1、1,長期導(dǎo)管的若干問題,同濟(jì)醫(yī)院 何凡,2,一、血管通路的歷史及現(xiàn)狀,3,血管通路的發(fā)展歷史,1951年 動靜脈直接穿刺法 1960年血管外瘺 1962年自體動靜脈內(nèi)瘺 1963年鎖骨下靜脈插管 1965年 頸內(nèi)靜脈插管 1973年移植血管(聚四氟乙烯) 1988年皮下隧道帶滌綸套的留置導(dǎo)管,4,血管通路的分類,1.永久性血管通路： 自體動靜脈內(nèi)瘺； 移植血管內(nèi)瘺。 2.半永久性血管通路： 帶Cuff的中心靜脈插管。 3.暫時性血管通路： 直接動靜脈穿刺：足背動脈、橈動脈、股靜脈； 不帶Cuff中心靜脈插管。,5,中心靜脈導(dǎo)管的適應(yīng)證,動靜脈內(nèi)瘺處于成熟期而急需血液透析的患者 腎移植前過渡的患

2、者 對于一小部分生命期有限的尿毒癥患者 不能建立內(nèi)瘺并且不能進(jìn)行腎移植的患者 患有嚴(yán)重的動脈血管病的患者 低血壓而不能維持動靜脈內(nèi)瘺血流量的患者 心功能衰竭不能耐受動靜脈內(nèi)瘺的患者 急性腎衰竭、中毒搶救、血漿置換患者 部分需要緊急停止腹膜透析的患者,6,中心靜脈導(dǎo)管的種類,臨時性導(dǎo)管：不帶Cuff,長期性導(dǎo)管：帶Cuff,中心靜脈導(dǎo)管,7,臨時性導(dǎo)管,單針雙腔導(dǎo)管，導(dǎo)管尖部的側(cè)孔作為出血通路，即動脈出口； 端孔作為回血通路，即靜脈入口。端孔與側(cè)孔的距離相隔23cm。 導(dǎo)管材料為聚氨基甲酸乙酯或聚乙烯； 由于不帶Cuff，在插管時不需做皮下隧道，操作快捷、創(chuàng)傷??； 這種導(dǎo)管有不同的長度，可適合于

3、不同的插管部位。,8,長期導(dǎo)管,Catheter manufactured by Tyco Healthcare/Kendall,“長期”性導(dǎo)管，國外報道平均使用時間21-32月，最長有超過84月，國內(nèi)報道的平均使用時間為10-25月，最長有超過72月。 雙腔、Dacron “滌綸套”導(dǎo)管 柔軟、易彎曲材料（硅脂） 置入鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈（首選） 外科手術(shù)置入 導(dǎo)管經(jīng)皮膚下隧道進(jìn)入血管 管前端在右心房 置入后行胸部X光檢查確認(rèn)放置 組織生長入滌綸套套管里達(dá)到固定導(dǎo)管目的 滌綸套使細(xì)菌不易通過皮下隧道 長期透析使用,9,長期導(dǎo)管,“cuffs” 滌綸套,10,長期導(dǎo)管種類,頂端階梯式(stag

4、gered tip) ：Quinton Permcath, Mahurkar, Opti-flow, LifeJet, Dura-Flow, Uldall,等 頂端分裂式（Split tip）雙腔帶滌綸套導(dǎo)管 ：Hemosplit, Carbothane, Ash Split, Cannon等 單腔帶滌綸套的雙導(dǎo)管(Two single lumen catheters)：主要有 Tesio, Tandem-Cath，Canaud, Bio-Flex等,11,帶滌綸套雙腔留置導(dǎo)管,12,撕裂型雙腔滌綸套導(dǎo)管,13,血管通路實踐指南（CPG）,2006年更新，該部分包括8項 制作永久性血透通路的病

5、人準(zhǔn)備 血管通路的選擇及制作 自體內(nèi)瘺和移植血管通路的穿刺及導(dǎo)管的使用 血管通路失功的檢查檢測和診斷性實驗 自體內(nèi)瘺并發(fā)癥的處理 移植內(nèi)瘺并發(fā)癥的處理 留置導(dǎo)管并發(fā)癥的處理 臨床結(jié)果的目標(biāo),14,CPG-2 血管通路的選擇,自體動靜脈內(nèi)瘺為第一選擇 其次為移植血管內(nèi)瘺 再次為帶Cuff的中心靜脈插管 臨時導(dǎo)管只用于急性透析和住院患者短期留置 考慮用作永久通路的長期導(dǎo)管要求達(dá)到理想的血流量 長期導(dǎo)管的最佳插入部位是右頸內(nèi)靜脈，其他入路考慮右頸外靜脈、左頸內(nèi)靜脈、左頸外靜脈鎖骨下靜脈、股靜脈和跨腰靜脈及肝靜脈進(jìn)入下腔靜脈。中心靜脈導(dǎo)管尖的位置最好有影像學(xué)定位。,15,二、長期中心靜脈插管并發(fā)癥的防

