1、艾滋病與結核,地壇醫(yī)院 感染一科,分支桿菌感染,結核桿菌感染 MAC感染,HIV/AIDS混合感染結核的特點,TB是HIV/AIDS最常見的疾病，而且是導致艾滋病死亡的主要原因。 TB可以發(fā)生在HIV感染的任何階段，但是經(jīng)常發(fā)生在HIV感染的早期。 艾滋病多合并播散型和肺外結核 肺結核的胸片表現(xiàn)不典型 結核菌檢查陽性率低 結核菌素試驗陽性率低,HIV/AIDS混合感染結核的特點,艾滋病合并結核病的癥狀呈非特異性 如果病人咳嗽超過3周，伴咳痰、體重下降。病人可以有發(fā)熱、盜汗、體重下降或不適但也可能是由于艾滋病的消耗綜合癥、MAC、CMV或其他的機會性感染 TB不論是否合并HIV感染，是可以治愈的

2、，但是合并HIV后抗結核治療的效果較差，副作用多,HIV/AIDS混合感染結核的特點,二者在流行上有相互促進的作用 TB感染者容易感染HIV。因為感染TB后肉芽腫活化的巨噬細胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子，可以激活并促進HIV在T細胞內(nèi)繁殖，故結核患者的HIV感染率比一般社會人群的HIV感染率高； 而HIV感染者也容易感染TB，主要機制是HIV感染引起T淋巴細胞功能下降、數(shù)量減少,導致機體免疫功能下降或喪失，所以HIV/AIDS患者結核感染率也比一般人群的感染率高。全球HIV感染者的高速增長使得結核菌感染者的增長趨勢增加，其結果必然導致二者混合感染率增加。,HIV/AIDS混合感染結核的特點,HIV/TB

3、混合感染比單純的TB感染者發(fā)生活動性結核病的危險性增加。 單純結核菌感染者，只有5%10%發(fā)展為活動性結核病。由于細胞免疫有防御結核病的作用，CD4+細胞在結核病免疫中發(fā)揮主導作用。 TB感染者混合感染HIV后，機體CD4+細胞明顯減少，對結核菌的殺傷作用顯著下降，導致結核菌大量繁殖而發(fā)生結核病，若同時感染HIV，在其一生中發(fā)展成結核病的比例高達50%。HIV感染者合并TB，加重了HIV感染者的疾病負擔，必然加速HIV感染的進程，縮短其期望壽命。,HIV/AIDS混合感染結核的特點,發(fā)病方式 內(nèi)源性復燃：感染HIV的病人，由于機體免疫力降低，可以使體內(nèi)原已穩(wěn)定的陳舊性結核病灶，重新活躍起來，發(fā)

4、生繼發(fā)性結核病。 外源性再感染：艾滋病病人由于機體免疫力降低，有的地區(qū)出現(xiàn)耐多藥結核病暴發(fā)流行及再感染結核菌，并很快發(fā)病和惡化。 原發(fā)感染：多發(fā)生于結核病疫較低的國家和地區(qū)，HIV感染者再感染結核菌后，可發(fā)生原發(fā)性結核病。,HIV/AIDS混合感染結核的特點,TB對HIV的作用 結核病人的單核細胞，感染HIV的易感性增高。 機體感染結核菌后，可誘導r干擾素（IFN-r）、白細胞介素1、2（IL-1、2）、腫瘤壞死因子（TNF）等因子釋放。這些因子可以增強HIV的復制。 結核菌細胞壁的主要成分阿拉伯甘露糖（LAM），是HIV復制有力的誘導劑。 結核菌和PPD可誘導單核細胞內(nèi)HIV RNA增加，P

5、24產(chǎn)量增加。 結核病能降低HIV感染者的CD4細胞計數(shù)。增加HIV病毒載量67倍。促進艾滋病的病程和惡化。,艾滋病合并結核病的診斷,肺結核的診斷 肺外結核的診斷： 肺外結核的全身癥狀是：發(fā)熱、盜汗、體重減輕； 許多肺外結核的病人同時有肺結核。淋巴結核常侵及頸部淋巴結。在免疫抑制嚴重情況下，結核性淋巴結炎可呈急性化膿性淋巴結炎。,艾滋病合并結核病的診斷,肺結核的診斷 癥狀和病史：不論是否合并有艾滋病，肺結核的癥狀是相同的即：超過3周的咳嗽；盜汗和發(fā)熱；食欲和體重下降；疲勞和乏力；胸痛；咯血。其他部位的結核在艾滋病中更常見。 體征：無特異性 實驗室檢查：痰涂片和痰培養(yǎng)，但是痰涂片抗酸染色陰性率約

