1、垂體瘤的診治策略,武漢，陳璐璐,病例分析,男，38歲，農(nóng)民。因“面容變丑，骨架增粗4年，近覺下頜突出”入院； 患者于4年前出現(xiàn)鼻、唇增大，睡覺時(shí)鼾聲加重，未予特殊重視。近三個(gè)月出現(xiàn)面容變丑、手足粗大、鞋號(hào)增加，伴情緒不穩(wěn)、聲音變低沉、皮膚多油多汗、勞累后心悸氣促，近來覺下頜突出。 入院查體：T365，P65次分，R16次分，BP 14487mmHg。身高175cm, 體重73kg，眶上嵴、顴骨、下頜骨增大突出，前額斜度增粗、眉弓外突、下頜變突，上下頜牙平齊、咬合錯(cuò)位。枕骨粗隆凸出。胸骨突出，肋骨延長(zhǎng)且前端增寬,骨盆增寬，四肢長(zhǎng)骨變粗。手腳掌骨寬厚如鏟狀、手指足趾增寬、指端呈簇狀，足呈平底，顏面

2、皮膚及軟組織增厚，額部有深褶皺，皮膚油脂分泌多。心界向兩側(cè)稍擴(kuò)大，心音減弱，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。全腹軟，肝脾未及腫大，全腹無壓痛反跳痛，雙下肢不腫。四肢肌力稍減弱。 化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：甘油三酯 1.99mmol/L（1.69）,空腹血糖 6.75mmol/L； 心電圖：左室肥厚、左室高電壓； 超聲心動(dòng)圖：左房、左室心腔擴(kuò)大，左室肥厚，舒張功能無明顯改變； 胸片：心影增大，心胸比增加； 腹部B超：肝臟較正常增大； 查GH為：25.12ug/L。 右手指平片：骨質(zhì)增生，符合肢端肥大癥表現(xiàn)。,病例分析,MRI報(bào)告：垂體高度正常，窩內(nèi)偏右一類圓形，T1WI等信號(hào)，T2WI略低信號(hào)，Gd-DTP

3、A增強(qiáng)病灶未見明顯強(qiáng)化，大小約0.50.95mm，垂體柄向左移位，視交叉未明顯受壓，雙海面竇未見異常強(qiáng)化影。余無異常。,初步診斷：鞍區(qū)占位：垂體微腺瘤（GH型）？,垂體前葉,豆樣外形的腺體 其功能是保證人類的生長(zhǎng)和繁衍 接受大腦和機(jī)體其它部位的信號(hào) 對(duì)信號(hào)做出整合并通過分泌的激素對(duì)其它內(nèi)分泌腺體和機(jī)體功能作出調(diào)整的,垂體解剖,定位：蝶鞍內(nèi) 形狀：卵圓形 大小: 左右 9-12mm 前后 7-9mm 高度 6-9mm 重量: 0.5 g 妊娠不超過1g,下丘腦-垂體-靶器官軸,垂體增生,生理性增生: 青春期垂體 妊娠期 哺乳期 絕經(jīng)期 病理性增生: 甲狀腺、腎上腺功能下降反饋性地刺激垂體增生,垂

4、體前葉的腫瘤,小腺瘤: Incidental finding or the cause of serious disease,大腺瘤,計(jì)算機(jī) 3D 成像,垂體瘤的發(fā)生情況,垂體瘤: 占顱內(nèi)腫瘤的15%左右， 垂體前葉（占大多數(shù)),后葉（極少） 每100 000人口中有垂體腺瘤患者7.5 例 在尸檢中有報(bào)告發(fā)現(xiàn)率為20%-25%。(約1/4人群) 正常人群隨機(jī)MRI檢查時(shí)垂體腺瘤發(fā)現(xiàn)率為10%-38.5% 垂體腺瘤的“偶然發(fā)現(xiàn)率”越來越高 有明顯臨床癥狀者占垂體腫瘤的10%-15%,垂體瘤的分類,大小分類:大腺瘤 10mm ，微腺瘤 10mm 病理分類：大多數(shù)為良性腺瘤，少數(shù)為增生或腺癌 垂體瘤

5、細(xì)胞內(nèi)顆粒染色性質(zhì)分類： 嗜酸性、嗜鹼性 、嫌色性和混合性 功能分類：功能性、 無功能性 多數(shù)按所分泌的激素種類分類,垂體腫瘤臨床類型,催乳素瘤 生長(zhǎng)激素瘤 促腎上腺皮質(zhì)激素瘤 促性腺激素瘤 促甲狀腺素瘤,TABLE-6 Frequency of Gross Local Invasion among the Major Pituitary Tumor Types According to Tumor Size,Earlier strategies for evaluating tumor growth fractions, such as standard flow,臨床表現(xiàn),無癥狀垂體瘤大部

