1、,1,第九章第四節(jié)痔 病Haemorrhoids,2,常見病、高發(fā)病,十人九痔,a,4,a,5,一.概念,肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團塊、出現(xiàn)墜脹、疼痛、出血、脫垂或嵌頓等臨床表現(xiàn)，稱為痔病(haemorrhoids)。,6,a,7,7,二.發(fā)病機理,靜脈曲張學說（Miles ，1919年首先提出） 肛墊下移學說（Bourgory，1839年提出肛墊 ，Thomson,1975年提出肛墊下移學說) 海綿體血管增生學說（Cruveilhier，1852年首先提出） 炎癥性刺激學說（Sarmon，1920年首先提出） 片面 成因復雜,a,9,9,三.病因,解剖 遺傳 職業(yè)

2、不良的飲食習慣 不良的排便習慣,感染 便秘 疾病 妊娠分娩 多因素,a,10,10,常見病因,辛辣刺激飲食、飲食； 習慣性便秘、腹壓增加； 慢性腹瀉； 異常性行為； 口服避孕藥； 妊娠、盆腔腫瘤、排尿困難等； 門靜脈壓力增高； 年老體弱、肌肉 無力、組織松弛。,a,11,11,痔的高發(fā)人群,大便時有不良習慣的人，如蹲廁所喜歡看書看報； 長期便秘的人； 久站、久坐、久臥的人； 妊娠婦女； 生活起居沒有規(guī)律的人。,a,12,12,四.痔的分類,內(nèi)痔 外痔 混合痔,a,13,13,(一)內(nèi)痔,位于齒線上方，由痔內(nèi)靜脈叢形成，表面由粘膜覆蓋，常見于左側(cè)正中、右前及右后3處，常有便血及脫垂史。,a,14

3、,14,a,15,15,a,16,16,左側(cè)正中、右前及右后截石位3、7、11點,a,17,17,1.內(nèi)痔分類,（1）血管腫型：出血 （2）靜脈曲張型：暗紅或青紫 （3）纖維化型：纖維組織，不易出血,a,18,18,2.內(nèi)痔的分度,I度： 便時出血無內(nèi)痔脫出，便后出血自行停止 II度： 便時出血伴內(nèi)痔脫出， 便后可自行回納 III度：便時出血伴內(nèi)痔脫出，需手助回納 IV度：內(nèi)痔永久脫出，無法回納，內(nèi)痔中最嚴重,中華醫(yī)學會外科學組痔診治暫行標準,a,19,19,(二)外痔及分類,外痔：位于齒線下方，由痔外靜脈叢形成，表面由皮膚覆蓋。 （1）血栓外痔； （2）炎性外痔； （3）靜脈曲張型外痔； （

4、4）結(jié)締組織型外痔或皮贅外痔。,a,20,20,(三)混合痔,混合痔在齒線附近，為皮膚粘膜交界組織覆蓋，由痔內(nèi)靜脈和痔外靜脈叢之間彼此吻合相通的靜脈形成有內(nèi)痔和外痔兩種特性。 早期：出血 中期：痔塊脫出 晚期：痔塊不能回納,a,21,21,特殊類型：嵌頓痔,脫出于肛門外的內(nèi)痔，受到括約肌的夾持，靜脈回流受阻，而動脈血仍不斷輸入使痔核體積不斷增大，直至動脈血管被壓閉，血栓形成，出現(xiàn)痔核變硬、疼痛、無法送回肛門內(nèi)。,a,22,22,五.臨床表現(xiàn),便血 痔塊脫出（、度內(nèi)痔、外痔） 疼痛（合并血栓形成、嵌頓、感染） 瘙癢（肛門關(guān)閉不全粘液分泌引起）,痔病,a,23,23,六.治療原則,無癥狀的痔無需治

