1、a,1,血液與造血系統(tǒng)疾病貧血,廣東醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)教研室 宋曉密（660907）,a,2,概 述,定義： 指人體外周血紅細胞容量減 少，低于正常范圍下限，不能運輸足夠的氧至組織而產(chǎn)生的綜合征。常以Hb濃度來表示 貧血是一種疾病的病理狀態(tài), 不是一個單獨疾病。,a,3,貧血的范圍,成男：Hb120g/L 成女：Hb110g/L 孕婦：Hb100g/L,兒童 6-14y：Hb120g/L 6m-6y：Hb110g/L,a,4,分 類,一、按貧血進展速度分： 急性與慢性 二、按紅細胞形態(tài)分：,a,5,貧血的細胞形態(tài)學(xué)分類,a,6,正常紅細胞,大細胞性貧血,小細胞低色素性貧血,a,7,三、按血紅蛋白濃

2、度分：貧血嚴重度標(biāo)準(zhǔn),a,8,四、按骨髓紅系增生情況分：,1.增生不良性貧血-再生障礙性貧血 2.增生性貧血-除再生障礙性貧血以外貧血,a,9,五、按發(fā)病機制或（和）病因分,（一）紅細胞生成減少性貧血 1、造血干祖細胞異常所致貧血 再生障礙性貧血（再障/AA） 2、造血原料不足或利用障礙所致貧血缺鐵性貧血 （二）紅細胞破壞過多性貧血：溶血性貧血 （三）紅細胞丟失過多-失血性貧血,a,10,種花,種子 土壤 養(yǎng)分 蟲子 雜草 風(fēng)雹 丟失,再障、遺傳球、地貧 骨髓纖維化 缺鐵性貧血 免疫相關(guān)性全血減少、血型不合 白血病、腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移 理化因素 失血性貧血,a,11,臨床表現(xiàn),一、神經(jīng)系統(tǒng) 疲乏、耳

3、鳴、精神癥狀、頭暈、暈厥 二、皮膚粘膜 皮膚黏膜蒼白、皮膚干燥、毛發(fā)干枯 三、呼吸系統(tǒng) 增快 四、循環(huán)系統(tǒng) 心悸、心率過快、心力衰竭。 五、消化系統(tǒng) 舌乳頭萎縮、消化不良、黃疸 六、泌尿系統(tǒng) 夜尿增多、腎功減退 七、內(nèi)分泌、生殖系統(tǒng) 性欲改變,a,12,診 斷,一、病史 現(xiàn)病史、既往史、家族史、營養(yǎng)和月經(jīng)生育史、危險因素暴露史。 二、體格檢查 1、貧血對各系統(tǒng)的影響； 2、貧血的伴隨表現(xiàn)：溶血、出血、浸潤、感染、營養(yǎng)不良、自身免疫異常。 三、實驗室檢查 （一）血液檢查：,a,13,（二）骨髓檢查 涂片、活檢 （三）貧血發(fā)病機制檢查 缺鐵性貧血：查鐵代謝及引起缺鐵的原發(fā)病 巨幼細胞貧血：血清葉酸

4、和B12水平測定 溶血性貧血：紅細胞膜、酶、珠蛋白、血紅素、自身抗體、同種抗體檢查等。 骨髓造血功能衰竭性貧血：T細胞調(diào)控，B細胞調(diào)控的檢查。,a,14,一、缺鐵性貧血,定義：是由于體內(nèi)貯存鐵缺乏，不能滿足正常紅細胞生成的需要，影響了血紅素的合成所致的小細胞低色素性貧血。 鐵攝入不足、丟失或消耗過多、需要量增加和各種原因的鐵貯存不足是導(dǎo)致缺鐵性貧血的主要原因,a,15,鐵是血紅素合成所需的元素，來源： 1、外源性鐵-從富含鐵質(zhì)食物中攝取并經(jīng)腸道吸收 2、內(nèi)源性鐵-是一種從衰老紅細胞經(jīng)單核巨噬細胞 破壞后重新釋出的再利用,a,16,鐵缺鐵性貧血分期,1、鐵缺乏期-此時僅為貯鐵減少； 2、紅細胞生

