1、慢性便秘的診治指南 2003年9月 南昌,一、診治指南提出的背景 1.慢性便秘概念和病因 概念：慢性便秘主要是指糞便干結(jié)、排便困難或不 盡感以及排便次數(shù)減少等。 胃腸道疾病 功能性胃腸疾病 器質(zhì)性胃腸疾病 病因 累及消化道的系統(tǒng)性疾病 藥物 慢性便秘有關(guān)的 功能性便秘 功能性病癥 盆底排便障礙 便秘型腸易激綜合征（IBS),巨結(jié)腸癥（Ogilvie） 先天性巨結(jié)腸 與胃腸動力相 關(guān)的慢性便秘 慢傳輸型便秘（M/N病變） 肛門括約肌失弛緩征 (Anismus),制定診治指南的重要性： （1）發(fā)病率高： 飲食結(jié)構(gòu)改變 便秘發(fā)病上升 精神心理和社會因素的影響 影響生活質(zhì)量 北京、天津、西安地區(qū)對60

2、歲以上老年人的調(diào)查 顯示：慢性便秘高達(dá)1520。 北京1870歲慢性便秘的發(fā)病率 6.07，男：女 1：4，且精神因素是高危因素 。,（2）易致某些疾?。航Y(jié)腸Ca、肝性腦病、乳腺疾病、 早老性癡呆。 （3）加重AMI、腦血管意外的病情。 （4）部分便秘和肛門直腸病關(guān)系密切。 （5） 濫用瀉劑造成許多不良反應(yīng)，增加醫(yī)療費(fèi)用，浪費(fèi)醫(yī)療資源。,二、診治流程的思路和依據(jù)： 1. 診斷要點(diǎn)： 病因（和誘因） 包括 程度 類型 累及范圍（結(jié)腸、肛門、直腸 或伴上胃腸道） 如能了解和 受累組織（肌病或神經(jīng)病變） 便秘有關(guān)的 有無局部結(jié)構(gòu)異常及其和便秘的 因果關(guān)系 則對制定治療方案和預(yù)測療效非常有用。,程度：

3、輕度：癥狀輕微，不影響生活，經(jīng)一般處理能好 轉(zhuǎn)，無需或少用藥。 重度：便秘癥狀持續(xù)，患者非常痛苦，嚴(yán)重影響 生活，不能停藥或治療無效。 中度：介于二者之間。 類型：慢傳輸型 出口梗阻型 混合型,。,2. 診斷方法 (1)病史所提供的重要信息：如便秘特點(diǎn)、伴隨的消化 道癥狀、基礎(chǔ)疾病及藥物因素等。 (2) 慢性便秘的4種常見癥狀: 便意少，便次也少 排便艱難、費(fèi)力 排便不暢 便秘伴腹痛或腹部不適 （3）應(yīng)注意報(bào)警征象如便血、腹塊等以及有無腫瘤家族史及社會心理因素，有否焦慮和抑郁，并判斷與便秘有否因果關(guān)系。 （4）對懷疑有肛門直腸疾病的便秘患者，應(yīng)進(jìn)行肛門直腸指檢，可幫助了解有無直腸腫塊，存糞以及

4、括約肌功能。,（5）糞檢和隱血實(shí)驗(yàn)應(yīng)列為常規(guī)檢查，必要時(shí)進(jìn)行生化檢查 （6） 結(jié)腸鏡或影像學(xué)檢查有助于確定有無器質(zhì)性病因 （7）確定便秘的試驗(yàn) ： 服用20個(gè)不透X線的標(biāo)志物 胃腸傳輸試驗(yàn) 48小時(shí)攝腹片1張（大多已 達(dá)直腸或已排出） 必要時(shí)72小時(shí)再攝片1張 肛門直腸測壓：能檢查肛門直腸功能有無障礙 氣囊排出試驗(yàn),對難治性便秘，可行24小時(shí)結(jié)腸壓力監(jiān)測，若缺 乏特異的推進(jìn)性收縮波，結(jié)腸對睡醒和進(jìn)餐 缺乏反應(yīng)，則有助于結(jié)腸無力的診斷 排糞造影：能動態(tài)觀察肛門直腸的解剖和功能變化 肛門測壓結(jié)合超聲內(nèi)鏡檢查：能顯示肛門括約肌有無生物力學(xué)的缺陷和解剖異常，均為手術(shù)定位提供線索 做會陰神經(jīng)潛伏期或肌電

