1、修復(fù)科病歷書寫,鄭州市口腔醫(yī)院修復(fù)科,定義,病歷（case history）是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾 病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程的記錄。也是對(duì)采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財(cái)富。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。,意義：口腔科患者以門診為主，病歷書寫務(wù)求準(zhǔn)確、清晰、完整而又扼要，重點(diǎn)突出。病歷的重要價(jià)值主要在于,1.病歷是診斷治療疾病，判斷預(yù)后的重要依據(jù) 2.病歷是教學(xué)、科研和學(xué)術(shù)交流的重要資料 3.病歷是醫(yī)院管理的可

2、靠資料 4.病歷是醫(yī)療法律上的重要文件 隨著我國法制的健全，病歷的記載在醫(yī)療糾紛中的法律地位日益突出。醫(yī)院管理部門，醫(yī)療事故仲裁機(jī)構(gòu)、司法部門在判斷問題的性質(zhì)責(zé)任時(shí)，都是以病歷為原始依據(jù)的。因?yàn)獒t(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，病歷將被作為重要的法律證據(jù)，醫(yī)生對(duì)自己的診斷負(fù)有舉證責(zé)任 。尤其是2010年7月1日起實(shí)施的侵權(quán)責(zé)任法更是把病歷的重要性體現(xiàn)了出來。,一病歷格式,. 初診 ： “五有一簽名 ”（主訴、病史、體 檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名）。 主訴 現(xiàn)病史 、既往史 檢查 診斷 處理(治療計(jì)劃) 簽名,2 . 復(fù)診：重點(diǎn)記述前次就診后各項(xiàng)診療結(jié)果和病情演變情況 主訴檢查處理 3.補(bǔ)充: 每次就診均應(yīng)

3、填寫就診日期，急診病員應(yīng)加填具體時(shí)間。 請(qǐng)求其他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的、要求及本科初 步意見在 病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名 . 被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應(yīng)在請(qǐng)示會(huì)診病歷上填寫 檢查所見、診斷和處理意見。 門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫病歷摘要。 法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況,二書寫總要求,病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時(shí)，完整。 病歷描述語言通順,運(yùn)用術(shù)語正確. 病歷記錄要全面,按格式逐項(xiàng)填寫,不要漏項(xiàng). 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字公正，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩蓋或去處原來的字跡。 病歷必須準(zhǔn)

4、確反映出患者出診時(shí)的情況,應(yīng)當(dāng)按規(guī)定的內(nèi)容書寫，并有相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。,三.書寫規(guī)范,. 主訴(chife complaint)指患者就診時(shí)感覺最明顯,最痛苦的主要癥狀及其持須的時(shí)間 病變部位主要癥狀發(fā)病時(shí)間 部分主訴可不含癥狀和發(fā)病時(shí)間,可以是患者就診的主要目的和要求（如要求更換義齒或要求冠修復(fù)等）. 復(fù)診：同一患牙或同一疾病寫明治療后自覺癥 狀,即主訴牙的繼續(xù)治療.,現(xiàn)病史 (present history),記述從發(fā)病到就診前的詳細(xì)過程即主訴牙病史的發(fā)生，發(fā)展，演變，和診治的情況內(nèi)容應(yīng)包括： 發(fā)病情況，起病日期，有關(guān)發(fā)病因素等 病情演變，曾經(jīng)過治療否，治療方式和療效. 目前的主要癥狀和問

5、題.,既往史(past history),指患者以往的健康情況和曾患疾病，可分為口腔疾病既往史和系統(tǒng)疾病既往史 口腔疾?。褐甘欠窠邮苓^牙周治療，手術(shù) 治療，正畸治療，根管治療，修復(fù)治療 系統(tǒng)疾?。褐饕概c口腔疾病有一定聯(lián)系和影響的系統(tǒng)性疾病 注意：修復(fù)病歷既往史為既往修復(fù)史,4.檢查(Examination),正確記錄牙體缺損所見 基牙位置,形態(tài),缺損位置及大小,治療情況,松動(dòng)度,牙周情況,咬合關(guān)系 正確記錄牙列缺損所見 缺損部位,數(shù)目,咬合關(guān)系,余留牙健康情況 正確記錄牙列缺失所見 頜弓形態(tài),大小與相互位置關(guān)系. 面下1/3距離,關(guān)節(jié)癥狀,口腔黏膜情況. 牙槽骨情況,拔牙創(chuàng)及有無骨尖骨突.