5、成缺鐵期-由于缺乏足夠的鐵進入骨髓，血紅蛋白合成障礙 3、缺鐵性貧血-血紅蛋白形成不足、細胞漿減少 本型貧血呈小細胞低色素性貧血,a,17,臨 床 表 現(xiàn),1.起病隱匿：早期眼花、耳鳴、倦怠等 2.嚴重貧血表現(xiàn) （1）煩躁、易怒、注意力不集中異食癖； （2）體力、耐力下降；易感染；兒童生長發(fā)育遲緩、智力低下；異食癖；口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮、 （3）毛發(fā)干枯、脫落；皮膚干燥、重者指（趾）甲變平，甚至凹下呈勺狀（反甲）。 3.明顯貧血 心血管系統(tǒng)的癥狀心率加快、心力衰竭等,a,18,貧血一般表現(xiàn),a,19,實驗室檢查,一、血象呈小細胞低色素性貧血,a,20,a,21,二、骨髓象,1.紅細胞系統(tǒng)增

6、生明顯活躍 2.中幼紅細胞比例增多， 呈“核老漿幼”,a,22,骨髓涂片鐵染色,a,23,診 斷,1.小細胞低色素性貧血 2.鐵代謝指標(biāo)異常(血清鐵或總鐵蛋白) 3.存在缺鐵的病因，鐵劑治療有效,a,24,鑒 別 診 斷,1.慢性感染性貧血 為正色素小細胞性貧血。血清鐵降低，總鐵結(jié)合力正常或降低、骨髓鐵增多。 2.鐵粒幼細胞性貧血 （1）遺傳或不明原因?qū)е碌募t細胞鐵利用障礙性貧血 （2）血清鐵蛋白升高，出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細胞。總鐵結(jié)合力降低,a,25,3.地中海貧血： （1）有家族史，有溶血表現(xiàn)，脾腫大，黃疸 （2） 血片：多量靶形紅細胞 （3）血清鐵骨髓鐵均增多,a,26,治 療,原則：根除病因

7、，補足貯存鐵。 1.病因治療 2.補充鐵劑,a,27,治 療,（1）首選口服鐵劑，不能耐受，可用鐵劑肌內(nèi)注射 （2）口服方法：右旋糖酐鐵50mg,每日3次； 310天后網(wǎng)織紅細胞增多，2周后血紅蛋白上升，2個月以后恢復(fù)正常。治療宜加維生素C 鐵劑治療應(yīng)堅持血紅蛋白恢復(fù)正常后46個月，血清鐵蛋白正常后停藥。,a,28,二、巨幼細胞性貧血,概述 巨幼細胞貧血是由于葉酸和（或）維生素12缺乏或其他原因引起細胞核DNA合成障礙所致的貧血。 特點：紅細胞大，染色正?；蛟龈?a,29,特征：骨髓中粒系、紅系、 巨核系出現(xiàn)巨幼變 外周血：大細胞貧血并有 中性粒細胞核右移， 可同時有紅細胞、粒 細胞血小板三系

8、減少,（巨幼貧RBC）,a,30,病 因,葉酸缺乏 攝入量不足：食物中缺少新鮮蔬菜、過度烹煮或腌制食物。小腸炎癥、腫瘤。 需要量增加：妊娠、哺乳、慢性炎癥 藥物影響吸收：甲氨蝶呤、乙胺嘧啶等。,a,31,維生素B12缺乏的病因 攝入減少：絕對素食者、萎縮性胃炎維生素B12吸收有障礙者 內(nèi)因子缺乏：見于惡性貧血和全胃切除術(shù)后。 影響吸收：回腸疾病或細菌寄生蟲感染 其他：長期接觸氧化亞氮,a,32,臨 床 表 現(xiàn),多見于2歲以下或2040歲孕婦及營養(yǎng)不良者 1.貧血癥狀體征 2.胃腸道癥狀：厭食、惡心嘔吐、急性舌炎、牛肉舌 3.神經(jīng)系統(tǒng)：見于維生素B12缺乏者，神情呆滯，智 力下降、 4.半數(shù)以上

