1、肝臟疾病,首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河醫(yī)院外科教研室 劉全新,LUHE HOSPITAL,掌握原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)，診斷、鑒別診斷和治療原則；門脈高壓癥的診斷、治療,教學(xué)大綱要求,熟悉細(xì)菌性肝膿腫的診斷、鑒別診斷及外科治療,了解肝膿腫、原發(fā)性肝癌的病因；繼發(fā)性肝癌的臨床特點(diǎn),第一節(jié) 解剖生理概要,一、解剖概要,肝是人體內(nèi)最大實(shí)質(zhì)性器官 成人肝重約12001500g 左右徑約25厘米 前后徑約15厘米 上下徑約6厘米,部 位：膈下上腹部（以右上腹為主） 毗 鄰：胃、十二指腸、膽囊、結(jié)腸肝曲、右 腎、腎上腺,肝臟周圍韌帶的組成,膈面 鐮狀韌帶 肝圓韌帶 左右冠狀韌帶 左右三角韌帶 臟面 肝胃韌帶 肝十二指

2、腸韌帶,概念,肝十二指腸韌帶（肝蒂）： 肝動(dòng)脈、門靜脈、膽管、淋巴管、淋巴結(jié)和神經(jīng) 肝門： 第一肝門、第二肝門、第三肝門 Glisson鞘： 包括門靜脈、肝動(dòng)脈、肝膽管,左半肝 左內(nèi)葉 左外葉 右半肝 右前葉 右后葉 尾狀葉,Couinaud分段法： 段：尾狀葉；段：左外葉上段；段：左外葉下段； 段：左內(nèi)葉； 段：右前葉下段；段：右后葉下段；段：右后葉上段，右前葉上段。,肝臟血供,1500ml/min 肝動(dòng)脈（25-30%） 門靜脈（70-75%） 肝動(dòng)脈供給肝所需氧量的4060 門靜脈匯集來自腸道的血液，供給肝營(yíng)養(yǎng),生理概要,分泌膽汁：每日6001000m1 代謝功能：將碳水化合物、蛋白質(zhì)和

3、脂肪轉(zhuǎn)化為 糖原，儲(chǔ)存于肝內(nèi) 凝血功能：是合成或產(chǎn)生許多凝血物質(zhì)的場(chǎng)所 解毒功能：通過分解、氧化和結(jié)合等方式 吞噬或免疫功能：Kupffer細(xì)胞吞噬作用,巨大的再生能力,正常肝臟可行肝三葉切除。在臨床實(shí)踐中，肝切除時(shí)阻斷肝血流一般不超過1520分鐘。肝臟對(duì)缺氧非常敏感。缺氧可引起肝細(xì)胞變性壞死。,原發(fā)性肝癌（Primary Liver Cancer）,常見的惡性腫瘤之一 死亡率調(diào)查居第二位 東南沿海地區(qū)高發(fā)區(qū) 4049歲年齡組高發(fā) 男發(fā)病率女發(fā)病率,病因和病理,病因和發(fā)病機(jī)制尚未確定 目前證明與下列因素有關(guān) 肝炎病毒 黃曲霉素 飲水污染 過量飲酒 其他因素,分型,大體病理 塊狀型： 5-10c

4、m，有完整包膜，常見 結(jié)節(jié)型 3-5cm，無完整包膜，常見 彌漫型 癌腫小，全肝滿布，少見,細(xì)胞學(xué)分型,肝細(xì)胞癌（91.5） 膽管細(xì)胞癌 混合型癌,按腫瘤大小分類： 微小肝癌（直徑2cm） 小肝癌（2cm，5cm） 大肝癌（5cm，10cm） 巨大肝癌（10cm）,轉(zhuǎn)移方式,臨床表現(xiàn),早期缺乏典型癥狀、體征 常見的癥狀、體征 肝區(qū)疼痛,肝臟腫大 腹脹、惡心、嘔吐、腹水 低熱、乏力、消瘦、黃疸 轉(zhuǎn)移癥狀,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清甲胎蛋白（ AFP） 400ug,排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等其他因素，考慮肝癌 400ug,排除以上其他因素，兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征占位病變；或兩種

