1、CNP17-D0015 僅供內(nèi)部使用,遵循行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的導(dǎo)管維護(hù)實(shí)踐 共同守護(hù)生命線,內(nèi)容,輸液及并發(fā)癥現(xiàn)狀 實(shí)現(xiàn)符合標(biāo)準(zhǔn)的最佳臨床實(shí)踐 ?？婆R床特點(diǎn)及導(dǎo)管維護(hù)需求,僅供內(nèi)部使用,國內(nèi)輸液現(xiàn)狀,這樣的場(chǎng)景， 我們并不陌生,僅供內(nèi)部使用,靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生率*,資料來源： Webster, J., et al., Routine care of peripheral intravenous catheters versus clinically indicated replacement: randomised controlled trial. BMJ, 2008. 337: p. a339. M

2、aki, D.G., D.M. Kluger, and C.J. Crnich, The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clin Proc, 2006. 81(9): p. 1159-71. Napalkov P et al. Incidence of catheter-related complications in patients with

3、 central venous or hemodialysis catheters: a health care claims database analysis. BMC Cardiovascular Disorders 2013, 13:86 Rickard, C.M., et al., Routine versus clinically indicated replacement of peripheral intravenous catheters: a randomised controlled equivalence trial. Lancet, 2012. 380(9847):

4、p. 1066-74. Malyon, L., et al., Peripheral intravenous catheter duration and failure in paediatric acute care: A prospective cohort study. Emerg Med Australas, 2014. 26(6): p. 602-8. Jumani, K., et al., Risk factors for peripherally inserted central venous catheter complications in children. JAMA Pe

5、diatr, 2013. 167(5): p. 429-35.,僅供內(nèi)部使用,并發(fā)癥直接影響患者安全、療效及生活品質(zhì),治療靜脈輸液并發(fā)癥的單例處置成本（美元）,資料來源： Stevens V. Inpatient costs, mortality and 30-day re-admission in patients with central-line-associated bloodstream infections. Clin Microbiol Infect. 2014 May;20(5):O318-24 Goudie, A., et al., Attributable cost and

6、 length of stay for central line-associated bloodstream infections. Pediatrics, 2014. 133(6): p. e1525-32. All costs converted to 2015 USD, all catheter placement have the same cost $50 (Equipment cost: $34; labor cost: $16); Cost estimates on the high end include the labor cost of catheter removal

7、which is approximately of the labor cost of catheter placement All costs converted to 2015 USD, all catheter placement have the same cost. PICC : $555 (Equipment cost: $178, chest radiograph/report: $135, labor cost: $242); CVC : $712 (Equipment cost: $163, chest radiograph/report: $135, labor cost

8、(physician): $414), from Goff, D.A., et al., Resource utilization and cost of inserting peripheral intravenous catheters in hospitalized children. Hosp Pediatr, 2013. 3(3): p. 185-91; Cost estimates on the high end include chest radiograph and the labor cost of catheter removal which is approximatel

9、y of the labor cost of catheter placement,僅供內(nèi)部使用,并發(fā)癥會(huì)造成額外的醫(yī)療成本及醫(yī)患矛盾,外周靜脈置管風(fēng)險(xiǎn)因素復(fù)雜,多種因素可影響及導(dǎo)致留置失敗,資料來源：Infection control and hospital epidemiology January 2014. VOL. 35 . NO.1,僅供內(nèi)部使用,內(nèi)容,輸液及并發(fā)癥現(xiàn)狀 實(shí)現(xiàn)符合標(biāo)準(zhǔn)的最佳臨床實(shí)踐 ?？婆R床特點(diǎn)及導(dǎo)管維護(hù)需求,僅供內(nèi)部使用,每日評(píng)估對(duì)每個(gè)外周和非隧道式中心血管通路裝置(CVAD)的臨床需求1 當(dāng)出現(xiàn)未能解決的并發(fā)癥、終止治療或確實(shí)不需要時(shí)，應(yīng)拔除血管和通路裝置(VA