6、治,16,中心靜脈插管的并發(fā)癥,急性并發(fā)癥：插管過程中或術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn) 慢性并發(fā)癥：導(dǎo)管已能正常使用，透析過程中出現(xiàn) 導(dǎo)管功能不良 導(dǎo)管相關(guān)感染,17,（一）導(dǎo)管功能不良,18,導(dǎo)管功能不良,1. 定義 在常規(guī)的治療時間內(nèi)導(dǎo)管不能提供足夠的血流量來達(dá)到充分的透析。,19,導(dǎo)管功能不良,2、導(dǎo)管功能不良的原因 早期，機(jī)械因素 位置不好，扭曲，纖維鞘形成,20,Covidien | 9 2020 . | Confidential,20 |,Tip location,21,左鎖骨下留置長期導(dǎo)管移位: 原來導(dǎo)管頂端向下，移位的導(dǎo)管尖端向后，并上移動。 本例患者的左頭壁靜脈走行變異。,22,導(dǎo)管血流量不

7、佳的常見原因之一：導(dǎo)管打折； 手術(shù)糾正導(dǎo)管的弧度可以使導(dǎo)管功能恢復(fù)良好,23,導(dǎo)管功能不良,2、導(dǎo)管功能不良的原因 晚期，血栓形成 導(dǎo)管內(nèi)血栓，導(dǎo)管周圍血栓，右心房血栓,24,Covidien | 9 2020 . | Confidential,24 |,導(dǎo)管內(nèi)血栓形成,25,Covidien | 9 2020 . | Confidential,25 |,Ball thrombus removed with catheter,26,Covidien | 9 2020 . | Confidential,26 |,27,Covidien | 9 2020 . | Confidential,27 |

8、,28,Covidien | 9 2020 . | Confidential,28 |,導(dǎo)管周圍血栓形成,29,Covidien | 9 2020 . | Confidential,29 |,Inflow tip occluded,30,Covidien | 9 2020 . | Confidential,30 |,Inflow tip occluded,31,Covidien | 9 2020 . | Confidential,31 |,Both tips occluded,32,導(dǎo)管功能不良,2、導(dǎo)管功能不良的原因 晚期，靜脈狹窄 上腔靜脈、頸靜脈鎖骨下靜脈狹窄,33,CTA:右側(cè)頸內(nèi)靜脈

9、較左側(cè)明顯細(xì)小，下行至T1水平明顯狹窄，呈條索狀。未見左側(cè)頭臂靜脈。該患者同時伴有先天血管畸形：左側(cè)頸靜脈直接下行至右房或下腔靜脈。,34,上腔狹窄鎖骨下狹窄,背靜脈等側(cè)支廣泛形成,35,導(dǎo)管功能不良,3、導(dǎo)管功能不良的處理 (1) 調(diào)整位置： 旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管（只能用于新植入的長期管，通常2周） 改變病人體位 動靜脈反接 測定再循環(huán) 10%-15%,36,導(dǎo)管功能不良,3、導(dǎo)管功能不良的處理 (2)溶栓： K/DOQI： 尿激酶5000IU/ml，根據(jù)管腔容量，緩慢注入管腔 每10分鐘注入生理鹽水0.3ml，共2次 抽吸導(dǎo)管 必要時重復(fù)以上步驟 上述治療無效，更換導(dǎo)管或更換插管位置重新插管,37,導(dǎo)

10、管功能不良,3、導(dǎo)管功能不良的處理 其他的溶栓方法 Webb：尿激酶25000 U/48ml生理鹽水， 4ml/h經(jīng)每只透析導(dǎo)管緩慢注入 Sbrivastava：尿激酶5000U/ml保留1h， 仍不通暢，保留24h Paulsen：組織纖溶酶原復(fù)合物2mg/2ml， 保留整個管腔至少1h,38,長期導(dǎo)管血栓治療,PC血栓,尿激酶溶栓,失敗,導(dǎo)管造影拍片,纖維蛋白鞘,導(dǎo)管位置異常,引導(dǎo)鋼絲更換導(dǎo)管,腔內(nèi)血栓,連續(xù)6h導(dǎo)管內(nèi)滴尿激酶,剝離器剝離,血栓摘除術(shù),導(dǎo)管移位,調(diào)整導(dǎo)管位置,39,導(dǎo)管功能不良,4、導(dǎo)管功能不良的預(yù)防 血液濃縮的控制 正確封管 預(yù)防性溶栓？,40,（二）導(dǎo)管相關(guān)感染,41,

