1、,ICU常用儀器的應(yīng)用,案例 患者，女性，76歲，癲癇持續(xù)狀態(tài)， 心電圖提示陣發(fā)性房顫，竇性心動(dòng)過緩， 竇性停搏？ 遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù), 突然有一天凌晨5點(diǎn)多，大家都在有條不紊的忙碌著，隨著一個(gè)護(hù)士的抬頭，一聲急迫的喊聲打破了此刻的寧靜： 快通知醫(yī)生， 病人心率突然到30次/分,是否值得我們思考？ 心電監(jiān)護(hù)都監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)？ 不同的病人的監(jiān)護(hù)重點(diǎn)是什么？ 怎么設(shè)置，才不會(huì)出現(xiàn)突然的病情發(fā)現(xiàn)？ 才能讓醫(yī)療儀器能更好的發(fā)揮作用？, 心電監(jiān)護(hù)儀 簡(jiǎn)易呼吸器 除顫儀 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵,月夜深院,心電監(jiān)護(hù)儀的操作及使用,前言 心電監(jiān)護(hù)儀能對(duì)病人進(jìn)行連續(xù)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員感覺器官一時(shí)不能察覺或來不及察覺的危

2、急情況，使病人得到及時(shí)搶救，在降低死亡率、減少并發(fā)癥、提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量上發(fā)揮了確切的功效,主要內(nèi)容 一、監(jiān)護(hù)儀的結(jié)構(gòu) 二、監(jiān)護(hù)儀常用參數(shù)設(shè)置 三、常見問題與處理 四、日常清潔與保養(yǎng),一、心電監(jiān)護(hù)儀的結(jié)構(gòu),信息區(qū),參數(shù)區(qū),波形區(qū) 電 源開關(guān) POWER,充電燈 CHARGE,操作菜單欄,二、監(jiān)護(hù)儀的基本參數(shù) 心電監(jiān)測(cè)(ECG) 呼吸監(jiān)測(cè)(RESP), 血壓監(jiān)測(cè),無創(chuàng)(NIBP) 有創(chuàng)(ABP、CVP）, 血氧飽和度監(jiān)測(cè) (SPO2),心率監(jiān)測(cè)-觀察內(nèi)容 1. 定時(shí)觀察并記錄心率和心律 2. 觀察是否有P波，P波的形態(tài)、高度和寬 度如何 3. 測(cè)量 P-R 間期、 Q-T 間期 4. 觀察 QRS

3、 波形是否正常，有無“漏搏” 5. 觀察 T 波是否正常 6. 注意有無異常波形出現(xiàn),心率監(jiān)測(cè)-皮膚處理 選擇皮膚無破損，無任何異常，肌肉比較少的部位 ； 剃去選定部位的毛發(fā)； 輕輕擦拭該部位皮膚，去除死皮細(xì)胞； 用酒精、中性肥皂和水溶液徹底清潔皮膚，確保去除所有的油脂殘留物、死皮細(xì)胞和磨料，勿留肥皂殘余,不要用乙醚或純乙醇； 徹底干燥皮膚。,安放電極片,（1）LA、RA：左、右鎖骨中線第1肋間 （2）中間C：胸骨左緣第四肋間 （3）LL、RL：左、右鎖骨中線平劍突水平,無創(chuàng)動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)（NIBP） 臨床意義： 1、收縮壓：保證臟器的供血 2、舒張壓：維持冠狀動(dòng)脈灌注壓 3、平均動(dòng)脈壓：與心排

