1、乳腺癌的綜合治療,2011.7.6,趨勢：發(fā)病率上升,很多國家乳腺癌發(fā)病率均逐年上升。 1950s后，亞洲低發(fā)國家和地區(qū)乳腺癌發(fā)病率幾乎翻番。 美國部分地區(qū)1930s起乳腺癌發(fā)病率持續(xù)上升，1940-1982升高65%。 美國全國1973-1995各年齡組非裔、白人乳腺癌發(fā)病率上升了10%-51%。,趨勢：死亡率開始下降,死亡率總體與發(fā)病率平行。 低發(fā)國家和地區(qū)死亡率持續(xù)上升。 美國1973-1990死亡率每年上升0.2%，但1990年起乳腺癌死亡率每年下降1.7%，現(xiàn)為1950年以來最低值。 英國、瑞典、荷蘭等高發(fā)國家乳腺癌發(fā)死亡率也開始下降。 下降原因：x線普查、全身性輔助治療的規(guī)范和普及

2、。 輔助化療和內分泌治療適應證趨于放寬、高效化療方案得到認可、三苯氧胺應用時間已經延長。,趨勢：生活質量提高,同一時期乳腺癌手術趨于保守。 標準術式：（擴大）根治術改良根治術保留乳房 腋窩淋巴結清掃、級 、級 根治性手術后放療趨于保守。 適應證：全部 期以上、中央和內側腫瘤等 4個或更多l(xiāng)n+的期及全部期 范圍：胸壁、腋窩、內乳、鎖骨上胸壁、鎖骨上 轉移性乳腺癌內分泌治療優(yōu)先原則及內分泌藥物的迅速發(fā)展。 止吐、升白、止痛藥物的進展。 對生存總體無負面影響，但提高了生活質量。,途徑：診斷、治療規(guī)范化,強調有依據：盡可能應用為規(guī)范臨床研究證實可提高生存率和/或生活質量的方法診斷、治療（循證醫(yī)學原則

3、） 嚴格按照原研究方案實施診治措施,非浸潤性（0期）乳腺癌,小葉原位癌(lcis): tisn0m0; 導管原位癌(dcis): tisn0m0.,小葉原位癌特點,鏡下病灶。 不可觸及，無直接x線征象。 x線檢查和普查是疑及本病的關鍵。 良性疾病活檢偶然檢出。 多中心(60%80%)、雙側發(fā)生(約1/4)。 本身沒有致命危險。 為乳腺癌發(fā)病高危因素： 68倍，1%/年，雙側相同， 1/3為小葉浸潤癌。,導管原位癌特點,可以形成腫塊。 可觸及，可有x線直接征象。 普查可以提高檢出率。 有多種亞型。 侵犯范圍、惡性度不一。 少數有微浸潤、腋窩淋巴結轉移、甚至可能存在亞臨床的全身性轉移。 本身一般不

4、會有致命危險。 很多患者將來會發(fā)生浸潤癌。 浸潤癌一般發(fā)生在導管原位癌附近。 也可以在其他部位出現(xiàn)新癌灶。,原位癌局部治療原則,重在防止發(fā)生浸潤癌。 小葉原位癌雙側全乳切除效果肯定。 導管原位癌患側全乳切除效果肯定。 目前小葉原位癌多主張觀察，多數導管原位癌可以考慮保留乳房。 小葉原位癌無須切緣干凈和放療。 導管原位癌要求切緣干凈； 病灶彌漫者宜行全乳切除； 放療?？山档蛷桶l(fā)率。 無須常規(guī)腋清掃。,非浸潤性乳腺癌局部治療常見“缺憾”,小葉原位癌 患側全乳切除； 患側改良根治術； 加用放療。 導管原位癌 患側保留乳房治療切緣不凈； 保留乳房不進行放療（非低危者）； 患側全乳切除加放療； 患側改良

5、根治術； 患側改良根治術加放療。,原位癌全身性治療原則,特定高危人群的乳腺癌預防。 小葉原位癌5年三苯氧胺可以降低浸潤癌危險56%(nsabp p-1, 1998)。 導管原位癌5年三苯氧胺(nsabp b-24, 1998)： 浸潤癌復發(fā)危險降低44%， 同側、對側乳腺癌和遠隔轉移危險總計下降37%。 受體狀況不影響三苯氧胺應用。,非浸潤性乳腺癌全身性治療常見“缺憾”,應用化療。 依據受體狀況選用三苯氧胺。,早期（、）乳腺癌,期： t1n0m0 a期：t0n1m0、t1n1m0、 t2n0m0 b期：t2n1m0、 t3n0m0 - 腫瘤5cm，未侵犯胸壁和皮膚 腋窩淋巴結未融合或粘連 沒有