5、圖檢查：可分辨便秘是肌源性或是神經(jīng)源性,3. 治療：需接受綜合治療，恢復(fù)排便生理 （1）慢性便秘的一般治療 加強(qiáng)對排便生理和腸道管理的教育，積極調(diào)整心態(tài) 爭取合理的飲食習(xí)慣，如增加膳食纖維含量，增加飲水量，以加強(qiáng)對結(jié)腸的刺激 養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，避免用力排便，同時(shí)應(yīng)增加活動 治療時(shí)應(yīng)注意清除遠(yuǎn)端直結(jié)腸內(nèi)過多的積糞,（2）藥物治療：注意藥效，安全性及藥物的依賴作用 主張選用膨脹劑（如麥麩、歐車前等）和滲透性 通便劑（如聚乙二醇4000、乳果糖） 對慢傳輸型便秘，必要時(shí)可加用腸道促動力劑 應(yīng)避免長期應(yīng)用或?yàn)E用刺激性瀉藥 多種中成藥具有通便作用，需注意成藥成分，尤 其是長期用藥可能帶來的副作用 對糞

6、便嵌塞的患者，先灌腸或短期用刺激性瀉藥 解除嵌塞，再選用膨松劑或滲透性藥物保持通便 如內(nèi)痔合并便秘，可用復(fù)方草酸酯栓劑 生物反饋治療 手術(shù)治療：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，預(yù)測手術(shù)療效,三 、診治分流 對慢性便秘患者，需分析引起便秘的病因、 誘因，便秘類型及嚴(yán)重程度，建議作分層、 分級的三級診治分流,便秘 GITT：胃腸傳輸試驗(yàn) ARM：肛門直腸測壓 （） 病史：報(bào)警征象，40歲 STC： 慢傳輸型便秘 疑器質(zhì)性病變 OOC：出口梗阻型便秘 根據(jù)便秘特點(diǎn) 體檢：肛門指診 MIX：混合型便秘 經(jīng)驗(yàn)治療24周 糞檢 （） 便意少、便次少 排便困難 無 器質(zhì)性病變 糞檢/生化 排便不暢 GITT/ARM 結(jié)腸鏡

7、或鋇灌腸 IBS便秘型 （） STC OOC MIX 器質(zhì)性病變 酌情選用： 一般治療 一般治療 一般治療 （1）（2） 病因治療 膨松/滲透藥 膨松/滲透劑 松弛治療 便秘治療 促動力藥 促動力治療 生物反饋 心理行為干預(yù) 無效 無效 GITT/結(jié)腸壓力監(jiān)測 有無手術(shù)指征 肛門直腸進(jìn)一步檢查,慢性便秘治療步驟 明確便秘原因、分析癥狀、排除全身或結(jié)構(gòu)性病因 勸告 （生活方式、膳食、心理因素） 詳盡的膳食指導(dǎo)，增加非淀粉性多糖（包括麩質(zhì)）30g/d 容納性或滲透性輕瀉劑、天然醫(yī)學(xué) （卵葉車前子、乳果糖、乳糖醇、PEG、針灸） 進(jìn)一步排除生理功能障礙 （慢傳輸、排便功能障礙、心理紊亂） 行為治療

8、刺激性輕瀉藥 栓劑或灌腸 心理治療 結(jié)腸切除術(shù)+回腸吻合術(shù),排便的生理： 每天約有100ml液體從回腸進(jìn)入結(jié)腸，24小時(shí)內(nèi)90%的分和鹽被結(jié)腸吸收，進(jìn)入結(jié)腸的碳水化合物被細(xì)菌酵解成可部分吸收的短鏈脂肪酸。 食物中的纖維、細(xì)胞和其它不能酵解的固體物質(zhì)在 乙狀結(jié)腸成為固態(tài)餐后乙狀結(jié)腸收縮并推進(jìn)糞便入直腸 通過腸壁內(nèi)下行神經(jīng)元的調(diào)節(jié) 肛門內(nèi)括約肌反射性舒張，糞便進(jìn)入肛管與感覺靈敏的上段內(nèi)壁接觸 感受到直腸擴(kuò)張和接觸糞便的復(fù)合感覺而產(chǎn)生便意， 直腸的擴(kuò)張也能引起肛門外括約肌和恥骨肌收縮 坐位或蹲位排便時(shí)，先將肛門括約肌前移，使肛門直腸角變直 此時(shí)肛門外括約肌和恥骨直腸肌的張力性收縮受到抑制， 同時(shí)采用