10、D)2 血管通路裝置的拔除不能僅僅依據(jù)留置時(shí)間，因?yàn)槟壳安⑽创_定最佳留置時(shí)間3 外周靜脈短導(dǎo)管：至少每4小時(shí)檢查一次；對(duì)于危重癥/鎮(zhèn)靜患者，應(yīng)每1-2小時(shí)檢查一次；新生兒/兒童患者應(yīng)每小時(shí)檢查一次；進(jìn)行發(fā)皰劑藥物輸液時(shí)檢查頻率應(yīng)更高4,資料來源： 2016INS輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)44.血管通路裝置(VAD)的拔除，標(biāo)準(zhǔn)44.1 2016INS輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)44.血管通路裝置(VAD)的拔除，標(biāo)準(zhǔn)44.2 2016INS輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)44.血管通路裝置(VAD)的拔除，標(biāo)準(zhǔn)44.3 2016INS輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)41.血管通路裝置(VAD)的評(píng)估、護(hù)理和更換敷料，實(shí)施細(xì)則C2 INS是美國靜脈

11、輸液護(hù)理學(xué)會(huì)的英文縮寫,僅供內(nèi)部使用,留置天數(shù)不再作為血管通路裝置的去除標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)日常評(píng)估提出更具體的要求,隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，導(dǎo)管的日常評(píng)估及維護(hù)更加重要！,沖管與封管是兩個(gè)獨(dú)立的步驟,踐行A-C-L*是規(guī)范化沖封管操作的基礎(chǔ),資料來源：Principles of Flushing Vascular Access Devices, wrote by Lynn Hadaway，1996,僅供內(nèi)部使用,沖管與封管是獨(dú)立的兩個(gè)步驟,生理鹽水 給藥 生理鹽水,生理鹽水 給藥 生理鹽水 肝素,SAS 無需使用肝素封管,SASH 需要使用肝素封管,僅供內(nèi)部使用,沖洗液體種類 沖洗液體量,選擇,準(zhǔn)備,

12、給藥,處置,沖洗液體配制,沖洗技術(shù),廢棄物處理,導(dǎo)管維護(hù)過程中工具的合理選擇直接影響臨床效果，沖封管是預(yù)防輸液相關(guān)并發(fā)癥的必要步驟,在每次輸液之前，應(yīng)沖洗血管通路裝置(VAD)并抽回血，以評(píng)估導(dǎo)管功能，預(yù)防并發(fā)癥； 在每次輸液之后，應(yīng)沖洗血管通路裝置，以清除導(dǎo)管內(nèi)腔中輸入的藥物，從而減少不相容藥物相互接觸的風(fēng)險(xiǎn)； 輸液結(jié)束沖管后應(yīng)對(duì)血管通路裝置進(jìn)行封管。通過選擇不同類型的封管液，可以減少內(nèi)腔堵塞和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CR-BSI)的風(fēng)險(xiǎn)；,資料來源：2016INS輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)40.沖管和封管，標(biāo)準(zhǔn)1.2.3,僅供內(nèi)部使用,使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液(美國藥典)沖洗所有血管通路裝置；

13、 按照血管通路裝置和無針輸液接頭的使用說明，應(yīng)用10u/ml稀釋肝素液或不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液(USP)對(duì)中心血管通路裝置進(jìn)行封管； 封管液量=血管通路及附加裝置的內(nèi)部容積+20%；,INS指南對(duì)沖、封管液類型有明確的推薦,資料來源：2016INS輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)40.沖管和封管，實(shí)施細(xì)則C.G.I.J.K,僅供內(nèi)部使用,INS指南和衛(wèi)計(jì)委靜療標(biāo)準(zhǔn)對(duì)沖管液量有明確的推薦,使用的最小沖管液量相當(dāng)于導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)部容積的兩倍(如導(dǎo)管及附加裝置)； 輸注成分血、腸外營養(yǎng)、造影劑和其他粘稠溶液需要更大量的沖管； PICC（4Fr）+延長(zhǎng)裝置 容積*2=2.66ml；外周留置針容積（20G）*2=2