6、分起病隱襲進(jìn)展緩慢，大小瘤早期都可無癥狀 有癥狀依激素分泌種類、腫瘤大小、對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的影響程度而不同： 垂體功能亢進(jìn) 垂體功能減低 腫瘤壓迫垂體及周圍組織癥群 垂體卒中,垂體腫瘤的臨床表現(xiàn),壓力增高 （Pressure effects） 頭痛 視交叉受壓所致的視覺障礙 正常垂體前葉細(xì)胞受壓所致分泌功能受損 激素分泌增多 （Hormones excess states）,占功能腺瘤50-80% 女性：泌乳、閉經(jīng)、不育， 男性；泌乳、陽(yáng)痿、 視野改變、頭疼、 眼外肌無力、垂體 前葉功能不全,催乳素瘤,催乳素瘤診斷,血清PRL水平大于200ugL，基本可診斷,多為大腺瘤 血清PRL水平大于100ug

7、L，多為小腺瘤 血清PRL水平20-100微克L，診斷困難，需做進(jìn)一步檢查（如瘤內(nèi)出血、囊性變、壞死）須除外甲減、妊娠、藥物等影響,占功能性腺瘤20%,系GH對(duì)組織過度刺激所致, 巨人癥： 疾病發(fā)生于青春期前，骨 骺未融合。 身材異常高大、手腳長(zhǎng)而大,生長(zhǎng)激素瘤,全球第一女巨人,肢端肥大癥： 疾病發(fā)生于青春期后，骨骺已融合。（1）容貌明顯變化:面部軟組織、手腳、內(nèi)臟變粗、寬厚, 皮膚 漸趨肥厚毛發(fā)增多 （2）語(yǔ)言:吐詞不清，咀嚼欠靈活 （3）關(guān)節(jié):關(guān)節(jié)及四肢肌肉腰背疼痛 （4）糖代謝紊亂35-50% 發(fā)生糖耐量低減 （5）性功能改變及異常泌乳 （6）壓迫癥狀:頭痛,視力下降,生長(zhǎng)激素瘤,血漿G

8、H可達(dá)正常值的l0 100倍以上 ,正常值為1ug-5ug/L. OGTT GH抑制試驗(yàn)是GH瘤診斷和判斷病情活動(dòng)性的依據(jù)；而血清IGF-1水平是GH瘤診斷和判斷病情活動(dòng)性的最敏感、最可信指標(biāo)。 生化診斷標(biāo)準(zhǔn)： GH：OGTT試驗(yàn)中，GH谷值1ug/L IGF-1：高于同年齡，同性別正常人水平的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差,生長(zhǎng)激素瘤診斷,促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤(cushings disease ),柯興氏綜合征的臨床表現(xiàn),垂體腫瘤的診斷及治療,病史 體檢 激素測(cè)定及功能試驗(yàn) 影像學(xué)檢查 病理學(xué),手術(shù): 放療 藥物 ：,抑制實(shí)驗(yàn): OGTT GH抑制試驗(yàn)；地塞米松抑制試驗(yàn) 刺激實(shí)驗(yàn): 胰島素興奮實(shí)驗(yàn)、TRH試驗(yàn)和

9、CRH刺激試驗(yàn),首選MRI: 對(duì)垂體瘤定位十分精確. 可以顯示2-3mm的 微腺瘤,以及垂體周圍和下丘腦結(jié)構(gòu) 垂體CT掃描: 能發(fā)現(xiàn)直徑3mm以上的微腺瘤 蝶鞍線檢查: 垂體瘤較大時(shí)平片可見蝶鞍擴(kuò)大、鞍底 下移、鞍背骨質(zhì)破壞,影像學(xué)檢查,垂體瘤的治療,垂體瘤的治療原則： 減輕或消除腫瘤占位病變的影響 糾正腫瘤分泌過多的激素 盡可能保留垂體功能 防止腫瘤對(duì)鄰近結(jié)構(gòu)的損毀 治療前后出現(xiàn)垂體功能低下給予激素替代,是垂體瘤治療的主要手段 有可能實(shí)現(xiàn)根治垂體瘤的首選療法,手術(shù)治療,手術(shù)方式：經(jīng)額骨；經(jīng)蝶骨的微創(chuàng)手術(shù),蝶竇,放療的目的是在提高腫瘤治療療效的前提下，保護(hù)瘤周正常垂體組織、血管、神經(jīng)組織和腦功