11、導(dǎo)管相關(guān)感染,1、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念 （1）導(dǎo)管病原菌定植（catheter colonization）：導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙诸^處定量或半定量培養(yǎng)，確認(rèn)有微生物生長（15菌落形成單位（Colony Forming Unit， CFU）。 （2）出口部位感染（exit-site infection）：是指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和（或）觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。,42,導(dǎo)管相關(guān)感染,1、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念 （3）隧道感染（tunnel infection）：指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和/或大于2cm的

12、硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。,43,長期導(dǎo)管隧道感染,44,導(dǎo)管相關(guān)感染,1、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念 （4）導(dǎo)管相關(guān)血行感染（catheter related bloodstream infection CRBSI）：指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源。,45,導(dǎo)管類型,臨時長期置管內(nèi)瘺 導(dǎo)管部位 留置時間 置管的局部因素-衛(wèi)生習(xí)慣、使用不透氣敷料、出口周圍潮濕、鼻腔及皮膚攜帶金黃色葡萄菌等。 全身因素-免疫抑制狀態(tài)、有無糖尿病及低蛋白血癥和高鐵蛋白血癥等,中心靜脈留置導(dǎo)管感染的危險因素,46,導(dǎo)管

13、相關(guān)感染,2、導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷 臨床表現(xiàn) 導(dǎo)管相關(guān)血行感染的臨床表現(xiàn)常包括發(fā)熱、寒顫和置管部位紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出。除此以外，還有醫(yī)院獲得性心內(nèi)膜炎，骨髓炎和其他遷徙性感染癥狀，拔除可疑導(dǎo)管后體溫恢復(fù)正常間接證據(jù),47,導(dǎo)管相關(guān)感染,2、導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷 確診標(biāo)準(zhǔn)： 具備下述任1項，可證明導(dǎo)管為感染來源： A：有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性（每導(dǎo)管節(jié)段15CFU）或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性（每導(dǎo)管節(jié)段1000CFU），同時外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物； B：從導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）5：1；,48,導(dǎo)管相關(guān)感染,C：從中心靜脈導(dǎo)管和

14、外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2小時； D：外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。,49,導(dǎo)管相關(guān)感染,3、導(dǎo)管相關(guān)感染的處理 （1）導(dǎo)管的處理 保留導(dǎo)管 原位導(dǎo)絲更換導(dǎo)管 拔除導(dǎo)管，更換位置重新置管,50,導(dǎo)管相關(guān)感染,3、導(dǎo)管相關(guān)感染的處理 （2）抗菌藥物治療 經(jīng)驗性抗菌藥物治療 目標(biāo)性抗菌藥物治療 導(dǎo)管相關(guān)血行感染嚴(yán)重并發(fā)癥的處理,51,感染并發(fā)癥治療原則,長期導(dǎo)管感染,復(fù)雜的感染,非復(fù)雜性長期導(dǎo)管感染,隧道感染, 皮下Port 感染,感染性血栓 心內(nèi)膜炎 骨髓炎,拔除導(dǎo)管和Port 抗生素治療10-14天,拔除導(dǎo)管和P

15、ort， 抗生素治療4-6周， 骨髓炎治療6-8周,Mermel AL et al. Clin Infect Dis;2001,32:1249-1272,52,非復(fù)雜性長期導(dǎo)管感染,凝固酶陰性的葡萄球菌感染,金葡菌感染,G-的桿菌感染,霉菌感染,1.保留導(dǎo)管，全身應(yīng)用抗菌素7天，抗菌素封管10-14天； 2.如果臨床癥狀惡化，持續(xù)敗血癥或反復(fù)發(fā)作，拔除導(dǎo)管，,1.拔除導(dǎo)管和Port 并抗生素治療14天， 2.管內(nèi)抗菌素滴注和 抗菌素封管14天； 3.如果臨床癥狀惡化，持續(xù)敗血癥或反復(fù)發(fā)作，拔除導(dǎo)管，,1.拔除導(dǎo)管和Port 并抗生素治療14天， 2.管內(nèi)抗菌素滴注和 抗菌素封管14天； 3.如

16、治療效果無反應(yīng)，持續(xù)敗血癥或反復(fù)發(fā)作，拔除導(dǎo)管，,1.拔除導(dǎo)管和Port 并抗霉菌治療， 延續(xù)至血培養(yǎng)陰性14天；,Mermel AL et al. Clin Infect Dis;2001,32:1249-1272,感染并發(fā)癥治療原則,53,1）導(dǎo)管操作必須由受過專業(yè)訓(xùn)練的工作人員實行 2）導(dǎo)管出口應(yīng)認(rèn)真檢查，每次透析必須更換敷料紗布 3）所有操作過程，包括導(dǎo)管帽和導(dǎo)管敷料更換，病人應(yīng)當(dāng)戴口罩或面罩，工作人員必須戴口罩或面罩及消毒手套,減少導(dǎo)管相關(guān)性血路感染的措施,54,導(dǎo)管操作或血路連接應(yīng)盡可能減少污染機(jī)會，應(yīng)做到： (1) 導(dǎo)管接頭和血路接頭，必須用碘氟消毒 (2) 導(dǎo)管腔不要開放置于空

