1、腦血管介入治療的護(hù)理,南海醫(yī)院神經(jīng)外科 鄺玉蘭,主要內(nèi)容,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,1、 疾病概述 2、臨床表現(xiàn),腦血管介入術(shù),1、技術(shù)概述 2、適應(yīng)癥與禁忌癥 3、術(shù)后并發(fā)癥 4、圍手術(shù)期護(hù)理 5、介入神經(jīng)放射術(shù),疾病概述,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多因腦動(dòng)脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起。 高血壓、腦動(dòng)脈硬化、血管炎與動(dòng)脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位,發(fā)病部位：腦動(dòng)脈瘤多見于腦底動(dòng)脈分叉之處。 4/5位于腦底動(dòng)脈環(huán)前半，以頸內(nèi)動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈者多見;腦底動(dòng)脈環(huán)后半者約占1/5，發(fā)生于椎基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈及其分支,腦血管解剖示意圖,臨床表現(xiàn)（1）,1.動(dòng)脈瘤破裂出血癥狀： 1）

2、 中、小型動(dòng)脈瘤未破裂出血，臨床可無任何癥狀。 2）動(dòng)脈瘤一旦破裂出血，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn)（2）,2.局灶癥狀 ： 取決于動(dòng)脈瘤的部位、毗鄰解剖結(jié)構(gòu)及動(dòng)脈瘤大小。 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常見于頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤和大腦后動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤，表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼下垂、瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直、間接光反應(yīng)消失。,臨床表現(xiàn)（3）,一級(jí) 無癥狀，或有輕微頭痛和頸強(qiáng)直。 二級(jí) 頭痛較重，頸強(qiáng)直，除動(dòng)跟神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)癥狀。 三級(jí) 輕度意識(shí)障礙，躁動(dòng)不安和輕度腦癥狀。 四級(jí) 半昏述、偏癱，早期去腦強(qiáng)直和植物神經(jīng)障礙。 五級(jí) 深昏迷、去腦強(qiáng)直，瀕危狀態(tài)。,國際常采用Hunt五級(jí)

3、分類法：,介入治療概述,介入治療改變了腦血管疾病診斷和治療的傳統(tǒng)狀況，促進(jìn)了對腦血管疾病的研究發(fā)展；同時(shí)為護(hù)理學(xué)科開辟了一個(gè)新的領(lǐng)域。如何做好腦血管介入治療的護(hù)理，是護(hù)理工作者亟待研究的課題。 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療始于二十世紀(jì)七十年代初。早期，介入治療僅適用于動(dòng)脈瘤形態(tài)和部位不適合手術(shù)夾閉或臨床狀態(tài)較差的患者。隨著導(dǎo)管技術(shù)和栓塞材料的不斷改進(jìn)，介入技術(shù)逐漸成熟，目前已成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要方法。 近期一項(xiàng)多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)國際蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤試驗(yàn)（ISAT）對血管內(nèi)彈簧圈栓塞和神經(jīng)外科夾閉兩種方法進(jìn)行了比較，結(jié)果表明前者能夠提高患者術(shù)后1年獨(dú)立生活的機(jī)會(huì)。介入治療安全性、有效性的提高無疑有

4、賴于新技術(shù)和新材料的發(fā)展。,介入技術(shù)分類（1）,1)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)微彈簧圈栓塞,介入技術(shù)分類（2）,2） Remodeling 技術(shù),介入技術(shù)分類（3）,3） 支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù) （支架主要應(yīng)用于難治性復(fù)雜動(dòng)脈瘤，如夾層、寬頸、梭形及假性動(dòng)脈瘤）,適應(yīng)證,顱內(nèi)外血管性病變。 如出血性或缺血性腦血管病變。 自發(fā)性腦內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)病因檢查。 頭面部富血管性腫瘤，術(shù)前了解血供狀況，觀察顱內(nèi)占位性病變與鄰近血管的關(guān)系。 4頭面部及顱內(nèi)血管性疾病治療后復(fù)查。,禁忌證,對碘過敏者(需經(jīng)過脫敏治療后進(jìn)行，或使用不含碘的造影劑)。 有嚴(yán)重出血傾向或出血性疾病者。 有嚴(yán)重心、肝或腎功能不全者。