10、能 主要用于手術(shù)后的輔助治療 不宜或拒絕手術(shù)以及較小腫瘤和視功能相對(duì)較好可以單純放療 伽碼刀主要適合于術(shù)后有腫瘤殘留或復(fù)發(fā)者，對(duì)于垂體微腺瘤的伽碼刀治療仍存在爭(zhēng)議,不主張對(duì)青少年和育齡婦女采用伽碼刀治療 放療后終生都有發(fā)生垂體功能低下的危險(xiǎn), 前10年的發(fā)生率大約5070%,放射治療,藥物治療,催乳素瘤 首選溴隱停（多巴胺激動(dòng)劑） 縮小腫瘤,使PRL降至正常,長(zhǎng)期服用 生長(zhǎng)激素瘤 奧曲肽 溴隱停 庫(kù)欣病 賽庚啶 美替拉酮等 垂體功能減退 靶腺激素替代治療,GH受體拮抗劑（ 如已上市的培維索孟Pegvisomant）是相對(duì)較新的一類藥物，其特點(diǎn)是起效快：快速降低IGF-1水平。缺點(diǎn)是安全性尚未得

11、到國(guó)際大規(guī)模研究的認(rèn)可,GH瘤的治療目標(biāo),將GH水平控制到隨機(jī)GH水平2.5 ug/L,而在口服葡萄糖負(fù)荷后GH水平1 ug/L 使IGF-水平下降至與年齡和性別匹配的正常范圍 消除或者縮小腫瘤并防止其復(fù)發(fā) 消除或減輕并發(fā)癥表現(xiàn)，特別是心腦血管、肺和代謝方面的紊亂 垂體功能的保留以及重建內(nèi)分泌平衡,垂體瘤的診治指南 2007年10月23日,The Therapy of Cushings Disease in Adults and Children: An Update. Juszczak A, Ertorer ME, Grossman A. Oxford Centre for Diabetes

12、, Endocrinology and Metabolism, Churchill Hospital, University of Oxford, Oxford, UK.,The management of childhood CD does not differ from adult disease, with transsphenoidal surgery as successful as in adults,Horm Metab Res, 2012 Dec 7.,垂體腺瘤的診斷治療是一種綜合的治療，包括手術(shù)、藥物、放療等，應(yīng)根據(jù)不同的病例，做到個(gè)性化、具體化和人性化，在決定采用何種方法時(shí)

13、，應(yīng)該考慮的因素包括患者年齡、疾病的嚴(yán)重程度、腫塊對(duì)中樞結(jié)構(gòu)的壓迫效應(yīng)、腫瘤對(duì)激素分泌水平、對(duì)影響潛在的遠(yuǎn)期垂體損害等，特別是對(duì)于年輕的未婚未育患者更應(yīng)慎重選擇治療方法,強(qiáng)調(diào)個(gè)性化的治療,定期復(fù)查和隨診,定期復(fù)查的目的:了解治療效果以便正確評(píng)價(jià)治療療效，及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否有腫瘤殘留或復(fù)發(fā) 隨診的內(nèi)容:主要包括臨床癥狀的觀察，垂體激素水平的檢測(cè)，復(fù)查垂體區(qū)MRI以及視力視野 隨診時(shí)間:早期隨診一般指術(shù)后1-3個(gè)月，近期隨診指術(shù)后3個(gè)月以后，遠(yuǎn)期隨診指術(shù)后1年以上,以后每年復(fù)查一次如果無復(fù)發(fā)跡象，5年后適當(dāng)延長(zhǎng),兒童假性垂體瘤MRI及臨床表現(xiàn),兒童假性垂體瘤并非真正腫瘤，它是由于不同原因引起甲狀腺激素缺

14、乏后，反饋?zhàn)饔弥链贵w前葉，使之過度分泌增生所致 此類病例特點(diǎn)： （1）患者身材矮小，智力較差，可伴少言、表情淡漠、溢乳、行走困難等； （2） 垂體體積明顯增大，以前葉增大明顯，上下徑1322 cm，上緣呈半球狀突出或瘤樣增大。境界清楚，輪廓分明，垂體后葉高信號(hào)受壓推移，垂體前葉T1WI和T2WI均與正常腦組織呈等信號(hào),強(qiáng)掃描增大垂體顯著強(qiáng)化且較均勻; （3）甲狀腺功能檢查：顯示甲狀腺攝碘率低于正常呈扁平線，血清總T4測(cè)定降低，為0.6一1.2ug/dL，遠(yuǎn)低于正常值(412ug/dL)；血清總T3測(cè)定降低，為30一55ngdL，遠(yuǎn)低于正常值(100 55ngdL)；血清TSH為40一75uUm