5、療 有癥狀的痔重在減輕或消除癥狀，而非根治 以非手術(shù)治療為主 治療目標：消除癥狀 合理的治療和積極的預防。,a,24,度：肛門栓劑，硬化劑注射 度：硬化劑注射，膠圈套扎術(shù) 度：膠圈套扎術(shù) ，手術(shù) 度：手術(shù)(痔切除，PPH，TST),a,25,25,(一)一般治療,1.飲食改善：主要以富含纖維素的食物。 2.改善不良排便習慣。 3.內(nèi)服藥：潤腸通便、清熱解毒、止血止痛。（云南白藥膠囊、麻仁潤腸丸、地榆槐角丸、六味消痔片等。,a,26,26,(一)一般治療,4.外用藥：各類軟膏、栓劑、熏洗劑。 栓劑： 止痛劑（消炎痛栓） 抗菌抗炎劑（洗必泰栓） 粘膜保護劑（太寧栓） 中藥制劑以清熱止血或清熱解毒止

6、癢為主（云南白藥痔瘡膏、太寧乳膏等）。,a,27,27,(一)一般治療,熏洗劑 主要以中藥為主，常選用活血化瘀、消腫止痛、祛濕止癢、涼血止血的中藥組成，水 煮后熏洗局部。西藥以PP粉（消炎）硫酸鎂液（消腫）。,a,28,28,(二)物理療法,紅外線凝結(jié) 凍凝療法 微電子治療 激光治療 微波治療 旋磁治療 高頻電凝,a,29,29,(三)內(nèi)痔注射療法,注射療法，主要是針對、度內(nèi)痔，有二步注射法和四步注射法，近期療效可靠。注射藥物多為硬化劑，壞死劑由于合并癥多而較少應用。,硬化劑：勺蓓注射液、消痔靈、5%硝酸甘油、 5%魚肝油酸鈉,a,30,30,(四)膠圈套扎（1964）主要用于和度內(nèi)痔。,a,

7、31,31,a,32,32,(五)手術(shù)療法,手術(shù)病人只占10 適應癥是： 內(nèi)痔，度或混合痔 非手術(shù)無效 血栓性外痔，嵌頓性內(nèi)痔（急性痔?。?a,33,33,1.外剝內(nèi)扎術(shù)(Milligan-Morgan),手術(shù)要點： 將痔確切結(jié)扎并切除，確保不復發(fā)； 在內(nèi)括約肌下方圍繞痔蒂和縱肌進行結(jié)扎，避免蒂向上回縮至肛管內(nèi)，因肉芽過多生長引發(fā)直腸狹窄； 痔核（肛管粘膜和皮膚）切除的傷口之間，要保留粘膜橋，以利再生預防肛門嚴重狹窄和嚴重疼痛的重要措施；高野術(shù)式 適當切除外痔靜脈叢，形成一個開放的切口，可減少術(shù)后水腫及皮贅形成。,a,34,34,a,35,35,2.PPH手術(shù)-吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（1998

8、Longo發(fā)明）,Procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH PPH手術(shù)原理 “斷流” 切斷位于粘膜下層來自于直腸上動脈 的血供，使術(shù)后痔核趨于變小并萎縮。 “懸吊” 齒線上環(huán)形切除直腸粘膜和粘膜下層， 向上懸吊脫垂的內(nèi)痔，使其不再脫垂。,PPH痔上粘膜環(huán)切術(shù)示意圖,肛管擴張器（CAD33）導入肛管,通過CAD33導入肛鏡縫扎器（PAS33）,導入痔吻合器（HCS33）,將脫垂的粘膜層置入HCS33頭部的空腔中，擊發(fā)并發(fā)切除,手術(shù)前,手術(shù)后,36,36,PPH痛感少：齒狀線解剖及臨床特點,37,PPH手術(shù),38,3.TST手術(shù)選擇性痔上粘膜切除術(shù),Ti