5、 4腦疝晚期，腦干功能衰竭者。,術(shù)后并發(fā)癥,穿刺部位出血、血腫 血管痙攣 動(dòng)脈內(nèi)膜下通道（血管夾層） 血栓形成或栓塞 腹膜后血腫 血管穿孔或血管壁撕裂 穿刺部位假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺 血栓性靜脈炎 術(shù)后腦梗死 其他并發(fā)癥 術(shù)中癲癇；腦出血；皮質(zhì)盲，造影術(shù)后患者出現(xiàn)雙眼短暫失明等。,圍手術(shù)期護(hù)理,1、入院護(hù)理,（1）測量雙上肢脈搏、血壓； （2）常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，特別是凝血指標(biāo)的檢測。,2、術(shù)前護(hù)理 （1）心理支持教育 病人對新方法有顧慮，首先說明腦血管造影的并發(fā)癥發(fā)生率是很低的，已是非常安全可靠的檢查手段，相比之下，腦血管疾病發(fā)展的危險(xiǎn)性更大，如不及時(shí)正確診斷治療會(huì)致殘、致死；介紹已完成造影病例，解

6、除顧慮；介紹本科室目前從事該項(xiàng)治療的專家及技術(shù)現(xiàn)狀及導(dǎo)管室硬件設(shè)備；加強(qiáng)與患者家屬溝通，使其給予患者精神與經(jīng)濟(jì)上的支持。,（2）材料知識(shí)教育 向患者介紹材料構(gòu)成和性能，設(shè)計(jì)系列腦血管內(nèi)治療的圖解，供患者閱讀，最好能讓患者接觸實(shí)物，感受它的柔軟和彈性，從而接受治療，增強(qiáng)心理安全感。 （3）手術(shù)配合教育 手術(shù)一般采用局麻，應(yīng)介紹術(shù)中配合的方法，如何時(shí)屏氣，治療時(shí)不能咳嗽,（4）術(shù)前用藥 穩(wěn)定血糖，血壓 術(shù)前36天服用阿斯匹林100300mg/qd（除外動(dòng)脈瘤）,氯吡格雷75mg/qd,術(shù)晨按常規(guī)服藥不間斷。 酌情術(shù)前24h靜脈持續(xù)給予鈣離子拮抗劑。 （5）常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備 會(huì)陰部皮潔，碘、抗生素皮試，

7、禁食、禁水4-6小時(shí)，必要時(shí)予導(dǎo)尿；術(shù)晨評(píng)估雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；術(shù)前30min肌肉注射苯巴比妥，左側(cè)下肢建立靜脈通路，滴注抗生素；。,（6）碘過敏試驗(yàn): 詢問過敏史離子碘皮試非離子碘皮試（擬使用的造影劑）1ml,靜脈推注。無心慌、氣短、蕁麻疹及球結(jié)膜充血等過敏體征，注射前后測量血壓波動(dòng)低于1020mmHg者為陰性。碘過敏試驗(yàn)陽性而必須行造影者，應(yīng)術(shù)前3d進(jìn)行激素治療，并盡量使用非離子碘水溶液造影制劑。 （7）備沙袋、造影劑、術(shù)前CT、MR資料入導(dǎo)管室。,3、術(shù)后護(hù)理 （1）生命體征監(jiān)測 術(shù)后監(jiān)測生命體征每小時(shí)1次，24小時(shí)后據(jù)病情改為每天2次。根據(jù)醫(yī)囑控制血壓。 （2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的觀察

