1、主動脈夾層手術(shù)的麻醉,contents,主動脈夾層定義,主動脈內(nèi)膜和中層彈力膜發(fā)生撕裂，血液進(jìn)入主動脈中層形成壁間假腔，并與主動脈真腔相交通，稱為主動脈夾層。 致病因素： 高血壓病史（約80%患者） 性別（男性居多） 結(jié)締組織?。R凡氏綜合征） 先天性心臟病,主動脈夾層病理生理特點(diǎn),高血壓波動幅度 多中心臨床與動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)： 80%以上的主動脈夾層患者患有高血壓，部分患者主動脈囊性中層壞死。 高血壓并非是囊性壞死的原因，但可促進(jìn)其進(jìn)展。 3.血壓波動的幅度而不是血壓值高度與主動脈夾層分裂相關(guān) 研究表明：血壓波動的幅度破壞了主動脈血管的自我調(diào)節(jié)性和代償能力,主動脈通道功能嚴(yán)重受損：真腔血流受阻+

2、裂開的夾層形成雙腔主動脈。 主動脈通道功能喪失： 冠狀a、頭臂干/左頸總a、腎a等血管斷流 心、腦、腎重要臟器缺血,主動脈夾層病理生理特點(diǎn),主動脈夾層病理生理特點(diǎn),麻醉前訪視與評估 1.主動脈夾層發(fā)病過程、急性/亞急性、累及范圍及分型。 2.血壓狀況、高血壓的控制程度。 3.重要臟器受累程度, 尤其是心、腦、腎、肺、胃腸道及血液系統(tǒng)等器官的受損程度。 4.患者是否存在充血性心衰、心肌梗死病史、高齡等基礎(chǔ)疾病。,麻醉前訪視與評估,控制夾層破裂進(jìn)程：嚴(yán)格控制高血壓、避免血壓大幅度波動、控制圍術(shù)期心率 圍術(shù)期高血壓的控制： 保證心、腦、腎等重要生命器官灌注的前提下, 維持動脈血壓在基礎(chǔ)血壓值-20-

3、30或控制收縮壓100120 mmhg。 降低外周阻力、控制心率，通常泵注血管擴(kuò)張劑+受體拮抗劑（伴有主動脈瓣反流患者慎用）; 受體阻滯劑者禁忌, 可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑控制心率, 如地爾硫卓 鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，嗎啡與右美托咪定 避免低血容量和低灌注（過度控制性降壓+限制輸液）,麻醉前訪視與評估,中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 既往有腦卒中或tia病史的主動脈夾層患者, 應(yīng)完善術(shù)前神經(jīng)功能檢查。 注意四肢肌力和皮溫, 如雙下肢肌力嚴(yán)重減退, 需考慮術(shù)前行腦脊液測壓引流。 弓部受累嚴(yán)重程度確定體外循環(huán)動脈插管方式, 預(yù)估停循環(huán)期間腦組織缺氧的風(fēng)險并制定相應(yīng)處理預(yù)案。 呼吸系統(tǒng)： 明確是否存在氣管受壓移位、是否

4、構(gòu)成困難氣道。 持續(xù)低流量給氧。 避免缺氧和二氧化碳蓄積。,麻醉前訪視與評估,肝腎系統(tǒng)： 動態(tài)觀察肌酐、尿素氮變化，了解腎血管受累程度 避免加重肝腎負(fù)擔(dān)。 更重要的避免低血容量和低灌注（過度控制性降壓+限制輸液）。 血液系統(tǒng)：應(yīng)提前備好多種血液制品 濃縮紅細(xì)胞、血漿：推薦人體血容量的1/2 新鮮冰凍血漿（ffp）：推薦10-15/ kg 血小板：推薦5-10人份 冷沉淀：推薦20-40單位 詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明：血制品準(zhǔn)備不足是早期患者麻醉手術(shù)死亡的重要原因。,麻醉誘導(dǎo)與維持,麻醉誘導(dǎo)：原則是維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)。 推薦大劑量阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用 避免高血壓及血壓顯著波動，維持收縮壓100