15、l，遠(yuǎn)高于正常值(多小于10 uUml)；血清PRL平均684mIUL，高于正常值(300400 mIUL)。,JOURNAL OF NEUROSURGERY-PEDIATRICS 2011 （7）5:510-515,（4）經(jīng)口服甲狀腺素片13個(gè)月后，垂體體積明顯縮小，臨床癥狀不同程度減輕。,兒童假性垂體瘤MRI及臨床表現(xiàn),JOURNAL OF NEUROSURGERY-PEDIATRICS 2011 （7）5:510-515,與真性垂體腺瘤鑒別要點(diǎn)： 臨床表現(xiàn)極為相似， MRI增強(qiáng)掃描，是鑒別的關(guān)鍵 腫瘤的強(qiáng)化比正常垂體組織較為延遲 注入Gd-DTPA后，在快速掃描早期，瘤體呈相對(duì)低信號(hào)，邊

16、界清楚，而垂體組織強(qiáng)化明顯，數(shù)分鐘后變?yōu)榈刃盘?hào)。假性垂體瘤在注人造影劑后無相對(duì)低信號(hào)表現(xiàn)，與垂體組織同等度強(qiáng)化?？焖賱?dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，對(duì)鑒別二者較重要，同時(shí)要結(jié)合I臨床表現(xiàn)，及血內(nèi)分泌檢查，有助于鑒別。,兒童假性垂體瘤MRI及臨床表現(xiàn),JOURNAL OF NEUROSURGERY-PEDIATRICS 2011 （7）5:510-515,2011年垂體領(lǐng)域熱點(diǎn),修訂生長(zhǎng)激素瘤和肢端肥大癥中國(guó)專家共識(shí) 流行病學(xué)數(shù)據(jù) 國(guó)外的最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，生長(zhǎng)激素瘤的發(fā)病率在7-10/100萬人/年，已經(jīng)不是罕見疾病，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是正常人的3-5倍。因此正確診治對(duì)于提高其生存率及生活質(zhì)量有重要意義 診斷與評(píng)

17、估對(duì)于有垂體病變和肢端肥大表現(xiàn)的個(gè)體的初步診治，應(yīng)當(dāng)包括垂體功能的全面評(píng)估，確定OGTT抑制試驗(yàn)為確認(rèn)生長(zhǎng)激素瘤的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)，以高敏的測(cè)定方法測(cè)定（免疫熒光或免疫發(fā)光法檢測(cè)，低限應(yīng)當(dāng)達(dá)0.05 g/L），OGTT的谷值1.0g/L可以診斷垂體生長(zhǎng)激素瘤。IGF-1是監(jiān)測(cè)腫瘤活動(dòng)的重要指標(biāo)，也應(yīng)當(dāng)作為常規(guī)評(píng)價(jià)指標(biāo) 病情監(jiān)測(cè)手段除影像學(xué)手段外，激素水平監(jiān)測(cè)是必不可少的，監(jiān)測(cè)指標(biāo)為GH和IGF-1?？刂频臉?biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)GH2.5g/L，OGTT谷值應(yīng)當(dāng)1g/L，并且IGF-1在正常范圍內(nèi)，二者任何一項(xiàng)升高均應(yīng)當(dāng)視為異常,2011年垂體領(lǐng)域熱點(diǎn),藥物治療隨著新型生長(zhǎng)抑素制劑的不斷問世，其在改善手術(shù)效果及

18、預(yù)后方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但是其價(jià)格昂貴，推廣使用也存在一定困難。 本次討論的核心是藥物與手術(shù)治療在生長(zhǎng)激素瘤治療中的關(guān)系。目前公認(rèn)手術(shù)治療應(yīng)當(dāng)是生長(zhǎng)激素瘤治療的首選方法。但短期的生長(zhǎng)抑素治療，作為手術(shù)前準(zhǔn)備的一部分是利于改善預(yù)后和提高手術(shù)成功率。 手術(shù)及放療結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際及國(guó)外指南建議，手術(shù)治療仍然是根治生長(zhǎng)激素瘤的首選手段，尤其是經(jīng)蝶竇的手術(shù)創(chuàng)傷小，為優(yōu)選方法。手術(shù)前應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括內(nèi)分泌、神經(jīng)外科、放療科、影像科、眼科等相關(guān)科室。,2011年垂體領(lǐng)域熱點(diǎn),修改高泌乳素血癥和泌乳素瘤專家共識(shí) 診斷血泌乳素（PRL）測(cè)定仍然是泌乳素瘤診斷的重要手段，正常值為25g/L（21.2 mIu/L）。應(yīng)當(dāng)考慮到精神病類藥物對(duì)血清泌乳素水平的影響，至少停藥72小時(shí)方可進(jìn)行評(píng)估。停藥前須與精神科醫(yī)師討論，不能停藥者應(yīng)當(dāng)行MRI篩查。確診時(shí)根據(jù)兩次血PRL值來判定，且確診時(shí)測(cè)定PRL應(yīng)避免疼痛刺激，而