8、觀察意識(shí)、瞳孔、有無失語、肢體活動(dòng)情況，有無患側(cè)頭痛，及時(shí)發(fā)現(xiàn)栓子脫落引起的腦梗死，警惕過度灌注綜合癥發(fā)生。,（3）穿刺點(diǎn)護(hù)理 平臥，術(shù)側(cè)下肢伸直制動(dòng)24小時(shí)，拔除導(dǎo)管鞘后，局部沙袋壓迫6小時(shí)，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及遠(yuǎn)端血循環(huán)情況每小時(shí)1次，注意穿刺點(diǎn)有無滲血、皮下血腫等。值得注意的是，術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)期間，也需協(xié)助患者翻身，方法是術(shù)側(cè)臥位，術(shù)側(cè)下肢伸直，健側(cè)屈曲，以保證患者舒適，預(yù)防壓瘡。,（4）體位護(hù)理 抬高床頭1530,以利靜脈回流、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓;術(shù)后絕對臥床2天,限制體力活動(dòng)34周,以防彈簧栓子移位;給予下肢尤其是腓腸肌處環(huán)狀按摩,以防止下肢深靜脈血栓;保持呼吸道通暢,頭偏向一側(cè),吸

9、盡分泌物,定時(shí)翻身、拍背,以利痰液排出。 （5）飲食護(hù)理 術(shù)后即可進(jìn)食，最好為流質(zhì)或半流，鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)造影劑排出。給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食,保持大便通暢。,（6）用藥護(hù)理 應(yīng)用止血?jiǎng)┑淖o(hù)理 急性期大量使用止血?jiǎng)?，以阻止纖維蛋白溶酶形成，抑制纖維蛋白的溶解，防止再出血。 靜脈給藥過快時(shí)可有低血壓、心動(dòng)過緩，故輸液速度不宜過快。用藥過程中，注意觀察有無胃腸道反應(yīng)、早搏、皮疹及結(jié)膜充血等。,應(yīng)用鈣離子拮抗劑的護(hù)理 為了防止出血后的繼發(fā)性腦血管痙攣引起的缺血性神經(jīng)損傷。 如尼莫地平，該藥能優(yōu)先作用于腦部小血管，改善腦供血，但在治療過程中可出現(xiàn)頭暈、頭痛、胃腸不適、皮膚發(fā)紅、多汗、

10、心動(dòng)過緩等，少數(shù)患者可出現(xiàn)失眠、不安、激動(dòng)、易激惹等中樞神經(jīng)系統(tǒng)過敏反應(yīng)，應(yīng)注意密切觀察。并告知停藥后癥狀很快消失，靜脈給藥時(shí)，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并注意控制好輸液速度，防止發(fā)生低血壓。,患者術(shù)后需常規(guī)皮下注射速碧林，穩(wěn)定后應(yīng)繼續(xù)服用阿司匹林等，以期達(dá)到有效抗凝抗血小板，抗凝藥物在使用中最主要的不良反應(yīng)為出血傾向。 在用藥過程中需嚴(yán)密觀察有無皮膚淤斑，牙齦出血，鼻衄、注射針眼出血、血尿、黑便等情況發(fā)生。應(yīng)避免攝入影響抗凝療效的藥物，和食物，如含乙醇飲料、復(fù)合維生素、維生素K等。鼓勵(lì)清醒患者術(shù)后多飲水，以降低血液黏稠度。,（7）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的并發(fā)癥及觀察護(hù)理 腦出血 是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后常見的并發(fā)癥。 臨

11、床表現(xiàn)：為突發(fā)的精神緊張，煩躁不安，表情痛苦和呼吸困難，意識(shí)障礙或意識(shí)障礙加重，肌力減退或喪失，小便失禁。動(dòng)脈瘤破裂前多數(shù)患者還可再出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、眼痛、復(fù)視、頸項(xiàng)部僵硬、癲癇發(fā)作、感覺或運(yùn)動(dòng)障礙等。 發(fā)生的原因：患者情緒激動(dòng)、精神緊張、用力大小便、顱內(nèi)壓波動(dòng)，術(shù)中機(jī)械刺激，術(shù)后抗凝治療等引起，顱內(nèi)壓波動(dòng)是導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂的重要原因。 護(hù)理措施： （1）減少圍術(shù)期引起顱內(nèi)壓波動(dòng)的因素對防止動(dòng)脈瘤破裂有重要意義。避免情緒激動(dòng)、精神緊張，使患者處于安靜狀態(tài)下接受治療。必要時(shí)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，保持大小便通暢，鼓勵(lì)患者多喝水，多吃蔬菜水果，按醫(yī)囑給予緩瀉劑。 （2）術(shù)后嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、肢體活

