1、a,1,PICC常見并發(fā)癥及處理,滄州市人民醫(yī)院普外二科 任俊華,a,2,隨著醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)的發(fā)展，從單純的疾病護(hù)理，發(fā)展到以病人為中心的整體護(hù)理。從單純的輸液工具頭皮針，發(fā)展到面對靜脈留置針、CCVA、PICC等多種輸液工具的選擇。目前各種輸液工具正以前所未有的速度在臨床上得到普及應(yīng)用。掌握好各種輸液工具的應(yīng)用，掌握更多的新技術(shù)，才能使我們更加有效地進(jìn)行時間管理，提高日常工作效率，提高護(hù)理水平。,a,3,PICC的全稱： 外周中心靜脈導(dǎo)管 Peripherally Inserted Central Catheter 導(dǎo)管尖端位于腔靜脈 臨床應(yīng)用20+年 新生兒 病房以及家庭、治療中心 急救中心

2、和ICU,a,4,PICC與中心靜脈導(dǎo)管有什么不同?,PICC 感染率 2%以內(nèi) 操作者 經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士 穿刺難度 外周穿刺 穿刺危險小 穿刺成功率高 外周留置 感染率低 留置時間長 (數(shù)月至壹年) 對象: 穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液,CVC 感染率 26% 醫(yī)生 頸內(nèi)、鎖骨下穿刺 盲穿 穿刺并發(fā)癥危險 軀干部位留置 感染率高 短期留置 急重癥、大手術(shù),a,5,PICC常見并發(fā)癥,導(dǎo)管相關(guān)性血行感染 機械性靜脈炎 血栓性靜脈炎 PICC導(dǎo)管的破損,a,6,導(dǎo)管相關(guān)性血行感染,定義：美國疾病控制中心(CDC),血管內(nèi)留置導(dǎo)管的患者有血行感染的臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等，并從導(dǎo)管和血培養(yǎng)中分離出相同的病

3、原菌，無其他感染源入侵，并滿足以下條件之一： 1、半定量培養(yǎng)結(jié)果15cfu，定量培養(yǎng)結(jié)果10平方cfu，同時伴有明顯的局部和全身中毒癥狀； 2、中心靜脈導(dǎo)管血樣本培養(yǎng)的菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍以上； 3、中心靜脈血培養(yǎng)比外周靜脈血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果的時間早2小時以上。,a,7,導(dǎo)管相關(guān)性血行感染,病因： 1.皮膚置管部位的侵入； 2.導(dǎo)管接頭的侵入； 3.遠(yuǎn)處感染的血流播散； 4.污染液的直接輸入； 5.生物被摸,a,8,導(dǎo)管相關(guān)性血行感染,影響因素: 內(nèi)源性因素 PICC的留置時間 使用多腔導(dǎo)管 敷料,a,9,CRBSI的預(yù)防,注意保持醫(yī)護(hù)人員的手部衛(wèi)生； 最大面積的無菌覆蓋，皮

4、膚消毒的屏障大小影響了CRBSI的發(fā)生率； 應(yīng)用有效消毒劑； 定期更換穿刺點輔料； 避免定期更換PICC； 保持接頭處無菌。,a,10,CRBSI的預(yù)防,導(dǎo)管內(nèi)腔浸有抗生素可減少局部細(xì)菌的定植及CRBSI發(fā)生的危險； 殺菌劑包被導(dǎo)管； 預(yù)防使用抗生素，比較有爭議，目前不主張使用。 教育作用。教育培訓(xùn)計劃能夠降低CRBSI的發(fā)生率。,a,11,CRBSI的處理,經(jīng)驗性治療，如果確診存在CRBSI,最初的抗生素治療屬于經(jīng)驗性用藥。由于金葡菌和血漿凝固酶陰性的葡萄球菌是CRBSI最見的感染源，目前最初的經(jīng)驗用藥以萬古霉素為主。 療程：根據(jù)CRBSI的復(fù)雜性確定療程。 導(dǎo)管的保留 抗生素鎖治療,a,1

5、2,機械性靜脈炎,a,13,靜脈炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),a,14,靜脈炎分級1至4級癥狀,a,15,機械性靜脈炎的發(fā)生與PICC導(dǎo)管置入困難、置管過程中嘗試的次數(shù)相關(guān)。,a,16,誘發(fā)因素,高發(fā)因素 好發(fā)因素 易發(fā)因素,導(dǎo)管置入困難,導(dǎo)管未達(dá)到預(yù)期位置,導(dǎo)管漂移與脫出,a,17,導(dǎo)管折回,a,18,導(dǎo)管進(jìn)入過短,a,19,誘發(fā)因素,其他因素： 有學(xué)者觀察發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管性靜脈炎者多是過敏體質(zhì)。 置管后加壓包扎時間過長，繃帶包扎過緊。,a,20,預(yù)防重于治療,正確擺放體位，可以減少導(dǎo)管對血管壁的刺激，提高置管的成功率； 嚴(yán)格規(guī)范置管操作，送管動作輕柔；沖洗手套導(dǎo)管；,a,21,預(yù)防重于治療,操作者在置管前進(jìn)行部位