5、肝癌標(biāo)志物陽性及一種影像學(xué)檢查有肝癌特征占位病變 酶、腫瘤標(biāo)記物,影像學(xué)檢查,B超：無創(chuàng)，快速，方便，經(jīng)濟(jì),DSA：腫瘤染色,MRI：T1WI低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，增 強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化,CT：平掃低密度，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化,體表B超,原發(fā)性肝癌CT,原發(fā)性肝癌CT,原發(fā)性肝癌CT,原發(fā)性肝癌-MRI,T1WI,T2WI,增強(qiáng),原發(fā)性肝癌DSA,診斷,病史 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查,原發(fā)性肝癌,診斷,鑒別診斷,繼發(fā)性肝癌：有肝外原發(fā)病灶，AFP可不增高 肝血管瘤：AFP不增高，CT增強(qiáng)為高密度，MRI掃 描有“燈泡征” 肝膿腫：典型局部及全身感染癥狀，CT血供不豐富 肝硬化：AFP不增高

6、，有脾大、腹水、低蛋白血癥等,肝血管瘤CT,治療與預(yù)后,原則：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療 手術(shù)治療 切除范圍:腫瘤及周圍1cm以上肝組織，或肝段、 肝葉切除 根治標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤全切，門靜脈無癌栓，術(shù)后2個(gè) 月AFP正常,手術(shù)治療,根治性肝切除 單發(fā)的微小肝癌 單發(fā)的小肝癌 單發(fā)的向肝外生長(zhǎng)的大肝癌或巨大肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30% 多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個(gè)，且局限于肝的一段或一葉內(nèi),手術(shù)治療,姑息性肝切除 35個(gè)多發(fā)性腫瘤，局限于相鄰23個(gè)肝段或半肝內(nèi)，無瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)全肝50%以上 左半肝或右半肝內(nèi)大肝癌或巨大肝癌，第一、二肝門未受侵犯，無瘤肝組織明

7、顯代償性增大，達(dá)全肝50%以上 肝中央?yún)^(qū)的大肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)全肝50%以上 肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行腫瘤切除+淋巴清掃術(shù) 周圍臟器或遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移，可行腫瘤切除+受侵臟器切除術(shù),原發(fā)性肝癌的外科治療,B超引導(dǎo)下消融治療,無水酒精注射 微波消融 射頻治療,RFA:35cm,介入治療 （TACE ）,經(jīng)股動(dòng)脈超選擇插管至肝動(dòng)脈 栓塞：碘化油、超液化碘油 化療栓塞：阿霉素、5-FU、順鉑等,不能切除HCC栓塞前,不能切除HCC栓塞后1個(gè)月后CT改變,TACE,Instillation chemotherapy 灌注化療,Arterial embolism 栓塞治療,Radio-fre

8、quency ablation 射頻消融,Alcohol injection 無水酒精,其他治療 免疫治療：TNF、IL-2、LAK等 基因治療：P53基因 化學(xué)治療：肝動(dòng)脈灌注，全身化療 放射治療：血管內(nèi)放療，外放療 中醫(yī)中藥：舒肝理氣，益氣健脾等,繼發(fā)性肝癌,系身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝，又稱轉(zhuǎn)移性肝癌 來源以腹部?jī)?nèi)臟癌腫轉(zhuǎn)移多見,臨床特點(diǎn),癥狀 肝外原發(fā)病表現(xiàn)為主 可伴有肝區(qū)疼痛，乏力納差、黃疸腹水 AFP檢查多為陰性 影像檢查多示肝內(nèi)多發(fā)病灶，少數(shù)為單發(fā),治 療,多系晚期，手術(shù)切除機(jī)會(huì)不大，預(yù)后較差 二期切除 肝動(dòng)脈結(jié)扎 肝動(dòng)脈栓塞化療 肝動(dòng)脈灌注化療 全身化療,肝膿腫(Liver