17、氣中，應(yīng)蓋帽子或接注射器 (3) 導(dǎo)管腔必須保持無菌,留置導(dǎo)管使用期間減少導(dǎo)管相關(guān)性血路感染的措施,55,帶滌綸套導(dǎo)管患者洗澡時，可以使用特殊的貼膜,56,封管液減少導(dǎo)管感染,46.7%枸櫞酸鈉 慶大霉素 頭孢唑啉 minocycline Taurolidine 70%乙醇,Dogra,JASN 2002 MeIntyre KI 2004 Nori et al. AJKD. 2006 Allon CID 2003 Dannenberg, J. Pediar Hemotol Oncol 2003,57,三、血液透析再循環(huán),58,通路再循環(huán),心肺再循環(huán),再循環(huán),動靜脈內(nèi)瘺：心肺再循環(huán)+通路再循環(huán)

18、長期留置導(dǎo)管：僅有通路再循環(huán),59,經(jīng)過凈化的部分血流不經(jīng)過全身組織，再次隨心輸出量(C0)回到通路的動脈端進(jìn)入體外循環(huán)(Q )，這一通路的血流量(Q )與心輸出量的比值(Q co)被定義為心肺再循環(huán),心肺再循環(huán),60,即血液從靜脈端向動脈端逆向流動，這部分凈化過的逆流血流量構(gòu)成了通路再循環(huán),通路再循環(huán),61,再循環(huán)的測定,超聲稀釋法 高滲葡萄糖監(jiān)測法 尿素測試法（金標(biāo)準(zhǔn)） 血液溫度監(jiān)測法,62,超聲稀釋法,生理鹽水作為指示劑 血液透析監(jiān)護(hù)儀(美國TransoniC System公司，HD02)利用血液稀釋引起的超聲速度的衰減，監(jiān)測通路和體外循環(huán)的血流量， 同時顯示再循環(huán)值。,63,高滲葡萄糖

19、監(jiān)測法,在體外循環(huán)血流量為300ml/min時，采集動脈管路血液，以測定葡萄糖的底線濃度(A) 在Qb=3OOml/min的情形下，將20葡萄糖5ml在4s內(nèi)注入靜脈空氣捕集器內(nèi) 準(zhǔn)確的13s之后，用4s的時間從動脈管路中取lml血液，測量葡萄糖濃度(B) R=0.046(B-A)+0.07,64,尿素測試法（金標(biāo)準(zhǔn)）,關(guān)閉超濾，分別采動脈端(A)與靜脈端(V)血液 采血后立即降低血流量到120mlmin 10秒后關(guān)閉血泵，并立即關(guān)閉采集標(biāo)本處上方的動脈端 從動脈端采集代表體循環(huán)動脈血(S) 再循環(huán)R=(S-A)(S-V)。,65,血液溫度監(jiān)測法,血液溫度監(jiān)測儀(BTM)可以精確測量動脈和靜脈

20、管路溫度而又不直接接觸血液 注入經(jīng)冷卻或者經(jīng)加熱的血液使動、靜脈管路的血液中血液溫度產(chǎn)生變化 BTM還可以通過測量血液溫度變化，自動測量再循環(huán) 可避免心肺再循環(huán)的影響 BTM測量再循環(huán)的標(biāo)準(zhǔn)誤差在1.2,66,長期導(dǎo)管再循環(huán)的影響因素,通路血流量不足 導(dǎo)管堵塞 患者體位或?qū)Ч芪恢貌患?透析通道的反向連接,67,反向連接,反向連接常用于導(dǎo)管功能不良的對策 27-57%患者因?qū)Ч芄δ懿涣夹栊蟹聪蜻B接，原因：血栓形成、纖維鞘形成、導(dǎo)管位置不佳、導(dǎo)管流量不佳。 部分導(dǎo)管功能不良可通過反向連接，重新建立高流量的血管通路（清除導(dǎo)管尖端血栓、迫使導(dǎo)管離開血管壁） 然而，反向連接可增加再循環(huán)率,68,長期導(dǎo)管再循環(huán)的臨床研究,再循環(huán)率影響透析充分性 再循環(huán)率高可能提示導(dǎo)管功能不良 正常連接導(dǎo)管，再循環(huán)率不隨流量的增加而增加，再循環(huán)率在0-5%之間 頸內(nèi)靜脈插管反向連接時再循環(huán)率為(2516)，股靜脈插管反向連接時再循環(huán)比例可高達(dá)64和78,69,降低再循環(huán)的措施,在通路血流充足時必須避免錯誤