6、在HIV陽性的肺結核的病人是50%。明顯高于HIV陰性的病人。 胸片：如果只有一次痰涂片陽性或兩次均陰性，而且經(jīng)過廣譜抗生素治療一周仍咳嗽要考慮再行胸片檢查。,合并HIV/AIDS的肺結核胸片特點,在HIV感染的早期，胸片是典型的 上肺葉的滲出 兩側的滲出 空洞形成 肺纖維化 在HIV感染晚期即艾滋病期：是不典型的。 在下肺葉間質性滲出 沒有空洞形成 胸腔積液、縱隔淋巴結腫大較多,HIV/AIDS患者的肺結核胸片特點,如CD4細胞計數(shù)300/mm3，肺結核呈典型改變。CD4細胞計數(shù)300/mm3，病變呈播散型，播及兩肺或其他器官，有的呈進行性，原發(fā)性肺結核，肺門淋巴結腫大，肺間質浸潤或肺下葉浸

7、潤。 CD4細胞計數(shù)200/mm3，4%的病人發(fā)生菌血癥。 CD4細胞計數(shù)100/mm3，49%的病人發(fā)生菌血癥。,肺外結核的診斷,與HIV/AIDS有關的肺外結核有： 淋巴結結核、結核性胸膜炎、結核性心包炎、粟粒性結核、結核性腦膜炎等。 肺外結核在HIV/AIDS中是非常見的； 很多有肺外結核的病人同時有肺結核； 肺外結核的診斷是非常困難的，常常是排除性診斷； 肺外結核的治療同肺結核的治療。 肺外結核的診斷：肺外結核的全身癥狀是：發(fā)熱、盜汗、體重減輕。許多肺外結核的病人同時有肺結核。淋巴結核常侵及頸部淋巴結。在免疫抑制嚴重情況下，結核性淋巴結炎可呈急性化膿性淋巴結炎。,淋巴結結核的診斷,應該

8、鑒別的疾?。篜GL、淋巴瘤、KS、癌性淋巴瘤或肉瘤 PGL的特點：PGL是HIV感染的一種表現(xiàn)，可以出現(xiàn)在50%以上的病人. 主要表現(xiàn)為淋巴結腫大直徑超過1cm；發(fā)生在腹股溝以外的兩處以上的部位；腫大超過3個月。 當淋巴結變軟、有觸痛、不對稱、有粘連、有波動感、快速增大、伴發(fā)熱、盜汗、體重減少，應懷疑結核性淋巴結??；,淋巴結結核的診斷,若臨床特點顯示其他原因造成的淋巴結病，則作針吸淋巴結檢查（若針吸物為奶酪樣，涂片可見抗酸桿菌，可以診斷結核）結核性淋巴結可用針刺吸取涂片查抗酸桿菌，陽性率達70%。如摘除淋巴結，切面涂片查抗酸桿菌，陽性率可增至80%。 若針吸后仍無法診斷，可作淋巴結活檢，淋巴結

9、活檢應除外惡性腫瘤。 結核也可造成縱膈及腹腔淋巴結病變，可作X線，B超及CT檢查。對這種情況只能經(jīng)驗治療，除非可在有條件的衛(wèi)生機構在CT，B超指導下進行組織活檢。,結核性腦膜炎,結核性腦膜炎若不及時治療可危及生命 患者有漸進性頭痛和意識改變； 頸強直，克氏征陽性。 診斷依賴于臨床表現(xiàn) 和腰穿腦脊液檢查（白細胞增加，以淋巴細胞為主，蛋白質增多，葡萄糖下降，氯化物降低，有時可見抗酸桿菌； 如果有條件，一定要作隱球菌抗原試驗以排除隱球菌腦膜炎。如果無條件，作腦脊液鏡檢（墨汁染色），若有條件作真菌培養(yǎng)；臨床上可見TB與隱球菌混合感染病例 結核性腦膜炎患者需住院治療。,結核性胸膜炎,臨床癥狀有局部胸痛、

10、氣短、局部運動受限，積液多時縱膈向健側推移。 X-線上積液呈白色不透光影像。超聲檢查可查出液體。 抽出胸腔積液多呈草黃色，白細胞計數(shù)一般高達1000-2500/mm3，淋巴細胞較多。有時液體呈血性。一旦液體變膿性則系結核性膿胸。 結核性胸膜炎可由積液中查抗酸桿菌，亦可行胸膜活檢明確診斷，胸膜活檢的確診率為75%。,結核性心包積液,主要表現(xiàn)為心血管方面的癥候，應用心電圖、X-線和心波記錄儀檢測。 臨床上表現(xiàn)為：胸痛、氣短、咳嗽、季肋部疼痛、腹脹（腹水）、下肢浮腫。 心血管癥候：心動過速、低血壓、奇脈、頸動脈壓升高、心音遙遠等。 有時病人臨床癥狀不明顯，一旦病人出現(xiàn)腹水和下肢浮腫，就應考慮輕度心包

