1、牛奶蛋白過敏（CMPA）的診斷與治療,在嬰兒和低齡兒童CMPA是最常見的食物不良反應(yīng) 5%-15%兒童存在著疑似CMPA的癥狀 發(fā)病率實際為2%-3%（激發(fā)試驗結(jié)果）,牛奶蛋白過敏或不耐受（CMPA）發(fā)生率,牛奶蛋白過敏: 癥狀,急性過敏綜合征 !,喘息 哮喘 咳嗽 鼻炎,濕疹 搔癢 皮疹 蕁麻疹 水腫 干燥,腹瀉 直腸出血 嘔吐 拒食 生長發(fā)育遲緩 反流 便秘 腹痛,口腔過敏綜合征 咽/ 唇 /舌 水腫 / 搔癢,大多具有特應(yīng)性疾病家族史 牛奶蛋白使其癥狀發(fā)生改變 多種食物不耐受 / 過敏性疾病,持續(xù)存在的牛奶過敏/不耐受:,所有牛乳蛋白都是潛在的過敏原 75% 牛乳蛋白過敏的患者對幾種蛋白

2、都致敏,牛乳,乳清蛋白 20%,酪蛋白 80%,Wal, Ann.Allergy Asthma Immunol., 2002,牛乳蛋白過敏原,體內(nèi)、外過敏原檢測,皮膚點刺試驗（SPT）：新鮮或完整CMP提取液 血清特異性IgE水平檢測：RAST 斑貼試驗（APT）：非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng) 食物激發(fā)試驗：金標(biāo)準(zhǔn),皮膚點刺試驗（SPT）,風(fēng)團3mm，伴有皮膚潮紅 風(fēng)團陰性對照的風(fēng)團3mm，且陽性對照風(fēng)團50% 風(fēng)團8mm（牛奶蛋白過敏100 %特異性）,Karila C. Arch Pediatr 2002;9(Suppl 3):338 343；Sporik R. Clin Exp Allergy

3、 2000;30:1540-6；Sicherer SH. Am Fam Physician 1999;59:415-24.,對IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)的檢測 何為陽性 ?,* SPT陽性代表機體已被致敏，臨床尚并不一定過敏 * 敏感性高：3mm，95%可除外IgE介導(dǎo)的過敏 * 特異性低：陽性反映對于激發(fā)試驗的預(yù)期不確定,血清特異性IgE檢測,特異性強，敏感性差 高陰性預(yù)測值 低陽性預(yù)測值，通常不如皮膚試驗敏感 優(yōu)點：,Sicherer SH. Am Fam Physician 1999;59:415-24,不受藥物和過敏癥狀影響 可排除皮膚假陽性結(jié)果 用于嚴(yán)重皮炎不能做皮試者,診斷性食物激發(fā)試驗

4、,（膳食回避和激發(fā)試驗是診斷食物過敏的金標(biāo)準(zhǔn)）,激發(fā)之前首先應(yīng)回避可能引起過敏的食物 激發(fā)試驗開始前先進行牛奶及奶制品回避2-4周，待癥狀改善，需行口服牛奶激發(fā)試驗 方法（CPMA）：,先滴1滴在口唇（15 min） 然后改為口服，并逐漸增加劑量： 0.51.03.0103050100ml/30 min 結(jié)束后觀察2 hr 無反應(yīng)后250ml/d，持續(xù)1w 疑似癥狀再現(xiàn)為陽性,預(yù)防牛乳過敏的最新方案,益處,一級預(yù)防: “高風(fēng)險嬰兒” (長期預(yù)防) 二級預(yù)防/治療,科學(xué)理論,適度水解蛋白配方誘導(dǎo)免疫口服耐受 完全水解蛋白配方避免激活肥大細(xì)胞,應(yīng)用,適度水解蛋白配方 (pHF),完全水解蛋白配方

5、(eHF),蛋白質(zhì)水解片段,完整牛奶蛋白,pHF,eHF,氨基酸,致敏性,eHF應(yīng)被至少90%經(jīng)雙盲對照食物激發(fā)試驗所證實為牛奶過敏嬰兒所耐受 (AAP guidelines 2000, modified by EAACI 2004),疑似CMPA,臨床評估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險因素）,輕、中度CMPA（表現(xiàn)為下述一個或多個癥狀）： 胃腸道：頻繁反流、嘔吐、腹瀉、便秘（伴有或不伴有肛周皮疹）、便血和缺鐵性貧血 皮膚：特應(yīng)性皮炎、口唇或眼瞼水腫（血管性）、非急性感染、藥物或其他原因所致的蕁麻疹 呼吸：非感染所致的鼻后滴流、慢性咳嗽和喘息 全身：持續(xù)性不適或腹痛（哭泣或易激惹3h/d）至少持續(xù)3

6、d/w，連續(xù)持續(xù)3w 其他：少見,重度CMPA（表現(xiàn)為下述一個或幾個癥狀）： 胃腸道：由于慢性腹瀉、反流、嘔吐和（或）拒奶所致的發(fā)育不良；潛血或鏡下血便所致的缺鐵性貧血；蛋白丟失性腸?。ǖ桶椎鞍籽Y）；內(nèi)鏡或組織學(xué)檢查確診的腸病或重度潰瘍性結(jié)腸炎 皮膚：滲出性或重度特應(yīng)性皮炎伴低白蛋白血癥-貧血、發(fā)育不良或缺鐵性貧血 呼吸：急性喉水腫或支氣管阻塞伴呼吸困難 全身：過敏性休克需立即搶救的,CMPA檢測： 皮膚：CMP點刺試驗或斑貼試驗 血液：總IgE、CMP特異性IgE檢測（RAST）,疑似CMPA,臨床評估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險因素）,疑似輕、中度CMPA,疑似重度CMPA,膳食回避并服用eHF24w#,癥狀有改善,癥狀無改善,開放式激發(fā)試驗*（在臨床觀察下進行）,癥狀未再現(xiàn)： 在膳食中恢復(fù)CMP并隨訪觀察,癥狀再現(xiàn)： 膳食中回避CMP持續(xù)年齡到912個月大小，但持續(xù)時間至少需6m,重復(fù)激發(fā)試驗,*根據(jù)IgE水平進行激發(fā)試驗,治療,1.人乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)人乳喂養(yǎng)，母親需回避牛奶及其制至少2周，部分過敏性結(jié)腸炎兒童母親需持續(xù)回避4周，如癥狀明顯改善，母親可逐漸加入牛奶，如癥狀未再出現(xiàn)可恢復(fù)正常飲食。 2.配方奶喂養(yǎng)兒：(1)氨基酸配方奶粉:氨基酸配方不含肽段，完全由游離氨基酸制成，故不具有免疫原性