6、全身性轉移（包括鎖骨上）,浸潤性乳腺癌全身性疾病的概念,全身性轉移是乳腺癌致死的主要原因。 一旦出現(xiàn)浸潤，就有全身性轉移的可能。 全身性轉移有臨床轉移和亞臨床(微小)轉移之分。 有臨床轉移者即為期，基本不能治愈。 只存在亞臨床轉移的乳腺癌屬可治愈乳腺癌。 亞臨床轉移灶發(fā)展為臨床轉移灶便會對生命構成威脅。 不同患者存在亞臨床轉移灶及發(fā)生臨床轉移的危險不同。 并非所有病人都存在亞臨床轉移灶。,浸潤性乳腺癌全身性疾病與治療,非臨床轉移浸潤性乳腺癌治療重點：清除全身性亞臨床轉移灶，預防臨床轉移的發(fā)生，進而避免死亡。 亞臨床轉移灶的清除需要全身性治療。 局部治療措施對已有全身性轉移灶無能為力。 局部治療

7、目的：去除發(fā)生全身性轉移的局部危險，保證一定的局部控制效果。 達到這一目的后，過度應用局部治療對挽救患者生命并無價值。 局部治療措施的選擇主要取決于局部復發(fā)危險。 在可手術患者，全身性轉移危險不影響局部治療措施的選擇。,浸潤性乳腺癌治療原則,最大限度爭取長期生存機會，在保證生存機會的前提下避免不必要的生活質量損失。 強調診治過程的整體性，合理選用、有序應用、規(guī)范實施相應的治療手段。 局部治療措施強調適度。 全身性治療措施強調有選擇。,、期浸潤性乳腺癌局部治療保留乳房為首選,生存率方面： 保留乳房治療與根治性手術的5、10、15年以上長期生存率相同。即保留乳房不增加全身性轉移機會，亦即再擴大切除

8、范圍也不會提高生存率。 局部復發(fā)率： 既往研究表明局部復發(fā)率略高于根治性手術，一般低于1%/年。近期一些研究中某些患者保留乳房治療后的局部復發(fā)率已經控制在0.5%/年以內。 生活質量方面： 可以保持較為滿意的體態(tài)和性別角色，維持良好的生活質量、家庭、社會生活的穩(wěn)定性。,、期浸潤性乳腺癌局部治療保留乳房治療組成,保留乳房治療 保留乳房手術+放療(所有病人) 保留乳房手術 局部（腫瘤+周圍組織）切除+腋清掃 放療 全乳照射+瘤床加強照射 腋窩淋巴結轉移4鎖骨上放療,、期浸潤性乳腺癌局部治療保留乳房降低局部復發(fā)率的方法,規(guī)范局部治療： 病理學切緣沒有癌殘留； 常規(guī)放療，瘤床加強照射。 全身性治療：

9、輔助化療； 內分泌治療。 分別可降低數倍。,浸潤性乳腺癌局部治療常見“缺憾”,術前檢查不全，難以評估全身性轉移、對側乳房癌灶、患側是否多灶，難以確定局部治療價值與方法。 片面強調局部治療價值，選擇過激的局部治療方法： 忽略保留乳房治療；過多應用放療。 手術操作不規(guī)范： 保留乳房局部手術鈍性操作過多，濫用電刀；保留乳房遺留病灶或不進行切緣癌殘留檢查；根治性手術遺留乳腺組織；腋窩淋巴結清掃不到位；常規(guī)進行級（鎖骨下靜脈胸廓入口處、鎖骨下）淋巴結清掃。 放療方法不當： 保留乳房忽略放療或瘤床加強照射； 過多照射腋窩或內乳淋巴結。,乳腺癌術后輔助性全身治療,主要針對全身性微小轉移灶的治療。 臨床研究資