5、120 mmhg 維持心率在術(shù)前基礎(chǔ)水平，避免嗆咳 麻醉維持：靜吸復(fù)合麻醉 中低溫時麻醉藥物可以減少用量, 深度低溫時麻醉藥物可以停用。 切皮、 鋸胸骨等強(qiáng)手術(shù)刺激前宜加深麻醉。,tee監(jiān)測：是否需要瓣膜置換、是否需 要行冠脈原位移植、監(jiān)測心臟功能、心 室容量、診斷主動脈內(nèi)膜剝脫、破裂和 主動脈中斷,脊髓監(jiān)測：根據(jù)患者情況選擇脊髓監(jiān)測 sep、mep主要用于監(jiān)測脊髓缺血,腦監(jiān)測麻醉深度、 腦氧飽和度（rsco2）監(jiān)測：用于監(jiān)測 和快速診斷腦缺血和缺氧、腦保護(hù)提供 參考依據(jù),麻醉監(jiān)測,常規(guī)監(jiān)測：有創(chuàng)監(jiān)測上肢和下肢動脈血 壓,cycle diagram,麻醉管理重點(diǎn),深低溫停循環(huán)： 維持一定麻醉深

6、度:常追加咪唑安定、舒芬太尼、肌松劑。 頭部冰枕（誘導(dǎo)后至復(fù)溫中期） 維持肺靜態(tài)膨脹狀態(tài),麻醉管理的重點(diǎn),大量輸血的管理： 主動脈夾層失血特點(diǎn)： 動脈出血快 動脈出血量大 手術(shù)時間長。 研究表明主動脈夾層手術(shù)期間60%為大量輸血，80%會發(fā)生凝血病，對此需要針對性補(bǔ)充,嚴(yán)重者出現(xiàn)dic。 研究表明快速大量的出血 血液性缺氧、循環(huán)性缺氧，是患者多臟器損傷的重要病理生理基礎(chǔ)。 失血的補(bǔ)充：大量失血期間要維持必要的血容量、血紅蛋白和凝血因子。,麻醉管理重點(diǎn),ffp：每單位ffp可使成人增加2%-3%的凝血因子，使用10-15ml/kg的ffp，就可維持30%的凝血因子，達(dá)到正常凝血狀態(tài)。,麻醉管理的

7、重點(diǎn),體外循環(huán)開始前,體外循環(huán)期間, 體外循環(huán)開始后只要不影響外科操作, 仍然可維持通氣, 但在主動脈阻斷后通常停止機(jī)械通氣, 建議間斷膨肺。 微泵血管活性藥物可暫停使用, 但鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及肌肉松弛藥物需維持。 體外循環(huán)常和全身低溫配合使用。應(yīng)根據(jù)手術(shù)難度, 選擇合適的低溫水平。一般采用中低溫28 左右。 cpb期間建議監(jiān)測rsco2: 停循環(huán)后若患者單側(cè)（左側(cè)）rsco2明顯降低, 首先調(diào)整腦灌注流量、壓力、氧氣濃度, 5 min后腦氧仍不能改善者, 迅速行左頸總動脈插管, 采用單泵雙管技術(shù)行雙側(cè)順行腦灌注, 灌注流量控制在10 ml/(m2min)（500 ml/min左右）,體外循環(huán)期間, 完成近端主干吻合后, 準(zhǔn)備心臟復(fù)跳。心臟復(fù)跳前調(diào)整體位, 配合充分排氣。若心臟未自動復(fù)跳, 心內(nèi)除顫20 j起。對于心肌肥厚難以復(fù)蘇的情況, 可靜推艾司洛爾12 mg/kg, 無效時可重復(fù)給藥。 開放主動脈后, 充分吸痰膨肺后盡早恢復(fù)機(jī)械通氣。心臟復(fù)跳后可依據(jù)心臟功能狀況給予血管活性藥。當(dāng)心律恢復(fù)正常, 心肌收縮有力時, 適度地控制靜脈引流, 讓心臟適當(dāng)充盈, 使