6、舌體大小,唾液量及粘稠度,X線片所見:齲,牙周膜,根尖周,牙槽骨,根充情況(良好,尚可或欠充). 復(fù)診:治療后的修復(fù)體形態(tài),固位,邊緣伸展,密合度(基牙與組織)鄰接關(guān)系(與食物嵌塞有關(guān)),咬合,美觀及修復(fù)效果.,5.診斷(Diagnosis),牙體缺損 牙列缺損 牙列缺失,6.處理,簡(jiǎn)明設(shè)計(jì)方案(Treatment) A.向病人告知病情，診斷,治療計(jì)劃、修復(fù)效果、費(fèi)用，以及可能出現(xiàn)的情況與可能發(fā)生的并發(fā)癥，征得病人同意后進(jìn)行處理；必要時(shí)請(qǐng)病人簽字同意（尤其對(duì)于難度大或容易出現(xiàn)并發(fā)癥的修復(fù)治療項(xiàng)目,以減少和避免醫(yī)療糾紛） B.治療設(shè)計(jì)（如烤瓷全冠修復(fù)） 臨床操作 詳細(xì)記錄所做的治療工作及其相關(guān)情

7、況,下次預(yù)計(jì)要進(jìn)行的工作.記載簡(jiǎn)明扼要,寫明預(yù)約的時(shí)間.,例1,初診轉(zhuǎn)診病歷 主訴: 上前牙外傷碰斷兩周余,要求修復(fù). 現(xiàn)病史:兩周前,患者因打籃球碰斷上前牙,未處理,今 來診,要求修復(fù). 既往史:未曾有修復(fù)史.體健. 檢查: 21冠折,斷段均止于齦下1mm,鄰牙及對(duì) 牙合牙尚可,咬合關(guān)系一般,余未見異常. X線示:21未做治療,1根長(zhǎng)尚可,2根中 1/3有一透射橫線,根短小. 診斷: 21牙體缺損,治療計(jì)劃: 1.建議轉(zhuǎn)外科拔除2. 2.建議轉(zhuǎn)牙周,牙體科對(duì)1酌情冠 延長(zhǎng)術(shù)和根管治療. 3.建議擇期1樁核烤瓷冠修復(fù)(四 周余). 4.因患者考慮美觀要求,1臨時(shí)活 動(dòng)義齒修復(fù). 5.23月余擇

8、期酌情修復(fù)2.,舉例2,烤瓷冠修復(fù) 主 訴: 上前牙兩月前外傷碰斷,要求修復(fù) 現(xiàn)病史: 兩月前因騎車摔傷,兩個(gè)門牙摔斷,后來 我院牙體科治 療,經(jīng)去髓根治一月余,今 來修復(fù)科要求烤瓷冠修復(fù). 既往史: 無修復(fù)史,否認(rèn)全身重大身體疾病. 檢 查: 11牙冠缺損1/2,牙位正常,叩(-),松動(dòng) (-),齦正常,鄰牙及對(duì)頜牙未見異常,咬合關(guān)系 基本正常. X線示：已根治，根充良好，根充物恰 到根尖孔，根尖及 牙周未見異常,診斷：牙體缺損 處理：告知患者治療計(jì)劃，費(fèi)用及其可能出現(xiàn)的相關(guān)事宜,患者同意治療.并簽署 治療同意書。 樁核烤瓷冠修復(fù). 基牙預(yù)備，制作樁核，牙膠暫封囑須 知 下次：戴樁核 復(fù)診.