6、和血管的評估，選擇細(xì)口徑導(dǎo)管（4F），盡量選擇貴要 靜脈； 合理選擇置管時機，最好選擇在化療前2d給予PICC置管； 早期干預(yù)，防患于未然，高危因素提前處理；,a,22,處理方法,一旦確診為機械性靜脈炎，應(yīng)及時采用局部治療，包括停止該處輸液、抬高患肢、局部濕熱敷、超短波理療或中藥治療等，一般2-3d癥狀消失。治療期間應(yīng)選擇另一條靜脈通路，待局部消腫后繼續(xù)輸液。 1、外涂利百素（復(fù)方七葉皂甙凝膠） 2、針對不同程度靜脈炎的處理。 級：局部涂喜遼妥軟膏，次日并行局部按摩； 級：局部熱敷，并涂喜遼妥軟膏。 3、如意金黃散加蜂蜜外敷能有效治療PICC術(shù)后機械性靜脈炎。,a,23,血栓性靜脈炎,定義：指

7、靜脈血管腔內(nèi)急性非化膿性炎癥同時伴有血栓形成，是一種常見的血管血栓性疾病，病變主要累及四肢淺靜脈和深靜脈。血栓可以引起炎癥，炎癥可以引起血栓，兩者互為因果。,炎癥,血栓,a,24,診斷標(biāo)準(zhǔn),PICC的血栓性靜脈炎多沿靜脈走行并出現(xiàn)紅、腫、熱、痛癥狀，疼痛部位可觸及條索狀硬物。結(jié)合血管損傷病史及實驗室檢查即可確診。,a,25,血栓形成三要素,留置PICC管,血液高凝狀態(tài),血管內(nèi)皮損傷,a,26,PICC引發(fā)血栓性靜脈炎的原因,局部血液循環(huán)障礙 靜脈血栓形成 導(dǎo)管異位,a,27,PICC置管后血栓性靜脈炎的預(yù)防,提高護(hù)士的穿刺技巧； 選擇適宜的血管； 選擇適宜的導(dǎo)管； 預(yù)防性處理：硫酸鎂100ml

8、加氟美松5mg濕敷，3次/日； 心理護(hù)理； 細(xì)致評估，精心維護(hù)；,a,28,護(hù)士應(yīng)具有高度的責(zé)任心，嚴(yán)格掌握PICC的適應(yīng)癥和禁忌癥。嚴(yán)格遵守置管操作規(guī)程，操作時使用無粉手套。,a,29,禁忌癥,肘部靜脈血管條件差 穿刺部位有感染或損傷，不能固定 乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體靜脈 上腔靜脈壓迫綜合癥 欲插管位置有放射治療史、血栓形成史、外科血管手術(shù)史 確診患者對器材過敏 菌血癥、敗血癥,a,30,PICC置管后對患者的指導(dǎo),叮囑患者置管側(cè)肢體適度活動，避免置管側(cè)肢體提重物、過度外展、上舉、旋轉(zhuǎn)運動，致導(dǎo)管隨肢體運動而增加對血管內(nèi)壁的機械刺激。置管3-4d后，每天在穿刺點上方10cm處進(jìn)行濕熱敷。 在輸液

9、及睡眠時避免長時間壓迫置管側(cè)肢體，致血液流動緩慢。叮囑患者置管側(cè)肢體出現(xiàn)酸脹等不適時及時報告，及時處理。,a,31,患者維護(hù)日常生活無影響,a,32,生活中避免,a,33,PICC置管后的觀察,觀察沿靜脈走向有無紅腫疼痛等癥狀； 仔細(xì)觀察置管側(cè)上肢有無腫脹、疼痛、皮溫增高及皮膚顏色變化，及時發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的癥狀，并與健康上肢比較。尤其要注意靜脈血栓的隱匿癥狀。,a,34,PICC置管后肢體腫脹的處理,原則：在去除誘因的基礎(chǔ)上給予對癥處理。 肢體與軀體成60,避免側(cè)臥于穿刺側(cè)，腫脹可在12h內(nèi)消退。抬高肢體。硫酸鎂濕敷可促進(jìn)血液循環(huán)，有利于血栓性靜脈炎引起的腫脹消退。 靜脈血栓的處理：臥床1-2周