9、呼氣后屏氣，增加腹內(nèi)壓將糞便推入肛管 這個(gè)過程激發(fā)脊髓的排便反射，使直腸收縮并抑制肛 門內(nèi)括約肌恢復(fù)正常的靜止張力，完成排便,慢性便秘的發(fā)病機(jī)制,1.STC： A、空腹及餐后結(jié)腸推進(jìn)腸電活動下降， 表現(xiàn)為頻率減慢，持續(xù)時(shí)間短 大多數(shù)FC患者 B、乙狀結(jié)腸順應(yīng)性降低，腸壁對腸內(nèi) 最常見的表現(xiàn)是 容物的最大耐受量明顯低于正常人 結(jié)腸排空弛緩， C、由于腸內(nèi)容物通過緩慢，直腸充盈緩慢， 造成原因?yàn)?導(dǎo)致直腸反應(yīng)性降低，甚至遲鈍 結(jié)腸動力降低 D、腸內(nèi)容物在結(jié)腸過長滯留，水分過 度吸收，糞便干結(jié)，加重了排便困難 E、結(jié)腸肌間神經(jīng)叢結(jié)構(gòu)和結(jié)腸環(huán)肌的神經(jīng)支 配亦存在異常，支配平滑肌的膽堿能 F、乙狀結(jié)腸壁

10、內(nèi)血管活性肽和P物質(zhì)含量明 顯降低，提示其傳輸障礙與此兩種神經(jīng)元 功能障礙有關(guān) G、結(jié)腸無力患者結(jié)腸Cajal細(xì)胞密度顯著下 降，且乙狀結(jié)腸Cajal細(xì)胞減少 臨床特點(diǎn)：排便次數(shù)少，缺乏便意或糞質(zhì)堅(jiān)硬。 臨床特點(diǎn)：排便,2.OOC： 橫紋肌功能不良 直腸平滑肌動力障礙 各種屬于“功能性 出口梗阻” 的異常 直腸感覺功能損害 都會造成排便困難 包括 肛門內(nèi)括約肌功能不良以及粘 膜、直腸脫垂或腸套疊等 中樞神經(jīng)和陰部神經(jīng)病變 臨床特點(diǎn)：排便不盡感、排便費(fèi)力、排便量少，常 有肛門直腸下墜感,FC的 診斷標(biāo)準(zhǔn)（羅馬II） 需排除腸道本身和全身器質(zhì)性病因及其它因素導(dǎo)致的 便秘，并符合如下標(biāo)準(zhǔn)： 在過去的

11、12個(gè)月中，持續(xù)或累計(jì)至少12周有以下2個(gè) 或2個(gè)以上癥狀： 1/4時(shí)間排便費(fèi)力 1/4時(shí)間糞便呈團(tuán)塊狀或堅(jiān)硬 1/4時(shí)間排便不盡感 1/4時(shí)間肛門有阻塞感或排出困難 1/4時(shí)間排便時(shí)需用物協(xié)助（支持盆底肌障礙） 每周排便3次,便秘型IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)（羅馬II） 基本條件 在過去的12個(gè)月中，至少12周（不一定連續(xù)）有腹痛或不適癥狀并伴有以下3條中的2條： 上述癥狀排便后緩解 發(fā)病時(shí)有排便次數(shù)的改變 發(fā)病時(shí)伴大便性狀的改變 支持條件：應(yīng)具備以下3條中至少1項(xiàng) 排便次數(shù)3次/周 大便呈塊狀或硬結(jié) 排便費(fèi)力，排便不盡感 診斷C-IBS必須排除腸道或全身器質(zhì)性病變。,Bristol大便形狀分類：分為7級 1級：分散堅(jiān)果樣； 2級：硬結(jié)狀臘腸樣大便； 3級：表面有裂縫的臘腸樣便； 4級：表面光滑、柔軟樣臘腸便； 5級：分散團(tuán)塊樣軟便； 6級：糊狀便； 7級：水樣便。,GITT：正常人72小時(shí)20個(gè)標(biāo)志物絕大部分已排出。 若大部分停留在結(jié)腸內(nèi)，提示腸傳輸減慢， 若在乙狀結(jié)腸和直腸內(nèi)，提示出口梗阻。 肛門直腸壓力和感覺功能檢測： 肛門括約肌靜息壓 肛門外括約肌收縮壓和力排時(shí)的松弛壓 肛門直腸抑制反射。正常人直腸膨脹時(shí)， 肛門內(nèi)括 約肌反射性松弛，肛門外括約肌收縮。Hirschsp