4、血量和體循環(huán)血管阻力有關(guān)，反映臟器組織灌注良好的指標(biāo)之一,無創(chuàng)動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)（NIBP） 注意事項(xiàng)： 根據(jù)醫(yī)囑選擇合適的間隔時(shí)間 袖帶的位置及松緊度 注意避免在動(dòng)、靜脈穿刺后測(cè)量血壓 長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)血壓時(shí)，注意更換肢體,SpO2監(jiān)測(cè) 臨床上所能接受的SpO2 的精確度為SaO2 3%或5%，當(dāng)SpO2下降到93%或95%以下時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生采取措施。 必須杜絕只看數(shù)值不看波形的現(xiàn)象。,SpO2監(jiān)測(cè)-注意事項(xiàng) 波形混亂： 運(yùn)動(dòng)干擾, 其它：肢端溫度過低 末梢循環(huán)差,探頭避免測(cè)血壓 和輸液的肢體,呼吸監(jiān)測(cè) 原理:兩個(gè)電極之間的阻抗 問題：監(jiān)測(cè)時(shí)常遇見呼吸波形振幅過低，計(jì)數(shù)不準(zhǔn) 解決方法： 1、應(yīng)避免將肝

5、區(qū)和心室處于呼吸電極的連線上，這 樣就可避免心臟覆蓋或脈動(dòng)血流產(chǎn)生的偽差 2、呼吸監(jiān)護(hù)不適用于活動(dòng)幅度很大或 呼吸運(yùn)動(dòng)不明顯的病人，因?yàn)檫@可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的報(bào)警。,三、心電監(jiān)護(hù)臨床常見問題 干擾 計(jì)數(shù)不符 記錄儀的不合理應(yīng)用 報(bào)警的不合理設(shè)置,常見的干擾ECG,受干擾的ECG可能原因解決方法,50HZ干擾 50HZ以上干擾,電源地線不良 電極片接觸、傳導(dǎo)不良 病人緊張,不舒服、顫抖 其他機(jī)器的干擾,如：降溫毯,檢查地線 更換電極片,清理病人 皮膚 盡量使病人舒適 濾波或手術(shù)模式,不穩(wěn)的基線 基線飄浮,電極片接觸不良 電極膠快干了 病人緩慢,較小的移動(dòng) 受呼吸的干擾,檢查電纜線和電極片 保持安靜 更

6、換電極片位置,電極片脫落 導(dǎo)線接觸不良,更換電極片 檢查電纜線，必要時(shí)更換,注意事項(xiàng)：干擾波 波形混亂， 不易分辨心率性質(zhì),心率次數(shù)與實(shí)際不符 -心率記數(shù)加倍 P波或T波較高 起搏器脈沖信號(hào)過高 -心率次數(shù)減少 電極位置不當(dāng)呼吸幅度過大基線不穩(wěn) 電刀 等干擾, 調(diào)整最適宜的波形，在我們判斷病 人病情發(fā)展時(shí)分外的重要 例：瀕死的病人，突然心率下降,記錄儀的應(yīng)用 所有儀器都處于可以隨時(shí)記錄的狀態(tài) 1、保證所有監(jiān)護(hù)儀都聯(lián)網(wǎng) 2、保證中心監(jiān)護(hù)系統(tǒng)隨時(shí)處于記錄狀態(tài) 3、每個(gè)人用完打印紙后必須重新安裝好 例：搶救中,錯(cuò)誤的報(bào)警記錄 可是不停的走 紙也是很惱人 的！,嘿！你知道問題在哪嗎？,報(bào)警設(shè)置的處理

7、明確設(shè)置報(bào)警的意義： 要給予絕對(duì)的重視！ 沒有突然的病情變化，只有人們突然的 發(fā)現(xiàn) 一般設(shè)為實(shí)際測(cè)得病人數(shù)值的上下20 ,如何設(shè)置報(bào)警？ HR:正常100-60次/分，異常20（根據(jù)患者情況） SPO2 ：95-100%（根據(jù)患者情況） BP：正常S 140-90mmHg，D 90-60mmHg 異常20 （根據(jù)患者情況） 報(bào)警聲音、音量、燈光顯示,回顧案例 C3患者，女性，76歲，癲癇持續(xù)狀態(tài)，心電圖提示陣發(fā)性房顫，竇性心動(dòng)過緩，竇性停搏？ 遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)持續(xù),我們?cè)賮砜纯醋o(hù)士的設(shè)置,恰當(dāng)?shù)膱?bào)警設(shè)置,會(huì)讓病人感覺安穩(wěn)踏實(shí)更會(huì)讓護(hù) 理人員受益匪淺,四、日常清潔與保養(yǎng) 日常清潔和保養(yǎng)： 血壓