10、，并抬高患肢超過心臟水平，可減輕疼痛并有利于靜脈血回流，還可使血栓緊貼于靜脈內(nèi)膜上。應(yīng)早期用抗凝劑。,a,35,PICC導(dǎo)管破損,一、發(fā)生原因： 導(dǎo)管斷裂的發(fā)生與導(dǎo)管的質(zhì)量、穿刺針斜面內(nèi)緣鋒利度及穿刺技術(shù)有直接關(guān)系。 與插管時的因素如撤導(dǎo)絲時損傷導(dǎo)管、送管時鑷子損傷導(dǎo)管、插管不當(dāng)使導(dǎo)管扭曲打褶等。 置管后護(hù)理不當(dāng)、高壓注射沖管、不正確固定或換藥不當(dāng)?shù)扔兄匾P(guān)系。,a,36,預(yù)防措施,置管前沖洗導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管的完整性，有無破損漏液等。 避免暴力送導(dǎo)管致導(dǎo)絲劃破導(dǎo)管或割斷導(dǎo)管。 修剪導(dǎo)管時應(yīng)將剪刀剪裁方向與導(dǎo)管方向垂直，保持導(dǎo)管末端平面整齊，各部連接緊密鎖牢。 外露導(dǎo)管不易修剪過短，一般以6-7c

11、m為宜。,a,37,安裝固定翼時應(yīng)將固定翼的凹槽完全包裹導(dǎo)管，以防導(dǎo)管從固定翼上脫出，并將導(dǎo)管擺放成S形彎曲，降低導(dǎo)管向血管內(nèi)牽拉造成導(dǎo)管移位，減少阻力，起到緩沖作用。 如果沖管時阻力過大，切不可強行推注，檢查外露導(dǎo)管與減壓閥連接處是否有打折、扭曲等現(xiàn)象。,a,38,用無菌膠布橫向固定于導(dǎo)管上方的固定翼，不可將無菌膠布直接貼于導(dǎo)管上，腐蝕導(dǎo)管。如果出現(xiàn)躁動或膠布過敏等，可考慮縫合固定。 盡可能應(yīng)用透明敷料覆蓋外露導(dǎo)管，便于觀察 發(fā)生導(dǎo)管斷裂、移位、導(dǎo)管中有血液或敷料脫落等緊急的情況時要鎮(zhèn)靜，同時要熟練掌握這些緊急情況的處理方法。,a,39,沖封管時應(yīng)觀察外露導(dǎo)管部分有無漏液，并及時修剪或拔除。

12、 患者帶管出院前應(yīng)對其進(jìn)行宣教，隨時觀察外露導(dǎo)管及穿刺點，避免手臂過度活動而造成導(dǎo)管打折、斷裂，發(fā)現(xiàn)異常情況及時就診。,a,40,處理方法,導(dǎo)管斷裂分為體外部分?jǐn)嗔押腕w內(nèi)部分?jǐn)嗔选?體外部分?jǐn)嗔训奶幚恚寒?dāng)斷裂的部位發(fā)生在體外且位置離穿刺口較遠(yuǎn)時可采用修復(fù)導(dǎo)管的方法。,a,41,體內(nèi)部分?jǐn)嗔训奶幚矸椒ǎ?多數(shù)患者置管后輸注高滲性營養(yǎng)液時，自覺穿刺口上方疼痛，觀察發(fā)現(xiàn)，離穿刺口上方沿靜脈走向有輕微紅腫，造影檢查發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)部分在穿刺口上方有破裂，導(dǎo)致液體滲漏而發(fā)生靜脈炎。因此必須拔管，為避免導(dǎo)管斷裂，操作時沿著與皮膚的方向慢慢拔除導(dǎo)管，在拔管過程中遇到阻力時切忌用力拔管，應(yīng)及時調(diào)整手臂位置或?qū)o脈部

13、位熱敷，導(dǎo)管拔出后觀察導(dǎo)管是否完整。,a,42,經(jīng)手術(shù)取出這種處理方法適用于導(dǎo)管斷入體內(nèi)包括PICC部分?jǐn)嗔鸦蝮w外部分?jǐn)嗔押罂s至靜脈內(nèi)，一旦出現(xiàn)斷端導(dǎo)管縮至血管內(nèi)，應(yīng)及時結(jié)扎近心端血管，迅速到放射科透視，查找導(dǎo)管在體內(nèi)的位置，如果導(dǎo)管拖入心臟，應(yīng)及時請放射科、導(dǎo)管室等介入科會診，制定取管方案選擇合適的介入材料將其取出。同時安撫患者情緒，密切觀察患者的生命體征、心電圖等。,a,43,介入法進(jìn)行血管內(nèi)異物抓捕時處理PICC體內(nèi)導(dǎo)管斷裂安全、快捷、有效的治療方法，創(chuàng)傷小，操作簡單，能快速解除導(dǎo)管斷裂可能引發(fā)的嚴(yán)重房顫、栓塞等危險。,a,44,注意事項,1、避免因高壓注射操作導(dǎo)致施加在管壁的壓力過大而引起導(dǎo)管斷裂，