9、：心前區(qū)雜音、心臟擴大等,a,33,診 斷,1、診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）臨床表現(xiàn)： 慢性貧血癥狀 消化道癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。多見于維生素B12缺乏癥。,a,34,（2）實驗室檢查：,大細胞性貧血 白細胞和血小板可減少 骨髓呈巨幼細胞貧血形態(tài)改變 葉酸測定 血清維生素B12測定 血清內(nèi)因子阻斷抗體陽性 放射性維生素B12吸收試驗,a,35,2、鑒 別, 全血細胞減少性疾病 急性紅白血病 骨髓增生異常綜合征（MDS） 無巨幼細胞改變的大細胞性貧血：甲低,a,36,治 療,去除病因采取特異性治療 補充葉酸或維生素B12，一療程為24周 原則上是缺什么補什么。 1、葉酸 5-10mg 每天3次 2、維生素B

10、12 500ug 肌注 每周2次 3、應(yīng)注意鉀鹽及鐵劑的補充、同時調(diào)整飲食。,a,37,預(yù)后及預(yù)防,良好。 惡性貧血無法根治，需終身維持治療。 維生素B12缺乏合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者常不能完全恢復(fù) 糾正偏食及不恰當(dāng)?shù)呐胝{(diào)習(xí)慣。 對需要量多的人群補充葉酸和VitB12。,a,38,三、再生障礙性貧血,再障-是一種由不同病因和機制引起的骨髓造血功能衰竭癥。 主要表現(xiàn)骨髓造血功能低下、全血細胞減少和貧血、出血、感染綜合征，免疫抑制治療有效。,a,39,病 因,根據(jù)臨床表現(xiàn)及血液學(xué)特點可分為 急性（重型SAA）和慢性（非重型NSAA）兩型。 病因分:先天性再障和獲得性再障 一.藥物和化學(xué)因素-如氯霉素 二

11、.感染因素-肝炎病毒 三、電離輻射 四、內(nèi)分泌因素,a,40,發(fā) 病 機 理,一 . 造血干細胞異常 二. 造血微環(huán)境缺陷 三. 免疫機制異常 四 . 遺傳傾向,a,41,臨 床 表 現(xiàn),一.急性再障（重型再障） 1.貧血高熱、出汗、口腔炎等 2.出血 - 齒齦出血、皮膚瘀斑、消化道出血、 3.感染-皮膚、肺部感染 二.慢性再障（非重型再障） 1.以貧血為主要表現(xiàn)-乏力、心悸、頭暈面色蒼白 2.出血 、感染、發(fā)熱相對較輕,a,42,實 驗 室 檢 查,一血象 全血細胞減少 二骨髓象 外觀：油滴增多、骨髓小粒 很少 增生度： 明顯（極度）減低 分類： 粒、紅、巨三系減少 非造血細胞相對增多,a,

12、43,診 斷,1. 全血細胞減少 2. 一般無肝脾腫大。 3. 骨髓檢查至少1個部位增生減低或重度減 低，骨髓小粒中非造血細胞增多 4. 除外其它引起全血細胞減少的疾病 5. 一般抗貧血藥物治療無效,a,44,鑒 別 診 斷,1.骨髓增生異常綜合癥(MDS) 2.脾功能亢進 3.急性白血病 4.免疫性全血細胞減少癥 5.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）,a,45,預(yù) 防,一、注意放射性物質(zhì)或有毒化合物接觸 二、定期檢查血象 三、注意藥物副作用如氯霉素,a,46,治 療,1、支持療法：預(yù)防和控制感染、必要時輸新鮮血 2、刺激骨髓造血功能：雄激素丙酸睪丸酮、康力龍 3、改善骨髓造血微循環(huán) 4、免疫