9、ssue-Selecting Therapy stapler，TST,TST手術(shù),4.TSTVSPPH,TST術(shù)主要在以下幾個方面有改進 TST術(shù)運用特制的肛門鏡形成不同的開環(huán)式的窗口，只暴露有痔區(qū)的粘膜，針對性更強； TST術(shù)采用分段切除吻合的辦法，可以間斷的保留直腸粘膜，可有效預防術(shù)后吻合口狹窄； TST術(shù)植入的鈦釘?shù)臄?shù)量少，可以降低術(shù)后鈦釘引起的肛門的不適感。,TSTVSPPH,四.肛裂anal fissure,多見于青中年人 齒狀線下肛管皮膚裂傷形成的小潰瘍 方向與肛管縱軸平行，長約0.51.0cm，梭形或橢圓形，常引起劇痛 絕大多數(shù)位于肛管后正中位，亦可在前正中線上，側(cè)方極少,側(cè)方出

10、現(xiàn)肛裂應想到腸道炎性疾病或腫瘤可能,(一)肛裂的病理生理學實質(zhì),高肛壓（MARP） 低血流（ADBF）,(二)影響內(nèi)括約肌痙攣的因素,1.精神因素； 2.NO代謝失常; 3.內(nèi)括約肌神經(jīng)叢退變； 4.神經(jīng)肽的變化； 5.臨床實驗證實：括約肌高張力可誘發(fā)肛 管皮膚缺血從而導致肛裂形成。,(三)臨床表現(xiàn),1.劇痛； 肛裂疼痛周期：便時疼(數(shù)分鐘，神經(jīng)未梢肛管燒灼/刀割樣疼)間歇期括約肌攣縮痛(半/小時) 2.便秘； 3.出血； 4.常伴發(fā)肛乳頭肥大和前哨痔（與肛裂口合稱肛裂三聯(lián)征）。,(四)治療,1.急性期：坐浴，通便 2.慢性期：坐浴，通便，擴肛 3.經(jīng)久不愈： 可逆性化學性內(nèi)括約肌切開術(shù) 如：

11、0.2%GTN軟膏（含氮氧化物NO是一種能使內(nèi)括約肌松弛的抑制性神經(jīng)介質(zhì)，GTN是一種人們熟知的NO 供體，局敷可降低MARP） 肛裂切除術(shù)，內(nèi)括約肌切斷術(shù),五.直腸肛管周圍膿腫 anorectal abscess,直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。,肛管直腸周圍膿腫 anorectal abscess肛管直腸周圍膿腫破潰或切開后常形成肛瘺（約40%）。 同一個疾病的不同時期。,(一)病因和病理,肛腺感染引起； 繼發(fā)于肛周皮膚感染、損傷、肛裂、內(nèi)痔、藥物注射、骶尾骨骨髓炎等。 Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、血液病患者易患本病。 肛腺開口于肛竇，多位于內(nèi)外括約肌之間

12、； 部分（約70% ）開口向上，腹瀉、便秘時易引發(fā)肛竇炎，延及肛腺后易發(fā)生括約肌間感染。,(二)部位分類,以肛提肌為界 下部膿腫（肛門周圍膿腫、坐骨肛管/直腸間隙膿腫、肛管后間隙膿腫 ） 上部膿腫（骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫）。,(三)臨床表現(xiàn),下部 肛周膿腫 坐骨肛管間隙膿腫（坐骨直腸間隙膿腫） 上部 骨盆直腸間隙膿腫 高位肌間膿腫 其他：特殊類型膿腫,(四)診斷與鑒別診斷,腫塊（波動感） 紅腫熱痛 鑒別：寒性膿腫、梅毒性膿腫。平滑肌瘤、直腸癌、潰瘍性結(jié)直腸炎合并的合并癥,(六)治療,非手術(shù)治療：早期 抗生素 坐浴 理療 軟便 手術(shù)治療：切開引流,六.肛瘺anal fis