9、 Abscess),肝受感染后未及時(shí)或正確處理而形成 常見肝膿腫有細(xì)菌性和阿米巴性兩種,概述,細(xì)菌性肝膿腫(Bacterial Liver Abscess),致病菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等 多個(gè)肝膿腫的直徑則可在數(shù)毫米至數(shù)厘米之間 單個(gè)肝膿腫容積有時(shí)可以很大 數(shù)個(gè)膿腫也可融合成一個(gè)大膿腫,病因病理,膽源性：膽道感染，細(xì)菌沿膽道上行是主要原因 血源性：化膿性病變，如骨髓炎、中耳炎、癰等 并發(fā)菌血癥時(shí) 外傷性：開放性肝損傷時(shí)，則細(xì)菌可直接經(jīng)傷口進(jìn) 入肝 蔓延性：肝毗鄰感染病灶的細(xì)菌可循淋巴系統(tǒng)侵入 其他性：不明原因等,臨床表現(xiàn),癥狀 肝區(qū)持續(xù)性鈍痛或脹痛，可放射到右肩部， 寒戰(zhàn)、高熱，體溫常

10、可高達(dá)3940，多為弛張熱 惡心、嘔吐、食欲不振和周身乏力、消瘦 腹膜炎、胸膜炎、膈下膿腫、膽道出血等癥狀,體征 可伴有右上腹肌緊張和局部明顯觸痛 肝臟腫大，右下胸及肝區(qū)叩擊痛 可有右季肋呈飽滿狀態(tài)或可見局限性隆起，皮膚凹陷性水腫 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)黃疽,輔助檢查,白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，明顯左移，可有貧血 B型超聲，診斷率96% 胸腹部X線 右膈肌升高，運(yùn)動(dòng)受限；肝陰影增大或有局限性隆起；右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液；鋇餐可見胃小彎受壓、推移 腹部CT,診斷要點(diǎn),病史 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)表現(xiàn),細(xì)菌性肝膿腫,診斷,診斷性穿刺,診斷,鑒別診斷,阿米巴肝膿腫 右膈下膿腫 原發(fā)性肝癌 膽道感染,治療,為一

11、種嚴(yán)重的疾病，應(yīng)早期診斷積極治療 針對(duì)全身中毒癥狀進(jìn)行支持療法 充分營(yíng)養(yǎng)支持 糾正水和電解質(zhì)平衡失調(diào) 多次小量輸血和血漿等以增強(qiáng)機(jī)體抵抗能力,全身支持治療,抗生素治療,大劑量使用 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)用藥 經(jīng)驗(yàn)用藥：青霉素、氨芐青霉素加氨基糖甙類抗生素或頭抱菌素類及甲硝唑等藥物,穿刺引流：B超引導(dǎo)下完成 切開引流：開腹切開引流 經(jīng)腹腔鏡引流 肝葉切除:慢性局限性的厚壁膿腫,手術(shù)治療,膿腫已向胸腔穿破者，同時(shí)引流胸腔 膽道感染引起的肝膿腫，同時(shí)引流膽道 血源性肝膿腫，應(yīng)積極治療原發(fā)感染灶,手術(shù)注意事項(xiàng),阿米巴肝膿腫(Amebic Liver Abscess),腸道阿米巴感染并發(fā)癥 絕大多數(shù)單發(fā)

12、于右肝 首先考慮非手術(shù)治療 抗阿米巴藥物 甲硝唑、氯喹、依米丁 必要時(shí)穿刺吸膿,手術(shù)治療,經(jīng)皮肝穿刺置管閉式引流術(shù) 病情重，膿腫大，非手術(shù)治療無效 切開引流 非手術(shù)治療無效，高熱不退 膿腫繼發(fā)細(xì)菌感染，經(jīng)綜合治療不能控制 膿腫破入胸腹腔或鄰近器官,門靜脈高壓癥,正常門脈壓：1324cmH2O，平均18cmH2O 門靜脈與肝靜脈壓力梯度59cmH2O，12mmHg出現(xiàn)曲張破裂 門靜脈高壓：30 50cmH2O,門脈高壓癥,門靜脈高壓癥是門靜脈系統(tǒng)血流受阻、血液淤滯、壓力增高的一種病理狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進(jìn)，食道下段、胃底靜脈曲張，嘔血、黑便和腹水等癥狀。,由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈

13、匯合，左右兩干分支入肝 門靜脈和肝動(dòng)脈小分支匯合于肝竇，匯入中央靜脈至肝靜脈最后匯入下腔靜脈 門靜脈系統(tǒng)位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，門靜脈內(nèi)無靜脈瓣、血液可發(fā)生逆流 門靜脈血流量1100ml/min（為全肝75% ），肝動(dòng)脈為350ml/min(占25%) 脾靜脈血流約占門靜脈血流的2030% 肝動(dòng)脈比門靜脈壓力大810倍，供氧幾乎相等 門靜脈壓比肝靜脈壓高59cmH2O 門靜脈系與腔靜脈系之間存在有四個(gè)交通支,門靜脈系統(tǒng)解剖概要, 1. 門靜脈無瓣膜，其壓力通過流入的血量和流出阻力形成并維持,門靜脈系統(tǒng)的特點(diǎn),2. 門靜脈系統(tǒng)的血液在入心之前要通過兩組毛細(xì)血管網(wǎng),消化道腹段、脾、胰及肝外膽道等器

14、官的毛細(xì)血管,肝內(nèi)的竇狀隙 肝臟毛細(xì)血管,3. 門靜脈系統(tǒng)與體腔靜脈系統(tǒng)之間存在著多處吻合支,胃底、食道下段交通支: 胃短靜脈1、胃冠狀靜脈2 胃底、食道下段交通支 奇靜脈、半奇靜脈3 上腔靜脈,肛管、直腸下段交通支: 腸系膜下靜脈、直腸上靜脈4 直腸下端肛管交通支 直腸下靜脈 肛管靜脈5下腔靜脈,后腹膜交通支: 腸系膜上、下靜脈分支腹膜后交通支 下腔靜脈,前腹壁交通支: 臍旁靜脈6 前腹壁交通支 腹上深靜脈7上腔靜脈 腹下深靜脈8下腔靜脈,發(fā) 病 機(jī) 理主要有兩種： 門靜脈機(jī)械性阻塞 門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)改變 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為二者兼而有之,門脈高壓癥形成的原理及病因,血流阻力增加，分肝前、肝內(nèi)

15、、肝后三型,靜脈交通支開放,肝內(nèi)阻塞 竇前阻塞: 血吸蟲性肝硬化 竇后和竇型阻塞: 肝炎后肝硬化,肝前阻塞 門脈主干血栓、癌栓、畸形、壓迫,肝后阻塞 Budd-Chiari Syndrome，右心衰竭,門脈高壓癥形成的原理及病因,肝功能正常，預(yù)后好,2、靜脈交通支開放,1、肝炎后肝硬化,我國(guó)門靜脈高壓的主要原因,脾腫大、脾功能亢進(jìn)：脾大(充血、纖維增生)+外周血細(xì)胞減少(單核-吞噬細(xì)胞增生、吞噬紅細(xì)胞，白細(xì)胞、血小板減少) 交通支擴(kuò)張：主要為食管遠(yuǎn)端和胃底粘膜下層的靜脈曲張(近、壓力差大、早最顯著、反流性食管炎、曲張破裂，致命性大出血；痔瘡；靜脈曲張) 腹水 ：四個(gè)因素：低蛋白血癥、淋巴回流受