13、抑制劑：皮質(zhì)類固醇、環(huán)磷酰胺，抗淋巴細胞球蛋白 5、聯(lián)合治療：6、脾切除 7、骨髓移植,a,47,四、紅細胞膜異常性溶血性貧血,溶血： 是紅細胞遭到破壞，壽命縮短的過程。 溶血性貧血： 骨髓具有正常造血68倍的代償能力 當(dāng)溶血超過骨髓的代償能力，引起的貧血（HA）,a,48,按病情分急性和慢性溶血 1.急性溶血多為血管內(nèi)溶血，起病急驟。表現(xiàn)嚴重的腰背及四肢酸痛、高熱。面色蒼白、血紅蛋白尿，黃疸、嚴重時周圍循環(huán)衰竭、腎衰。 2.慢性溶血多為血管外溶血，貧血黃疸、脾大,a,49,溶血的分類： 紅細胞自身異常所致的HA 1.紅細胞膜異常-遺傳性球形紅細胞增多癥、PNH 2.遺傳性紅細胞酶缺乏G6PD

14、、丙酮酸激酶缺乏癥 3.遺傳性珠蛋白生成障礙地中海貧血 4.血紅素異常血卟啉病,a,50,紅細胞外部異常所致的HA 1.自身免疫性貧血溫抗體或冷抗體 2.血管性貧血ITP、DIC 3.生物因素蛇毒 4.理化因素大面積燒傷。亞硝酸鹽中毒,a,51,遺傳性球形紅細胞增多癥,概念 是一種紅細胞膜蛋白基因異常所致的遺傳性溶血病 常染色體顯性遺傳 特點：外周血中可見較多小球形紅細胞,a,52,臨 床 表 現(xiàn),常見表現(xiàn)：貧血、黃疸和脾腫大 感染或持久的重體力活動也可誘發(fā)溶血加重 甚至發(fā)生再障危象,球 形 紅 細 胞,a,53,診 斷,1.臨床有慢性溶血的癥狀和體征。常有家族史 2.外周血小球形紅細胞20%

15、 3.紅細胞滲透脆性試驗超過正常對照0.8g/L 4.48小時自溶試驗溶血率超過5%,葡萄糖、ATP能糾正 5.高滲冷溶血試驗陽性,a,54,鑒別與治療,與自身免疫性溶血性貧血所致繼發(fā)性球形細胞增多相鑒別 治療 1.脾切除 2.支持治療：補充葉酸，貧血嚴重給予輸血,a,55,異常性橢圓形細胞增多癥,HE是一組異質(zhì)性家族性遺傳性溶血病 特點：外周血中含有大量的橢圓形成熟紅細胞 大多為常染色體顯性遺傳，少數(shù)為隱形遺傳 臨床表現(xiàn)： 貧血程度輕重不一 常見肝脾腫大。感染等因素可誘發(fā)溶血加重,a,56,診斷與治療,診斷依據(jù) 1.根據(jù)臨床表現(xiàn) 2.家族調(diào)查 3.大量紅細胞形態(tài)呈橢圓形（血涂片中橢圓形細胞可

16、達80%，一般也在40%以上） 鑒別： 缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血、骨髓纖維化、骨髓病性貧血骨髓異常增生癥等 治療 嚴重可脾切除,a,57,五、紅細胞酶異常性溶血性貧血,參與紅細胞代謝（主要是糖代謝）的酶，由于 基因突變導(dǎo)致酶活性或酶性質(zhì)改變引起的溶血性疾病 紅細胞葡萄糖6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺陷癥 是一種X性連鎖隱形或不完全顯性遺傳性疾病,a,58,G6PD基因突變形成的變異體的WHO分類,I類：嚴重酶缺乏，慢性溶貧 II類：嚴重酶缺乏，間斷溶血 III類：中度酶缺乏，藥物或感染誘導(dǎo)間斷溶血 IV類：酶活性正常，無溶血 V類：酶活性升高，無溶血,無臨床意義,a,59,臨床表現(xiàn),五種類型

