1、周圍血管外科,北京協(xié)和醫(yī)院 GUANHENG,血管外科概況,周圍血管外科是一門邊緣學(xué)科，交叉學(xué)科，新興學(xué)科 血管外科是一門不可缺少的具有較大發(fā)展前景的科學(xué) 微創(chuàng)外科及腔內(nèi)血管外科發(fā)展使血管外科這一領(lǐng)域逐漸拓寬,我國(guó)現(xiàn)情況,我國(guó)早在1954年骼動(dòng)脈瘤切除術(shù) 1958年行主動(dòng)脈栓切除術(shù) 同種血管移植和人工血管移植比國(guó)外晚5-8年 我國(guó)的特色如中西醫(yī)結(jié)合治療Buergers病，布加氏綜合癥診治及小血管顯微外科技術(shù)均達(dá)國(guó)際水平,血管外科發(fā)展的必備條件,要有能夠掌握血管外科基本知識(shí)、基本理論、基本技術(shù)的血管外科專業(yè)人員 血管代用品 分類：1.生物血管 自體血管 同種異體 異種血管 2.人工血管 尼龍、奧

2、綸、泰氟綸、滌綸、 PTFE、真絲及硅膠管高分子 3.復(fù)合血管,血管外科發(fā)展的必備條件,血管抗凝藥物的問(wèn)世 肝素應(yīng)用60年 診斷手段進(jìn)步 多普勒超聲、CT、MRI、動(dòng)脈造影以及DSA、其他 輔助檢查（treadmill test，ABI、核素、PPG） 血液動(dòng)力學(xué)的發(fā)展,血管外科疾病的特點(diǎn),疼痛 間歇性疼痛 運(yùn)動(dòng)性疼痛（間歇性跛行） 體位性疼痛 溫差性疼痛 持續(xù)性疼痛 5P癥（Pain疼痛） （Pallor蒼白） （Pulseless無(wú)脈） (Paresthesia感覺(jué)異常) （Paralysis麻痹）,血管外科疾病的特點(diǎn),乏力 冷感 感覺(jué)異常,體格檢查,皮膚的改變 肢體的改變 動(dòng)脈的捫診 腫

3、物與血管的關(guān)系檢查,特殊檢查,Buergers sign 指壓試驗(yàn) Allens test Adsons test Homans sign Neuhefs sign Matas test,Buergers sign 下肢抬高后3觀察足顏色，10”內(nèi)轉(zhuǎn)正常。10”異常，30”重度異常 指壓試驗(yàn)：壓迫1-2”恢復(fù)原狀 Allens test：上肢舉過(guò)頭，壓迫橈動(dòng)脈，握拳后蒼白，然后將手放心臟水平（仍壓迫橈動(dòng)脈向），正常皮膚20-40”內(nèi)轉(zhuǎn)紅色，說(shuō)明尺動(dòng)脈或掌弓好 Adsons test, 一側(cè)上肢抬高，摸橈主動(dòng)脈，同時(shí)頭向患側(cè)轉(zhuǎn)。若出現(xiàn)橈主動(dòng)減弱或消失，為陽(yáng)性，TOS可見(jiàn),Homans sign

4、病人平臥，用力使足背屈牽拉腓腸肌，疼痛者為陽(yáng)性，提示DVT Neuhefs sign 手指壓迫腓腸肌，如有浸潤(rùn)，壓迫為（+），示DVT Matas 試驗(yàn)：頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn),治療,藥物治療 抗凝治療 溶纖治療（溶栓治療） 手術(shù)治療 取栓術(shù) 內(nèi)膜剝脫術(shù) By-pass 動(dòng)脈瘤切除、人工血管移植 破膜術(shù) 介入治療（腔內(nèi)血管外科治療） 血管重建,藥物治療,抗凝治療 Aspirin:160-325mg/日 雙香豆素，華法令，新抗凝： PT不應(yīng)超過(guò)1.3-1.5倍，INR 2.03.0。Vit K 10-30mg或新鮮凍干血漿中和 肝素：延長(zhǎng)2-3倍,華法令應(yīng)用注意事項(xiàng),是Vit K的拮抗劑，具有抗凝作用

5、華法令作為抗凝藥使用越來(lái)越廣泛，但副作用也多 常見(jiàn)副作用：出血，在試驗(yàn)正常允許的范圍內(nèi)用最低劑量 少見(jiàn)副作用：腹痛、惡心、腹瀉、發(fā)熱、貧血、肝炎、黃疸、癢、疹、脫發(fā)、咽喉痛、尿異常、蘭趾綜合征,華法令下述情況慎用,近期手術(shù) 可能流產(chǎn) 蛋白C缺乏 肝炎 腎病 感染 結(jié)核 飲食異常（日常）,胃潰瘍 泌尿生殖系出血 高血壓（中重度） 嚴(yán)重糖尿病 腸道疾患 亞急性細(xì)菌性心 內(nèi)膜炎,華法令藥物相互作用,增加華法令作用 氨基酸、抗菌素、水揚(yáng)酸類（阿斯匹林）、阻滯劑、水合氯醛、Cimetidine、可的松、右旋甲狀腺素、紅霉素、胰高糖素、四環(huán)素、青霉素、奎尼丁、三苯氧氨、Vit E 減少華法令作用 酒精（慢