11、積液的可能。在結核病和艾滋病高發(fā)區(qū)，一旦懷疑結核性心包炎，可用抗結核藥物試驗治療。,粟粒性結核,粟粒性結核來源于血型播散。 病人出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、體重下降、肝脾增大。 胸片顯示：彌漫性、均勻分布的小的粟粒狀結節(jié)。 全血細胞減少。 細菌學的診斷可能來自痰、腦脊液和骨髓。,HIV陽性并發(fā)結核病時，其臨床上與典型（HIV陰性者）結核病不同，特點是： 1.肺結核仍是常見，但肺外結核較HIV（-）者多。 2.X-線上表現(xiàn)不典型者多(占2/3)。典型者僅1/3。 3.結素試驗常呈陰性。一項研究證明，HIV（+）者，結素陽性率為9.1%。HIV（-）者，結素陽性率為28.2%（P0.01）。 4.痰、積液、涂

12、片抗酸桿菌陰性時，應進行培養(yǎng)檢查。淋巴結可做活體檢查抗酸桿菌。,非典型分支桿菌感染,鳥分支桿菌：主要為肺內(nèi)感染，由于胃腸道是MAC的入侵門戶，所以，常見表現(xiàn)有腹瀉、腹痛、消化不良、厭食、體重下降和肝脾腫大。發(fā)熱和夜間盜汗也可發(fā)生，且常見病原體向血液、骨髓、淋巴結、肝和脾等器官播散。胸片表現(xiàn)為局灶性，進一步發(fā)展可形成空洞。,治療原則（一）,MAC的治療： 三聯(lián)藥物治療，療程尚不清，許多人主張終身服用： 克拉霉素 500mg bid 乙胺丁醇 15mg/kg.d 第三種藥物：利福平600mg/d或環(huán)丙沙星500mg bid。,治療原則（二）,TB的治療 異煙肼（INH） 300mg Qd 并應用維

13、生素B6500mg Qd 加用：乙胺丁醇 15mg/kg Qd 加用：吡嗪酰胺（PZA） 15-25mg/kg Qd 加用：利福平（RFP） 600mg Qd 四聯(lián)療法持續(xù)2個月，然后INH，維生素B6及RFP 4個月或6個月直到細菌培養(yǎng)呈陰性。,治療原則（三）,替代療法：四聯(lián)療法2個月后可試用4個月的INH 900mg Biw及RFP 600mg Bid. 耐藥菌株的治療:推薦如下： 乙胺丁醇 25mg/kg Qd 加用：吡嗪酰胺（PZA） 25mg/kg Qd 加用：奧復星 400mg Bid或環(huán)丙沙星 750mg Bid。 加用：阿米卡星 5mg/kg iv Qd。,抗結核治療與HAAR

14、T,抗逆轉錄病毒藥與抗癆藥之間的相互作用,IDV與利福平：利福平使IDV 降低 89%所以建議不聯(lián)合使用。 IDV與利福布?。豪２级∈笽DV 降低 32%， IDV使利福布丁增加2倍。所以降低利福布丁劑量到 150 mg /日(或300 mg 23次/周);IDV 劑量 改為1000 mg 3/日,抗逆轉錄病毒藥與抗癆藥之間的相互作用,EFV與利福平：利福平使EFZ 降低25-33%，因此EFV 800mg /日 EFV與利福布?。篍FZ 無變化；利福布丁降低35%。所以增加利福布丁劑量到 450-600 mg/日 (或600 mg23次/周)；EFZ無變化,抗逆轉錄病毒藥與抗癆藥之間的相互作用,ddI與異煙肼：因為容易加重外周神經(jīng)炎的發(fā)生，所以合用時應慎重。 ddI與乙胺丁醇 NVP與利福平：利福平使NVP 降低 37%，如果沒有可以替換的藥物，可以小心使用。 NVP與利福布?。豪２级∈筃VP 降低16%，可以使用標準劑量,HIV/AIDS中結核病的預防,適應癥：當艾滋病（HIV/AIDS）病人感染結核菌，PPD皮試陽性時（PPD直徑大于5mm)或病人CD4 淋巴細胞計數(shù)200 /mm3 時，應進行預防性化療，其方案是： （一）異煙肼，每日一