17、1.先天性非球形細胞性溶血性貧血:是一種紅細胞G6PD缺乏所致的慢性自發(fā)性血管外溶血性貧血。 2.蠶豆病- G6PD缺乏患者食用蠶豆及制品引起的急性溶血性貧血。在廣東四川多見多發(fā)于小兒。男性為主。是蠶豆后數(shù)小時發(fā)生急性溶血，持續(xù)1-2天或1-2周。 3.藥物誘發(fā)溶血（呋喃唑酮磺胺甲基異惡唑） 4.感染性誘發(fā)：細菌性肺炎等 5.新生兒高膽紅素血癥,a,60,診 斷,有陽性家族史或既往病史中有急性溶血特征，并有食蠶豆或服藥等誘因，或新生兒黃疸，或自幼即出現(xiàn)原因未明的慢性溶血者、間歇性溶血者均應(yīng)考慮本病。 結(jié)合特異性實驗室篩選試驗即可確診,a,61,防 治,對急性溶血者，應(yīng)祛除誘因。 在G-6-PD

18、缺陷高發(fā)地區(qū)，應(yīng)進行G-6-PD缺乏癥的普查;已知為G-6-PD缺乏者應(yīng)避免進食蠶豆及其制品，忌服有氧化作用的藥物，并加強對各種感染的預(yù)防。,a,62,六、自身免疫性溶血性貧血概 述,自身免疫性溶血性貧血(Autoimmune hemolytic anemia，AIHA) 是一組通過免疫機制，主要是抗體免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，產(chǎn)生自身抗體，結(jié)合于紅細胞表面，被單核-巨噬細胞清除破壞引起紅細胞破壞過多過快而致貧血的疾病。,a,63,根據(jù)抗體的性質(zhì)及其作用溫度的不同，可將自身免疫性溶貧的抗體分為溫抗體及冷抗體兩種。 溫抗體型- 是獲得性溶血性貧血中最重要的一種。 分為原發(fā)性和繼發(fā)性,a,64,原發(fā)性者病

19、因不明，女性多見。 繼發(fā)性者常見： 感染 腫瘤 結(jié)締組織病 免疫缺陷性疾病 冷抗體-的抗體在2-20 時作用最強，一般通 過補體引起溶血（血管內(nèi)溶血） 溫抗體-一般為血管外溶血,a,65,臨床表現(xiàn),原發(fā)性溫抗體（ AIHA ）起病 大多緩慢，有貧血、黃疸、肝脾腫大等血管外溶血的表現(xiàn)。 繼發(fā)性（ AIHA ）是在感染、服藥或其原發(fā)病的臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上出現(xiàn)溶血性貧血。 急性型冷凝集?。?5歲以下小兒多見，常繼發(fā)于支原體肺炎、病毒感染之后，慢性型，輕度脾腫大。,a,66,診 斷,近4個月內(nèi)無輸血或特殊藥物服用史，如直接oombS試驗陽性（抗球蛋白試驗），結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，可考慮為溫抗體自身免疫

20、性溶血性貧血 如陰性，但臨床表現(xiàn)較符合，腎上腺皮質(zhì)激素或切脾有效，除外其他溶血性貧血（特別是遺傳性球形紅細胞增多癥） 可診斷為CoombS陰性的自身免疫性溶血性貧血。,a,67,治 療,1、治療病因- 藥物引起者應(yīng)禁用此藥，繼發(fā)性者 需治療原發(fā)病 2、溫抗體型- 皮質(zhì)類固醇是首選藥物 3、冷凝集素病 -注意保暖，苯丁酸氮芥療效較佳。 4、對癥治療- 盡量避免輸血。 原發(fā)性溫抗體型AIHA經(jīng)治療后多數(shù)可以緩解或痊愈 冷凝集素病如系感染所致，大多不需要特殊治療,a,68,七.血紅蛋白病,血紅蛋白?。╤emoglobinopathy） 是一組遺傳性溶血性貧血 由于生成血紅蛋白的珠蛋白肽鏈（、）的分子