9、主訴：復(fù)診戴樁 檢查：松動(dòng)（），叩（），齦正常 處理：戴入樁核，調(diào)節(jié)使就位順利，與基牙密合，水門 汀粘固， 基牙預(yù)備，排齦，采印，制作臨時(shí)冠，ZOE暫 固，選色 下次：戴牙 復(fù)診.主訴：戴牙 檢查：松動(dòng)（），叩（），齦正常，臨時(shí)冠完好 處理：戴入烤瓷冠，調(diào)節(jié)使就位順利，與基牙密貼，冠 邊緣伸張合適,鄰接恢復(fù)良好，修整外形，調(diào)牙合，拋 光患者滿意，粘固囑須知,舉例3,總義齒 主訴：上下牙齒全部缺失三月余，要求鑲牙 現(xiàn)病史：原有上下活動(dòng)義齒，因余留牙齲壞松動(dòng)于 三月前依次拔除,舊義齒固位不好，一直未 曾使用 既往史：上述舊義齒已使用年，自述使用 良好否認(rèn)全身重大身體疾病,檢查：頜面左右基本對(duì)稱，面

10、下變短，頜弓卵圓形，上頜弓略大 于下頜弓，頜間距離中等，拔牙窩愈合良好，上下牙槽嵴高寬一般 （或低平，呈刃狀等），無明顯骨尖骨突等，唇頰舌系帶正常，舌 運(yùn)動(dòng)自如，無明顯形態(tài)變化，黏膜中等厚度，唾液量中等，稍稠， 舊義齒固位不良 診斷：上下牙列缺失 處理. 告知患者修復(fù)計(jì)劃及費(fèi)用,因患者下牙槽脊低平修復(fù)完后可能會(huì)出現(xiàn)松動(dòng)， 壓痛等現(xiàn)象，患者同意治療.上下總義齒修復(fù). 二次印模法采印，取正中牙合關(guān)系（試上牙合托，基托邊緣伸展 尚可，吸力一般，恢復(fù)豐滿度，修整牙合堤，確定牙合平面.試下 牙合托，確定正中牙合位，顳肌反射有力），核對(duì)無誤，劃中線 下次：試排牙 復(fù)診.主訴：復(fù)診 檢查：如前述 處理：試上

11、下總義齒,調(diào)整使面下高度及豐滿度恢復(fù)合 適,中線居中，義齒形態(tài)位置及牙合關(guān)系正常，患者滿意 下次：戴牙,復(fù)診2.主訴:復(fù)診戴牙 檢查:如前述 處理:全口總義齒初戴，修整過長(zhǎng)基 托邊緣，緩沖系帶，檢查如試 排牙,固位力尚可,選磨調(diào)牙合拋 光后戴入,囑須知,例4,活動(dòng)義齒修復(fù) 主訴:拔牙三月余要求鑲牙 現(xiàn)病史:下后牙因劈裂于三月前在外院拔除,今 來我院要求鑲復(fù). 既往史:未曾有修復(fù)史,體康. 檢查: 6缺失,拔牙創(chuàng)愈合良好,鄰牙及對(duì)牙合 牙尚可,咬合關(guān)系一般.余未見異常. 診斷:上牙列缺損,處理:告知患者相關(guān)事宜既可能出現(xiàn)的問題.患者同意 治療. 6活動(dòng)義齒修復(fù). 基牙預(yù)備,采印.囑須知. 下次:

12、戴牙 復(fù)診.主訴:戴牙 檢查:如前述 處理:戴入6活動(dòng)義齒,修整過長(zhǎng)基托邊緣,調(diào)節(jié) 使就位順利,與基牙,組織密貼.調(diào)牙合,拋光 后戴入.囑須知.,預(yù)祝修復(fù)科實(shí)習(xí)圓滿完成任務(wù)！,謝謝!,新病歷書寫基本規(guī)范2010.3.1,要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的病歷書寫基本規(guī)范，于2002年頒布的病歷書寫基本規(guī)范(試行)(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號(hào))同時(shí)廢止。 新施行的病歷書寫基本規(guī)范，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫行為進(jìn)行詳細(xì)規(guī)范，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。其中，對(duì)醫(yī)患雙方易發(fā)生誤解、爭(zhēng)執(zhí)的環(huán)節(jié)，提出了明確要求。,第一章 基本要求,第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成

13、的文字、符 號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診 病歷和住院病歷。 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、 診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行 歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病 歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印 的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。,第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中 文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清 晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，

14、標(biāo)點(diǎn)正確。 第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記 錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、 涂等方法 掩蓋或去除原來的字跡。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。,第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記 錄。 第十條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽 署知情同意書。

15、患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定 代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字； 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下， 可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療 措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬， 由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或 者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系 人簽署同意書。,第二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求,第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊(cè)封面)、 病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 第十二條 門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、 民族、婚姻 狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位 或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 第十三條 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn) 病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果， 診斷及治療意