1、ICU病人的血糖管理 重癥醫(yī)學(xué)科 杜清玉,國(guó)外ICU患者高血糖發(fā)生概況,高血糖在危重癥患者中普遍存在，且與危重癥患者死亡率上升密切相關(guān) ICU患者中血糖超過10mmol/L的約占32.2% 床旁血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，ICU患者的平均血糖水平為9.3mmo/L,1.Mercedes Falciglia,et.al. Hyperglycemia-Related Mortality in Critically Ill Patients Varies with Admission Diagnosis. Crit Care Med. 2009 37(12): 30013009,2.Donald E.G. G

2、riesdale ,et.al. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ 2009;180(8):821-7,3.Christine m. swanson.et.al. An update on inpatient glycemic control in u.s. hospitals .2011,國(guó)內(nèi)ICU患者高血糖發(fā)生概況,兒科病房危重患兒高血糖發(fā)生率為58.3% 有報(bào)道患兒應(yīng)激性高血

3、糖的發(fā)生率為84.1%，以應(yīng)激發(fā)生后24h內(nèi)血糖水平最高，之后呈下降趨勢(shì),劉伏芽 60例危重患兒血糖異常臨睞分析J中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新20107(19)：32,佩青廖欣陶建平等危重癥患兒應(yīng)激性高血檐相關(guān)及伴隨指標(biāo)與偵后分析 J】中國(guó)循證兒科雜志，20116(3)：215219,3.Christine m. swanson.et.al. An update on inpatient glycemic control in u.s. hospitals .2011,糖尿病患者,高血糖患者分類,1,非糖尿病患者的反應(yīng)性高血糖,2,糖尿病者全身各臟器及組織的病理改變,血液中葡萄糖濃度很高，但是缺乏胰島素，葡萄

4、糖不能進(jìn)入靶細(xì)胞被利用，組織細(xì)胞中缺乏葡萄糖，脂肪及蛋白質(zhì)分解加速 全身廣泛的毛細(xì)血管管壁增厚，管腔變細(xì)，紅細(xì)胞不易通過，組織細(xì)胞缺氧。 腎臟出現(xiàn)腎小球硬化、腎乳頭壞死等。,糖尿病者全身各臟器及組織的病理改變,眼底視網(wǎng)膜毛細(xì)血管出現(xiàn)微血管瘤、眼底出血、滲出等 神經(jīng)細(xì)胞變性，神經(jīng)纖維發(fā)生節(jié)段性脫髓鞘病變 心、腦、下肢等多處動(dòng)脈硬化。高血糖常伴有高脂血癥，冠狀動(dòng)脈、腦血管及下肢動(dòng)脈硬化比一般正常人發(fā)生得早而且嚴(yán)重。,高血糖對(duì)機(jī)體的危害,引起血管、神經(jīng)并發(fā)癥。糖尿病患者長(zhǎng)期高血糖會(huì)使血管、神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展使病情加重。 細(xì)胞功能衰竭。長(zhǎng)期高血糖對(duì)胰島細(xì)胞不斷刺激，使其功能衰竭，胰島素分泌更少。 電

5、解質(zhì)紊亂。高血糖時(shí)大量排尿，從尿帶走電解質(zhì)，使電解質(zhì)紊亂。,高血糖對(duì)機(jī)體的危害,嚴(yán)重失水。高血糖引起滲透性利尿，尿量增加，機(jī)體失水。 滲透壓增高。高血糖時(shí)，細(xì)胞外液滲透壓增高，細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外流動(dòng)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)失水。當(dāng)腦細(xì)胞失水時(shí)，可引起腦功能紊亂，臨床上稱高滲性昏迷。 全身乏力。血糖過高，葡萄糖不能很好地被機(jī)體吸收利用而從尿中排出。 視力減退。血糖升高時(shí)，眼睛視力往往減退。,應(yīng)激性高血糖,應(yīng)激性高血糖是指機(jī)體在以及狀態(tài)下血糖的升高 應(yīng)激性高血糖是危重癥患者普遍存在的問題，并成為獨(dú)立因素影響病人的預(yù)后。 高血糖本身會(huì)使病情加重，而且重癥高血糖患者感染的易感性增加，可能是患者預(yù)后不佳的重要因素。

6、因此嚴(yán)格控制血糖能明顯降低重癥患者的感染，器官功能障礙并發(fā)癥，改善預(yù)后。,應(yīng)激性激素的釋放（腎上腺素和皮質(zhì)醇）,重癥患者血糖升高的因素,1,外源性糖皮質(zhì)激素及兒茶酚胺類藥物的使用,2,嚴(yán)重感染及外科創(chuàng)傷患者中介質(zhì)的釋放,3,腸外營(yíng)養(yǎng),4,溶液中經(jīng)常使用葡萄糖,5,高血糖-ICU患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,ICU患者中約27%為新發(fā)高血糖患者；且新發(fā)高血糖患者的死亡率（31%）遠(yuǎn)高于已知糖尿病患者（11%）或血糖正?；颊撸?0%）,1,Chandler J Tayek, John A Tayek. Diabetes patients and non-diabetic patients intensi

7、ve care unit and hospital mortality risks associated with sepsis. World J Diabetes.2012,3(2): 29-34,2,GUILLERMO E. UMPIERREZ, SCOTT D. ISAACS, NILOOFAR BAZARGAN,et.al. Hyperglycemia: An Independent Marker of In-Hospital Mortality in Patients with Undiagnosed Diabetes. The Journal of Clinical Endocrinology 2hPBG 8-10mmol/L 寬松控制: FBG 8-10mmol/L; 2hPBG 8-12mmol/L 嚴(yán)格控制: FBG 4.4-6mmol/L; 2hPBG 6-8mmol/L,心外科胰島素治療方案,配制：40ml生理鹽水+40U胰島素配成泵，1U=1ml 血糖在11.115mmol/L，胰島素輸注速度為3U/h; 血糖在1520mmol/L，胰島素輸注速度為4U/h； 血糖20mmol/L，胰島素輸注速度