10、料極為豐富。 有很多價值獨特的前瞻性隨機對比研究，還有一些對有共性的具體研究進行的匯總分析。 具體研究往往由于樣本量的限制只能判斷出輔助治療具有提高生存率或加重毒副作用的趨勢，達不到統(tǒng)計學意義而無法得出結論，或者得出不確切的結論。 匯總分析是將各相關具體研究的原始資料匯總為一個大規(guī)模資料庫，再進行統(tǒng)計學分析。它可以提高統(tǒng)計檢驗能力，發(fā)現(xiàn)一些細微差異，并克服某些偏倚。,cmf足量化療的價值（6年無復發(fā)生存率%）,早期浸潤性乳腺癌化療常見“缺憾”,普通病人因擔心不良反應、抑制免疫拒絕化療； 因絕經或50、60歲以上拒絕化療； 忽略適應證，無選擇地化療； 術后休息時間過長或把化療拖延到放療后； “持

11、久戰(zhàn)”、“間歇戰(zhàn)”； “味精式”小劑量化療； 固守cmf “黃金”方案； 自行擬訂化療方案，或應用非輔助治療方案； 擅自更換化療藥物或改變用法； 無原則地加用輔助藥物，包括免疫治療藥物。,tam輔助治療服藥時間與erebctcg, 1998 overview,三苯氧胺輔助治療結論-1,三苯氧胺是目前唯一已經被大規(guī)模長期隨訪研究證實可以顯著改善15年以上無復發(fā)生存率和總生存率的內分泌輔助治療藥物。 總體治療價值隨服藥時間延長而愈發(fā)顯著，50歲以下尤著。 “三苯氧胺對50歲以下婦女無效”只適用于服藥12年時，尤其是僅服藥1年時。 服藥5年各年齡組均有顯著療效，總體降低47%復發(fā)危險和26% 死亡危

12、險。,三苯氧胺輔助治療結論-2,50歲以下用藥5年可降低45%復發(fā)危險和32% 死亡危險，療效不亞于其他年齡組，而最年輕的40歲以下組可降低54%復發(fā)危險和52% 死亡危險，療效最佳。 er+年輕病人單純進行化療預后差而三苯氧胺療效突出，更應強調用三苯氧胺；用藥時間影響療效顯著，更應強調用足5年。 腋窩淋巴結有無轉移者療效相近。 er+時pgr狀況對療效無影響。 er-者無效。 用藥5年可以降低對側乳腺癌發(fā)病率2.1/年（47%危險）。,三苯氧胺輔助治療結論-3,用藥5年可以增加子宮內膜癌發(fā)病率0.9/年，約為其降低對側乳腺癌發(fā)病率（ 2.1/年）的一半，為其降低乳腺癌術后復發(fā)率的約1/20。

13、 乳腺癌預后不如子宮內膜癌，復發(fā)的乳腺癌基本不能治愈。 用藥5年子宮內膜癌致死增加0.2/年，相當于三苯氧胺降低乳腺癌死亡數量的1/3040，因此應用三苯氧胺利遠大于弊。 國人子宮內膜癌發(fā)病率遠低于西方國家，服用三苯氧胺可能更安全、利弊比值更大。,早期浸潤性乳腺癌三苯氧胺輔助治療常見“缺憾”,認為三苯氧胺治療力度小、毒副作用大而忽視三苯氧胺輔助治療。 認為絕經前婦女療效差而拒絕應用三苯氧胺。 因擔心子宮內膜癌拒絕應用三苯氧胺。 因子宮內膜增厚停用三苯氧胺。 服藥時間不足5年，尤其年輕婦女。 雌激素受體狀況不明者拒絕應用三苯氧胺。 因為腫瘤her-2（p185、erbb-2）陽性而拒絕應用三苯氧

14、胺。 與化療同時應用三苯氧胺。 用其他藥物替代三苯氧胺進行內分泌輔助治療。 認為服用三苯氧胺必然絕經。 化療、三苯氧胺治療后月經異常進行調經治療。,術后輔助化療的不足,療效有待提高； 化療開始晚； 術后轉移灶的突長； 對具體病人療效難以評價： 癌細胞殺傷力度可大、小、無； 毒副作用每人均有； 對病人生存可有利、無影響、有害。,新輔助化療的主要優(yōu)點,病灶變化作為評價全身性療效最可靠依據； 可隨時調整治療策略，實現(xiàn)更高的個體化 有效的方案 堅持應用：最大限度獲得化療益處 無效的方案 停用、手術、換方案：最大限度避免無效化療的不利影響。,新輔助化療的潛在優(yōu)點,早期開始全身性治療； 抑制術后轉移灶的突