13、tula,多見于青壯年男性 直腸肛門周圍肉芽腫性管道 由內(nèi)口、瘺管、外口組成 經(jīng)久不愈、間歇性反復發(fā)作,(一)病因和病理,大部分由膿腫引起，故內(nèi)口多在齒狀線上肛竇處 ； 常假性愈合形成復雜性肛瘺； 后期腔內(nèi)可上皮化； 少部分由結(jié)核、 Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、等特異性炎癥、惡性腫瘤、肛管外傷感染引起。,(二)分類,按瘺管位置高低分 按瘺管多少分 按瘺管與括約肌關(guān)系分,(三)臨床表現(xiàn),肛周瘺口反復流膿血黏液性液體、氣、糞便。 肛門潮濕、搔癢、濕疹 “痊愈好轉(zhuǎn)” 反復發(fā)作,(四)診斷,直腸肛管周圍膿腫病史 肛周瘺口反復流膿血黏液性液體、排氣、糞便。 肛門潮濕、搔癢、濕疹 外口 條索樣瘺管 探條檢

14、查,(五)治療,肛瘺掛線術(shù) 瘺管切開術(shù) 肛瘺切除術(shù) 關(guān)鍵在于盡量減少肛門括約肌損傷，防止肛 門失禁，減少復發(fā),肛瘺掛線術(shù),a,62,瘺管切開術(shù),第二臨床醫(yī)學院外科學教研室,62,a,63,肛瘺切除術(shù),第二臨床醫(yī)學院外科學教研室,63,第九章第四節(jié)闌尾炎appendicitis,外科常見病 分急性闌尾炎 慢性闌尾炎,位于右髂窩，蚓狀，57cm長，體表投影：麥氏點(McBurney 點) 。 其根部、終末動脈恒定。 由交感神經(jīng)支配，傳入的脊髓節(jié)段為第10 、11胸節(jié),故起病時先臍周(為第10脊神經(jīng)所分布)牽涉痛。,(一)闌尾的局部解剖,(二)急性闌尾炎acute appendicitis,易發(fā)病因

15、素： 開口小; 系膜短; 淋巴豐富易發(fā)生阻塞; 蠕動緩慢; 血供差。,病因： 管腔阻塞; 鄰近炎癥蔓延; 細菌入侵。,類型：1.單純型; 2.化膿型; 3.壞疽穿孔型;4.周圍膿腫。,臨床表現(xiàn)： 1. 癥狀: (1) 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛; (2) 胃腸道及全身反應; 2.體征: (1) 右下腹固定壓痛; (2) 腹膜刺激征; (3)右下腹包塊; 3. 化驗檢查：血WBC; 血尿的意義。 鑒別診斷：1.潰瘍穿孔; 2.婦科病; 3.右側(cè) 輸尿管結(jié)石; 4.腸系膜淋巴結(jié)炎。,治療： 1.積極手術(shù) ; 2.非手術(shù)治療: 僅適用于: (1)早期輕癥; (2)不能耐受手術(shù)者; (3)局限型闌尾周圍膿腫。 手術(shù)方式： 1.闌尾切除術(shù); 2.切開引流術(shù): 適用于無局限趨勢的 闌尾周圍膿腫。 3. 腹腔鏡闌尾切除術(shù),轉(zhuǎn)歸,消退 局限 擴散,特殊類型闌尾炎,新生兒闌尾炎：少見。 穿孔、死亡及誤 診率均高，宜早手術(shù)。,小兒闌尾炎：問病史難、誤診率高、易穿孔 （因為壁薄）、不易包裹、宜早手術(shù)。,妊娠期闌尾炎：位置偏高、炎癥發(fā)展快（盆腔充血）、不易包裹（大網(wǎng)膜被推）、較難診斷、易致流產(chǎn)、宜積極手術(shù)。 老年人闌尾炎： 痛覺遲鈍、癥狀體征不典型、多伴 發(fā)老年病、宜積極手術(shù)。 艾滋病人闌尾炎：,以上