14、.20ml,資料來源：2016INS輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)40.沖管和封管，實(shí)施細(xì)則C 中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，章節(jié)6.5.1 沖管及封管,僅供內(nèi)部使用,關(guān)于肝素及生理鹽水沖封管效果的薈萃分析：質(zhì)量及成本影響,研究?jī)?nèi)容：通過薈萃分析評(píng)估肝素沖洗液和生理鹽水沖洗液外周靜脈導(dǎo)管的臨床效果； 研究結(jié)論：在維持血管通暢率、預(yù)防靜脈炎及外周靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間方面，生理鹽水和肝素同樣有 效； 選用生理鹽水作沖管液可避免肝素抗凝效應(yīng)及與不相容藥物引發(fā)的問題； 選用生理鹽水作沖管液每年還可節(jié)省1.091-2.182億美元的醫(yī)療保健成本； 抗生素：慶大霉素、青霉素、四環(huán)素、甲氧西林、紅霉素及

15、萬古霉素可能與肝素不相容； 急救藥物：哌替啶、可待因、嗎啡、異丙嗪、地西泮及羥嗪與肝素不相容； 選用生理鹽水作為封管液可降低臨床風(fēng)險(xiǎn)并節(jié)約成本,資料來源： A Meat-Analysis of Effects of Heparin Flush and Saline Flush：Quality and Cost Implications，Nursing Research(1991),40,6-271，P324-330,僅供內(nèi)部使用,A.所有血管通路裝置的沖管和封管應(yīng)該使用單劑量系統(tǒng)（例如單劑量小瓶或有標(biāo)簽的預(yù)充式?jīng)_洗器）； 1.市場(chǎng)上銷售預(yù)充式?jīng)_洗器可降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險(xiǎn)，并節(jié)省手工配制

16、的時(shí)間； 3.不可將靜脈輸注（IV）溶液的容器（例如輸液袋或輸液瓶）作為沖管液的來源；,2016版INS指南明確指出： 合理選擇沖封管液有助于預(yù)防輸液相關(guān)并發(fā)癥,資料來源：2016INS輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)40.沖管和封管，實(shí)施細(xì)則A,僅供內(nèi)部使用,16,中國目前的沖封管現(xiàn)狀,手工配制,手工配制,手工配制,傳統(tǒng)的手工配制嚴(yán)重威脅醫(yī)患雙方的安全,配制環(huán)境： 床旁、治療室的操作環(huán)境都不能達(dá)到靜脈輸注類藥物等級(jí)的無 菌要求(環(huán)境潔凈度及操作人員無菌隔離措施) * ； 配制環(huán)節(jié)： 配制用物較多且步驟繁瑣，或多次從輸液袋中抽取不更換針頭， 增加液體被污染的風(fēng)險(xiǎn)* ； 配制安全： 針刺傷及銳器傷風(fēng)險(xiǎn)不可避免；

17、,資料來源： APIC position paper：Safe injection, infusion, and medication vial practices in health care, American Journal of Infection Control, April 2010, P167-172 Bloodstream Infection among Patients at an Oncology Clinic, West Virginia,2011-2012,Infection Control and Hospital Epidemiology, March 2014,V

18、OL.35,No.3,僅供內(nèi)部使用,18,手工配制導(dǎo)管沖洗液造成的污染可引起導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥,近期一項(xiàng)由100名護(hù)士使用單次劑量用安瓿瓶和一次性注射器及針頭制備沖洗液的研究表明8%的沖洗液被污染。 隨后對(duì)各100名護(hù)士分別使用三種預(yù)填充沖洗器與手工配液沖洗器相比較的研究顯示預(yù)充式?jīng)_洗器的沖洗液與手工配液沖洗器的沖洗液較，細(xì)菌檢測(cè)率低：0% vs. 2%。 結(jié)論證明：預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器可減少靜脈輸注液體的微生物污染以及繼發(fā)菌血癥的發(fā)生。 Worthington T, et al.doi:10.1053/jhin.2001.1031.,19,污染的沖洗液可引起膿血癥,多項(xiàng)研究證明由醫(yī)護(hù)人員手動(dòng)配制生理鹽水沖洗液的注射器的污染比率： Calop and colleagues 8%受到微生物污染。 Trautmann and colleagues 7.8% 受到微生物污染。 Worthington1 and colleagues - 8%受到微生物污染。 在一個(gè)跟進(jìn)的研究中顯示， 2% 的鹽水包含了凝固酶-陰性的葡萄球菌 ，而預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器則為零。 1Worthington, T., Are contaminated flush solutions an overlooked source for cathet