣促，不能堅持工作，故再次來醫(yī)院 求治。 即往史：無心、肝、腎疾病及其他病史；無輸血及特殊藥物服用史。 家族史：父母健在，無相同疾病史。 體格檢查： T 、P、R 、Bp正常。中度貧血貌，鞏膜發(fā)黃、瞼結(jié)膜輕度蒼 白；心、肺未見異常；腹軟，無壓痛，肝肋下兩橫指，脾平 臍，質(zhì)硬；余無異常發(fā)現(xiàn)。,37,病例5,化驗檢查： RBC 1.041012/L HGB 42g/L， WBC 8.7109/ PLT 95109/L 外周血可見晚幼紅及晚幼粒細胞 可見RBC形態(tài)異常（大小不一，有球形、靶形、 口形、淚滴形、嗜多色性等異型RBC）,38,病例5,思考題 1. 你認為該患應考慮為溶血性貧血嗎？為什么？ 2. 你認為目前溶血性貧血診斷根據(jù)是否充分