8、袖帶的布套可取下清洗、浸泡消毒或高壓消毒 線纜應(yīng)無角度盤旋或圓圈扎起，妥善固定放置， 合理保管：每周清點(diǎn)，評(píng)估性能 出現(xiàn)故障及時(shí)通知相關(guān)部門進(jìn)行處理,簡(jiǎn) 易 呼 吸 器,案例 一位91歲的老年患者，突發(fā)心臟驟停后，瞳孔散大，自主呼吸消失，予以氣管插管，在沒有呼吸機(jī)的情況下，存活了5個(gè)小時(shí)甚至還可能更長(zhǎng)之久,應(yīng)用目的 用于窒息復(fù)蘇，以達(dá)到人工通氣的目的 危重癥病人搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)以及呼吸機(jī)的過 渡性急救器械 小機(jī)器，大能量,工作原理 通過擠壓儲(chǔ)氣囊打開位于病人端的單向唇瓣， 氣流通過面罩進(jìn)入病人的肺部 病人吸入氣體后唇瓣關(guān)閉從而使病人排出的氣體不能返回球囊中。呼出的氣體通過出氣閥排出 當(dāng)儲(chǔ)氣囊膨脹起來

9、時(shí)，由于真空效應(yīng)球體后端 的單向進(jìn)氣閥使氧氣或新鮮空氣進(jìn)入儲(chǔ)氣囊,單向閥壓力安全閥球體儲(chǔ)氣閥氧氣袋,面罩,氧氣連,接 管,呼氣 閥,進(jìn) 閥,氣,操作方法 擺放體位：病人去枕平臥，操作者站于病人床頭 開放氣道：清除口鼻咽的分泌物，開放氣道 固定面罩（EC手法）：,擠壓通氣量,氧氣情況 潮氣量球體擠壓 擠壓時(shí)間,無氧,700-1000ml （10ml/Kg）,球體2/3,2秒,有氧 （10L/分）,400-600ml （6-7ml/Kg）,球體1/2,1-2秒,面罩固定手法-1 “EC”手法,簡(jiǎn)易呼吸器的測(cè)試1 檢查單向唇瓣密閉性： 連接模肺，擠壓和放松儲(chǔ)氣囊數(shù)次，使模肺充滿氣體。當(dāng)擠壓儲(chǔ)氣囊不再

10、放松時(shí)，模肺內(nèi)的壓力應(yīng)保持不變，直至放松擠壓,簡(jiǎn)易呼吸器的測(cè)試2 檢查整個(gè)裝置的密閉性 用手掌堵住病人端的通氣閥，同時(shí)鎖住 壓力釋放閥，然后用力擠壓儲(chǔ)氣囊,簡(jiǎn)易呼吸器的測(cè)試3 檢查壓力釋放閥： 打開壓力釋放閥并重復(fù)以上擠壓步驟，病人端的排氣閥應(yīng)該在60cmH2O時(shí)打開，釋放過多的壓力,操作中的注意事項(xiàng)（1） 面罩的選擇決定最佳使用效果 應(yīng)用氧氣儲(chǔ)氣袋調(diào)節(jié)氧流量至使其鼓起 后再應(yīng)用 v如未接氧氣時(shí)，氧氣儲(chǔ)氣閥及儲(chǔ)氧袋必須取下,操作中的注意事項(xiàng)（2） 隨時(shí)觀察應(yīng)用效果 （1） 注視患者胸部上升與下降（是否隨 著壓縮球體而起伏）,（2） 經(jīng)由面罩透明部分觀察患者嘴唇與,面部顏色的變化。 （3） 經(jīng)由