21、結(jié)構(gòu)異常（異常血紅蛋白病 ）或珠蛋白肽鏈合成速率改變（又稱海洋性貧血），而引起血紅蛋白功能異常所致的疾病。,a,69,血紅蛋白由血紅素和珠蛋白組成，珠蛋白有兩種肽鏈（ 鏈和、鏈 ），每一條肽鏈和一個血紅素連接，構(gòu)成一個血紅蛋白單體 正常人有三種血紅蛋白 血紅蛋白A 血紅蛋白A2 胎兒血紅蛋白,a,70,（一）珠蛋白生成障礙性貧血,珠蛋白生成障礙性貧血- 原名地中海貧血或海洋性貧血。 特點-血紅蛋白珠蛋白肽鏈的合成部分或完全受到抑制肽鏈的合成量減少。 常見的是和肽鏈合成減少，分別稱為 珠蛋白生成障礙性貧血 珠蛋白生成障礙性貧血,a,71,1、 珠蛋白生成障礙性貧血 也稱地中海貧血，是由于珠蛋白基

22、因的缺失或缺陷使珠蛋白鏈生成受抑制引起的。 正常人自父母雙方各繼承2個珠蛋白基因 （ / ）， 不同的異常基因個數(shù)，呈現(xiàn)不同的臨床類型。,a,72,（1）輕型珠蛋白生成障礙性貧血： 分為靜止型和標(biāo)準(zhǔn)型 靜止型（1個基因異常）-僅有輕度鏈合成減少，無臨床癥狀 標(biāo)準(zhǔn)型-輕度貧血（2個基因異常）,a,73,（2）血紅蛋白HbH?。?屬中間型珠蛋白生成障礙性貧血，缺少3個基因，任何年齡均可發(fā)病。 貧血輕到中度，伴肝脾大和黃疸，少數(shù)貧血可達重度,a,74,（3）血紅蛋白Hb Barts病 又稱胎兒水腫綜合征，是由于缺失4個基因，無鏈生成，正常胎兒血紅蛋白HbF(22)缺乏，導(dǎo)致胎兒窒息、死亡。胎兒大多在

23、30 40周時死于宮內(nèi)，或早產(chǎn)或流產(chǎn)，有的出生數(shù)小時內(nèi)死亡。,a,75,2、 珠蛋白生成障礙性貧血 也稱地中海貧血。 正常人自父母雙方各繼承1個珠蛋白基因，合成正常鏈。若繼承1個或2個異?；颍懿糠趾铣苫虿荒芎铣涉?，導(dǎo)致本病呈現(xiàn)不同類型。,a,76,（1）輕型 又稱靜止型或微型珠蛋白生成障礙性貧血。多數(shù)無貧血或其他臨床癥狀， 常在普查時才發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者可有貧血，肝脾輕度腫大，輕度小細胞低色素貧血，靶形紅細胞和網(wǎng)織紅細胞增多,靶 形 紅 細 胞,a,77,（2）中間型 貧血中度、脾大。少數(shù)有輕度骨骼改變，性發(fā)育延遲。可見靶形紅細胞，呈小細胞低色素性。,a,78,（2）重型珠蛋白生成障礙性貧血 患者出生時接近正常，但6個月后癥狀逐漸出現(xiàn)，貧血、黃疸、肝脾腫大、精神萎靡、發(fā)育遲鈍、特殊面容（額部頂部隆起，頭顱增大，面頰隆起，鼻梁塌陷）。 患兒易發(fā)生感染和出血，常并發(fā)心肌炎、膽結(jié)石、下肢潰瘍性損害，容易夭折。,a,79,臨床表現(xiàn),1、珠蛋白生成障礙性貧血 （1） Hb Barts引起胎兒水腫綜合征 胎兒大多在30 40周時死于宮內(nèi)，或早產(chǎn)或流產(chǎn)，有的出生數(shù)小時內(nèi)死亡。胎兒全身水腫，皮膚蒼白，出血點多見?？捎休p度黃疸。肝脾腫大，腹水較多。心臟肥大，胸腔、心包積液。,a,80,（2） HbH?。?出生時新生兒外表正常，貧血輕微，肝脾不腫大。隨著HbH增多，漸