6、性酒精中毒）、巴比妥、雌激素、口服避孕藥、Vit K、Nafcillin,服用華法令時(shí)醫(yī)生必須明確以下幾點(diǎn),病人是否同時(shí)服用其他藥物。如出現(xiàn)外傷、出血、黑便、便血、尿色深、應(yīng)加以注意 如病人忘記服用華法令，盡快補(bǔ)上（當(dāng)天，第二天） 孕婦三個(gè)月內(nèi)禁用（或改用肝素） 哺乳期必須服用華法令者，改用人工喂養(yǎng),肝素應(yīng)用劑量及副作用,肝素是一種粘多糖硫酸酯，穩(wěn)定，注射后10min起效，半衰期1-4h 劑量 0.51mg/Kg/d 小、中、大劑量 副作用 出血 小劑量不出血，必要時(shí)用用魚(yú)精蛋白中和 HIT（Heparin induced thrombosis) 血小板抗體致 血小板減少，并發(fā)血栓綜合征,抗凝

7、治療適應(yīng)癥,預(yù)防DVT 預(yù)防動(dòng)脈血栓 急性動(dòng)脈栓塞 心梗、腦梗塞 DIC 術(shù)中術(shù)后使用,抗凝治療禁忌癥,有出血傾向 Vit K、C缺乏 肝腎功能不全 潰瘍病、肺咯血 高血壓、腦溢血 孕期即產(chǎn)后 大手術(shù)后,溶栓治療適應(yīng)癥和禁忌癥,適應(yīng)癥 急性V血栓 急性A血栓 手術(shù)后血管栓塞 下肢DVT及PE 心梗、腦梗塞 禁忌癥 凝血障礙，低凝、出血性疾病 GI大出血、肺空洞、眼底出血、腦出血 5天內(nèi)作過(guò)手術(shù) 高血壓,溶栓藥物,UK 對(duì)新鮮血栓效果好，陳舊血栓效果差，100萬(wàn)/n，5-7天療程，絲氨酸蛋白酶 SK 大劑量應(yīng)用有溶解血栓及纖維蛋白作用，SK半衰期25”，要連續(xù)給藥 TPA 組織型纖溶酶原激活物,

8、周圍血管病的高危人群,高血壓 高血脂 肥胖 糖尿病與血管病變 異常生活方式 吸煙 吸毒 家族或遺傳因素,血管外科各論下肢缺血,急性動(dòng)脈阻塞 慢性下肢動(dòng)脈阻塞性病變（CLI）,急性動(dòng)脈阻塞,病因 心源性血栓 血管源性血栓 異物栓塞,急性動(dòng)脈阻塞,臨床表現(xiàn) 5P 肢體缺血常見(jiàn)類型 主動(dòng)脈騎跨栓 彌漫性急性肢體缺血 蘭趾綜合征 治療 取栓 溶栓 架橋,慢性下肢動(dòng)脈阻塞性病變（CLI）,發(fā)病率高 嚴(yán)重心血管疾病中，有75%患CLI 由外周動(dòng)脈疾病引起的CLI占1720% IABP時(shí)并發(fā)癥最高者是下肢缺血，占25%,截肢率高 美國(guó)因CLI截肢者15萬(wàn)人/年 美國(guó)截肢患者中81%患CLI 英國(guó)100萬(wàn)人口

9、以上的地區(qū)，截肢率為每年0.075% CLI的截肢率5% CLI+吸煙截肢率20% CLI+糖尿病截肢率要高26倍，死亡率高4.7倍 CLI+腎衰患者的截肢率20%,慢性下肢動(dòng)脈阻塞性病變（CLI）,手術(shù)失敗率高 30% 溶栓失敗率高 39% 手術(shù)死亡率高 CLI，812% CLI合并腎衰，13% CLI合并糖尿病，高4.7倍,慢性下肢動(dòng)脈阻塞性病變（CLI）,慢性下肢動(dòng)脈阻塞性病變（CLI）,病因 動(dòng)脈硬化性 糖尿病 血栓閉塞性脈管炎 其他不常見(jiàn)原因 （ 腘動(dòng)脈脅迫綜合癥、囊性外膜病、TOS、動(dòng)脈瘤）,慢性下肢動(dòng)脈阻塞性病變（CLI）,臨床表現(xiàn) 間歇性跛行 靜息痛 潰瘍形成 壞疽,Fontaine 1期 無(wú)癥狀 Fontaine 2期 Fontaine 3期 Fontaine 4期,慢性下肢動(dòng)脈阻塞性病變（CLI）檢查,跛行試驗(yàn) Buergers sign Treadmill test ABI 脈沖容量記錄 熱象圖 多普勒 動(dòng)脈造影,慢性下肢動(dòng)脈阻塞性病變（CLI）治療,藥物治療 阿斯匹林 潘生丁 丹參 TICLIDE 抑制ADP聚集 西洛他唑 抑制磷酸二酯酶 安步樂(lè)克 諾保思泰 德納 臨床新藥,慢性下肢動(dòng)脈阻塞性病變（CLI）治療,手術(shù)治療 恢復(fù)動(dòng)脈通暢 去栓 內(nèi)膜剝脫術(shù) 改道 架橋手術(shù) 解痙 去除非生命組織,高危人群,長(zhǎng)期臥床患者 腫瘤患者 妊娠婦女 某些血液病患者,充血性