11、透明蓋 ，觀察單向閥是否適當(dāng) 運(yùn)用。,操作中的注意事項(xiàng)（3） 如果操作中單向閥受到嘔吐物、血 液等污染時(shí) -用力擠壓球體數(shù)次，將積物清除-將單向閥卸下用水清洗,簡(jiǎn)易呼吸器的消毒時(shí)機(jī) 第一次使用新球時(shí) 不同患者使用時(shí) 同一患者使用超過48小時(shí),簡(jiǎn)易呼吸器的消毒方法 污垢處先用清水沖洗，各接口及外表用含氯消毒劑擦拭消毒，氧氣管用健之素消毒液浸泡30分鐘 儲(chǔ)氧袋禁用消毒劑浸泡，因易損壞 消毒后做好測(cè)試工作，完好備用,除 顫 儀,電除顫概述 電除顫是指在嚴(yán)重快速心律失常時(shí)，將一定強(qiáng)度的電流直接或經(jīng)胸壁作用于心臟使全部或大部分心肌在瞬間除極，然后心臟自律性最高的起搏點(diǎn)（通常是竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治

12、療過程。,除顫儀的發(fā)展 2010美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管 急救指南：“公眾啟動(dòng)除顫”（PAD） PAD計(jì)劃就是在心臟驟停發(fā)生時(shí)由熟悉AED使用的現(xiàn)場(chǎng)目擊者（通常是非專業(yè)人員），在第一時(shí)間實(shí)施除顫，從而挽救患者的生命。,為何要及進(jìn)行早除顫？,心臟驟停患者都需要除顫嗎？,心臟驟 停的心律類型,心室撲動(dòng) ，室顫 前奏,除顫適應(yīng)癥 不是所有心臟驟停都需要除顫！ 除顫適應(yīng)癥：室顫和無脈性室速及室顫 前奏（室撲） 其他幾種心臟驟停心律類型均應(yīng)先進(jìn)行心外按壓加上藥物復(fù)蘇，待出現(xiàn)以上除顫指征再進(jìn)行除顫。,除顫儀的種類 單相波：（1）所需電流大，對(duì)心肌損傷大（2）對(duì)人體經(jīng)胸阻抗的變化沒有自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，特別是

13、對(duì)高經(jīng)胸阻抗者除顫效果不佳 雙相波：(1)隨經(jīng)胸阻抗而變化，首次電擊成功率較高；(2)選擇的能量較小，電流峰值較低或相對(duì)“恒定”，對(duì)心肌功能的損傷輕微。,單相波與雙相波,“同步”與“非同步”,區(qū)別電復(fù)律電除顫,適應(yīng)癥,快速性心律失常,無心動(dòng)周期無QRS波，室顫、室撲、無脈性室速,放電方式,病人心電圖R波來同步觸發(fā)放電，以避免誘發(fā)心室顫動(dòng),隨機(jī)的非同步放 電,所需電量小大,如果室顫時(shí)選擇 同步方式，則除顫儀 不放電,監(jiān)護(hù)功能鍵,除顫板 選擇鍵,除顫功能鍵 功能開關(guān) 起搏功能鍵,打印紙,Zoll牌雙相波除顫儀 介紹,Zoll牌雙相波除顫儀應(yīng) 用圖示,導(dǎo)電 糊的涂抹,左右電極板圖示,Zoll除顫儀電