15、長； 在腫瘤血供完好時進行化療； 原發(fā)灶和淋巴結轉移灶降級； 減小根治性局部措施的需求； 提高保留乳房治療的比例；,新輔助化療的主要缺點推遲手術,化療有效可以為手術創(chuàng)造更好的時機 降低局部復發(fā)率、縮小手術范圍； 全身性病灶得到控制； 局部、全身均得益。 化療無效者延誤局部治療時機 1周期可評價、停用無效方案； 避免了無效方案術后多周期應用； 避免了更大的損失。,新輔助化療公認結論,隨機對比研究沒能證實新輔助化療的生存率優(yōu)勢； 新輔助化療后病人的預后至少不遜于單純術后化療； 新輔助化療效果好者預后好，尤其pcr者。,局部晚期（期）乳腺癌,a：t0n2m0、t1n2m0、 t2n2m0、t3n1m

16、0、 t3n2m0； b：t4任何nm0、 任何tn3m0,局部晚期乳腺癌疾病特點,局部侵犯嚴重 很多不能立即手術。 局部復發(fā)率高，放療一般為常規(guī)。 全身性轉移危險極大 生存率低； 全身性治療極為關鍵； 都可以考慮新輔助化療。 病情相差懸殊 研究結果間差別大。 治療方法千差萬別，難以統(tǒng)一。,局部晚期乳腺癌新輔助化療的潛在優(yōu)點,早期開始全身性治療； 抑制術后轉移灶的突長； 在腫瘤血供完好時進行化療； 體內藥效評價； 原發(fā)灶和淋巴結轉移灶降級； 減小根治性局部措施的需求； 提高保留乳房治療的比例； 評價化療效果。,局部晚期乳腺癌新輔助化療的潛在缺點,全身性治療無效者延誤局部治療時機； 誘導耐藥；

17、腫瘤負荷大； 影響準確分期； 可能增加手術和放療并發(fā)癥的危險。,局部晚期乳腺癌新輔助化療的共識,共識： 新輔助化療生存率不遜于輔助化療； 可提高保留乳房手術機會； 化療反應好(尤其pcr)者，預后佳。 傾向于應用新輔助化療。 方向： 提高化療反應率，尤其是pcr率； 根據化療反應性及時調整治療方法；,局部晚期乳腺癌如何根據新輔助化療反應調整治療1,非炎性乳腺癌 cr或pr者： 全乳切除，可能時可考慮保留乳房。 繼續(xù)化療放療 三苯氧胺 無反應者： 可手術者：全乳切除放療三苯氧胺 不可手術者換方案化療 有效者全乳切除放療三苯氧胺 無效者放療全乳切除三苯氧胺 jay r.harris et al.d

18、iseases of the breast.1999;656.,局部晚期乳腺癌如何根據新輔助化療反應調整治療2,炎性乳腺癌 cr或pr者： 全乳切除或放療繼續(xù)化療4含紫杉類藥物化療4放療 三苯氧胺 無反應者含紫杉類藥物化療4 ： 可手術者全乳切除放療三苯氧胺 不可行者放療三苯氧胺 jay r.harris et al.diseases of the breast.1999;657.,以化療為先導的整體性綜合治療乳腺中心特色治療,治療主線，臨床醫(yī)生掌握 合理、有序、適時 高效低毒術前化療為初始治療 盡早同時控制局部及全身性病灶 化療時間取決于療效 最大限度利用化療益處、避免不利影響 手術方式取決于化療效果 更好的手術時機,以化療為先導的整體性綜合治療乳腺中心特色治療,術后化療方案及時間取決于術前化療效果 或錦上添花、或取長補短 放療取決于術式與病理學結果 更加個體化的選擇 非er-者化療全部結束后三苯氧胺5年 進一步鞏固長期療效,晚期（期）乳腺癌,任何t任何nm1,轉移性乳腺癌疾病特點,自然生存期數月至10余年以上，個體間差異極大。 中位生存時間18-24月，近20年總體上沒有明顯改進。 耐藥遲早