16、阻、水鈉潴留、靜脈內(nèi)水分外滲 門靜脈高壓性胃?。?0%） (淤血、水腫、微循環(huán)障礙、屏障破壞) 門體性腦?。ǜ涡阅X病，10% ）,病 理 生 理,門靜脈高壓時(shí)由于自身門體血流短路或手術(shù)分流，造成大量門靜脈血流繞過肝細(xì)胞或因肝細(xì)胞功能受損，致使有毒物質(zhì)（氨、硫醇、 -氨基丁酸）不能代謝與解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，對(duì)腦產(chǎn)生毒性作用，臨床上出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀，最終出現(xiàn)肝性昏迷的神經(jīng)精神綜合癥。,肝性腦病,脾臟腫大和脾功能亢進(jìn),腹水 30%,食道胃底靜脈曲張破裂 - 嘔血或黑便 50%,其他：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等,門脈高壓癥的主要臨床表現(xiàn),胃鏡下食道下段胃底曲張靜脈,食道下段胃底曲張靜脈

17、,食道曲張靜脈,腹壁靜脈曲張,腹壁靜脈曲張,慢性肝病的其他征象 肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮,哇！靠！睪丸呢？,臨床表現(xiàn),病史：肝炎， 上消化道出血(嘔血，黑便）,脾大、脾功能亢進(jìn)，腹水,腹壁靜脈曲張,門脈高壓癥的診斷,門脈高壓癥的診斷,輔助檢查,血常規(guī)：表現(xiàn)為三系降低,食道吞鋇（X線）:曲張靜脈呈蟲蝕、蚯吲或串珠樣改變,食道內(nèi)窺鏡：曲張靜脈呈白色、粉紅或櫻桃紅色改變,B超 ：肝臟硬化表現(xiàn)，脾大，腹水 CT,MRI,和門靜脈造影,肝功能：白蛋白降低，白/球倒置,十二指腸球部潰瘍出血： 出血性胃炎： 胃癌出血： 膽道出血：,鑒別診斷,門脈高壓癥的功能分級(jí),診斷小結(jié),門脈壓力增高表現(xiàn) 食道

18、靜脈曲張或出血，腹壁靜脈曲張，脾大脾亢，腹水 肝功能異常表現(xiàn)肝掌，蜘蛛痣，腹水，肝功檢查異常 病因?qū)W線索肝炎史，長(zhǎng)期飲酒，血吸蟲史等,主要目的: 治療食道胃底靜脈曲張破裂 所致的大出血,其他：降低門靜脈壓力、嚴(yán)重脾腫大、脾亢、頑固性腹水,門脈高壓癥外科治療的目的,肝功能差 ( III級(jí) ) 非手術(shù)治療為主,肝功能較好 ( I、II級(jí)) 手術(shù)治療,食道胃底靜脈曲張破裂出血的 治療方式選擇,食道胃底靜脈曲張破裂出血的非手術(shù)治療,抗休克，輸血,藥物治療控制率80% 1、血管加壓素：內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，門靜脈血流減少。 2、生長(zhǎng)抑素：選擇性減少內(nèi)臟血流量，尤其是門靜脈血流量 3、全身藥物止血：垂體后葉素；

19、善得定；止血敏、止血芳酸,三腔管壓迫與藥物合用控制率95%,纖維內(nèi)窺鏡硬化劑治療潰瘍、狹窄、穿孔率1%，死亡率50% 內(nèi)鏡曲張靜脈套扎術(shù)控制率80-100%目前首選,三腔二囊管壓迫止血： 檢漏、先充胃氣囊 150200ml 再充食管氣囊 100150ml 反復(fù)灌洗胃、觀察出血情況,經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS, TIPS可降低一半門脈壓力，治療急性出血和預(yù)防復(fù)發(fā)出血 支撐管易狹窄、并發(fā)肝功能衰竭（5-10%）、肝性腦病（20-40%） 用于等待肝移植的病人,食道下段橫斷術(shù),胃底橫斷術(shù),食道下段胃底切除術(shù),脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)最為有效,聯(lián)合斷流術(shù),食道胃底靜脈曲張破裂出血手術(shù)一、斷流術(shù),賁門周圍血管離