14、除顫的步驟 第一步：通過監(jiān)護(hù)儀或除顫板確認(rèn)除顫指征 第二步：涂抹導(dǎo)電糊或鹽水紗布放于除顫部位 第三步：撥動(dòng)功能開關(guān)選擇除顫?rùn)n，默認(rèn)為非 同步，默認(rèn)能量120J，根據(jù)情況調(diào)整所需能量 第四步：充電，按下機(jī)器面板充電按鈕，或APEX面板charge按鈕，10s完成，持續(xù)的蜂鳴音提示 第五步：放電，囑旁人離開，雙手拇指按下電 極板黃色按鈕即完成放電,除顫板,除顫,板放置位置,除顫電極板該如何放置？,一個(gè)電極置于胸骨右上方鎖骨下，另一電極置于左乳頭外側(cè)腋前線（兩電極位置至少大于10CM,電極位置至少距起搏器安裝位置12CM), 緊貼皮膚微加壓：5kg，不能有空隙，邊緣不能 翹起 涂抹導(dǎo)電糊或鹽水紗布：

15、消瘦肋間隙明顯患者適 合用紗布，可以多用幾層 兩個(gè)電極板之間干燥，防止短路 電極板手柄干燥，避免導(dǎo)電糊與鹽水浸濕，以防 誤傷操作者,電除顫的能量選擇,心律失常除顫能量方式,室顫(VF)/無脈性室速(VT),120-200J,非同步,房顫(Af),100-150-200-200J或150-200- 200J,同步,房撲(AF)50-100-150J同步,體內(nèi)除顫10-20-30J非同步,小兒除顫初始 2-4J/Kg 再次4-10J/Kg 非同步,小兒同步復(fù)律 0 .5-1J/Kg,1-2J/Kg同步,除顫儀的保養(yǎng) 用后用清水或肥皂水擦拭、禁用酒精擦 拭儀器 電池的保養(yǎng)：未應(yīng)用的情況下不要持續(xù) 充

16、電 確認(rèn)一次性物品是否齊全(導(dǎo)電糊、心電 監(jiān)護(hù)電極片、打印紙）,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵 喂養(yǎng)方式的介紹 以泰科袋鼠泵為例 “頓服”功能的應(yīng)用,傳統(tǒng)輸注方式增加并發(fā)癥發(fā)生率,一次性投給 輸注速度過快、臥位不當(dāng)、 劇烈咳嗽等 重力輸注方式 受輸液瓶高低、患者體位及腸內(nèi)壓等影響，難以按時(shí)、按質(zhì)完成輸注,增加并發(fā)癥的發(fā)生率,與傳統(tǒng)重力輸注相比，輸注泵可以 更好地控制輸注的劑量,速度,和時(shí)間 減少腹瀉的發(fā)生 穩(wěn)定患者血糖水平 改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性 保證輸注劑量的完成 提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的效果,目前臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵的專家建議 兩種喂養(yǎng)模式 間歇式持續(xù)勻速滴注：適合進(jìn)行胃內(nèi)喂養(yǎng)的患者使用 優(yōu)勢(shì)： 利于胃的排空，減少誤吸、返流的發(fā)生率；, “頓服”的喂養(yǎng)，利于控制危重患者的血糖；, “頓服”的喂養(yǎng)，更接近于生理模式，,利于胃腸道功能的恢復(fù)。,目前臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵的專家建議 兩種喂養(yǎng)模式 連續(xù)式勻速滴注：適合于進(jìn)行腸腔喂養(yǎng)的患者 使用,優(yōu)勢(shì)： 利于腸腔營(yíng)養(yǎng)的吸收； 利于腸道功能的啟動(dòng)。, 應(yīng)用早期：給予持續(xù)勻速泵入，防 止不耐受出現(xiàn)腹瀉等并發(fā)癥 經(jīng)觀察患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)液適應(yīng)后，應(yīng)用“ 頓服”方式喂養(yǎng),袋鼠泵“頓服”功能設(shè)置,第一步：開機(jī)、選擇 keep setting第二步：選擇 more鍵,袋鼠泵“頓服”功能設(shè)置,第三步第四步,袋鼠泵“頓服”功能設(shè)置