12、動(dòng)。注意患者有無頭痛、惡心等顱內(nèi)壓增高癥狀。 （3）及時(shí)按醫(yī)囑給予止血藥物、脫水藥物及鎮(zhèn)靜藥物。有出血征象時(shí)，立即做好急診開顱準(zhǔn)備。 （4）術(shù)后臥床3 d，避免過早離床活動(dòng)?？刂剖湛s壓在150 mm Hg 或平均動(dòng)脈壓在7593 mm Hg，根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整藥量。防止因血壓過低或驟然升高而誘發(fā)出血。,腦血管痙攣 是血管內(nèi)介入治療術(shù)后最常見的并發(fā)癥。 發(fā)生原因：主要與導(dǎo)管、導(dǎo)絲、造影劑反復(fù)刺激血管壁和患者精神緊張有關(guān)。 護(hù)理措施： （1）應(yīng)密切觀察患者有無惡心嘔吐、張口困難、肢體活動(dòng)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 （2）對腦血管痙攣患者應(yīng)用提高血壓、增加血容量和血液稀釋度的治療。 （3）按醫(yī)囑應(yīng)用血管解痙

13、藥。尼莫通是一種具有腦組織選擇性的鈣離子通道阻滯劑，能有效緩解腦血管痙攣，改善腦缺血。但此藥可引起血壓明顯下降，用藥過程中應(yīng)嚴(yán)格掌握用量及速度，輸液過程中應(yīng)用微量注射泵以46 ml/h注入。 （4）用藥過程中，多巡視陪伴患者，消除其緊張情緒。,血栓栓塞 是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療的最主要并發(fā)癥。 發(fā)生原因：腦血管痙攣、低血壓、低血容量致腦灌注不足，相對的高凝狀態(tài)是發(fā)生血栓栓塞的主要誘因。 護(hù)理措施： （1）術(shù)后應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察患者的生命體征，意識(shí)瞳孔等情況，同時(shí)觀察患者的言語及肢體的變化，警惕是否有失語，肌力下降，偏癱等。 （2）還應(yīng)注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚顏色、溫度、感覺是否正常，如出

14、現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)較對側(cè)明顯減弱，肢端蒼白，皮膚溫度下降，下肢疼痛等，在排除局部包扎過緊的情況下，應(yīng)高度懷疑發(fā)生下肢血栓栓塞的可能。應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。,癲癇 發(fā)生原因：顱內(nèi)出血，腦血管痙攣，和誤栓正常腦動(dòng)脈所致腦缺血，造影劑的毒性作。 護(hù)理措施： （1）術(shù)中發(fā)生癲癇應(yīng)停止栓塞 （2）術(shù)后應(yīng)觀察患者有無癲癇發(fā)生，及時(shí)抗癲 （3）對術(shù)前有癲癇病史術(shù)后按醫(yī)囑應(yīng)用抗癲癇治療。, 穿刺部位血腫 局部血腫多發(fā)生在術(shù)后6 h內(nèi)，發(fā)生率在4%。 發(fā)生原因：是穿刺操作造成血管損傷，拔管后壓迫不當(dāng)，沙袋使用不當(dāng)。 護(hù)理措施 （1）術(shù)后囑患者平臥24 h，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)6 h并保持伸直位，拔管后應(yīng)按壓30 min，繃帶加壓包扎，沙袋壓迫12 h，嚴(yán)格控制血壓。 （2）患者出現(xiàn)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)滲血2 cm 3 cm用1%硫酸魚精蛋白1 ml+生理鹽水10 ml緩慢靜脈推注，以對抗全身肝素化所致的出血，并行局部冷敷，抬高下肢15，以利于靜脈回流。 （3）后期給予熱敷、理療，血腫逐漸消退。, 神經(jīng)功能