1、附件1隆林各族自治縣村衛(wèi)生室門診日志就診日期患者姓名性別年齡職業(yè)家長姓名詳細地址聯(lián)系電話發(fā)病日期診斷病名初診復(fù)診用藥情況接診醫(yī)生慢病篩查情況血壓(mmhg)血糖(mmol/l)注：（1）初診、復(fù)診為打勾； （2）14歲以下兒童必需填寫家長姓名附件2隆林各族自治縣村衛(wèi)生室死亡登記表鄉(xiāng)鎮(zhèn) 村 20 年死者姓名性別職業(yè)詳細地址婚姻狀況文化程度家屬（監(jiān)護人）姓名死亡原因死因最高診斷單位死因最高診斷依據(jù)填報人填報日期直接死亡疾病原始死亡疾病最終死亡疾病附件1隆林各族自治縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌報賬流程圖（試行）縣內(nèi)參合患者持本人合作醫(yī)療證，身份證（或戶口本）等有效證件到鄉(xiāng)、村門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診經(jīng)

2、醫(yī)生初核驗患者證件，后診療，填寫門診日志，開具新農(nóng)合門診處方持合作醫(yī)療證，身份證（或戶口本）等有效證件到收費處劃價繳費、辦理手續(xù)（每人每年可報30元，家庭成員共享）收費審核員復(fù)核患者證件，開具門診發(fā)票，實時錄入病人費用補償信息，打印出門診統(tǒng)籌補償審批單，病人簽名（蓋指模）確認，填寫合作醫(yī)療證患者持處方到藥房取藥，遵醫(yī)囑回家服藥附件2隆林各族自治縣村衛(wèi)生室新型農(nóng)村合作醫(yī)療診治月報表單位名稱： 年 月 金額單位：元衛(wèi)生室補償人數(shù)總費用可報費用補償費用本月領(lǐng)取藥品藥費其他費用藥費其他費用鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦審核人： 填表人：附件3隆林各族自治縣村衛(wèi)生室新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補償人員花名冊單位名稱： 年 月 單位

3、：元醫(yī)療證號姓名家庭地址總費用可報費用補償費用報銷日期鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦審核人： 村衛(wèi)生室填表人：隆林各族自治縣村衛(wèi)生室基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作基本職責(zé)、任務(wù)一、建立居民健康檔案1按要求積極配合當?shù)匦l(wèi)生院建立居民健康檔案，完成規(guī)定的建檔任務(wù)，完善各項相關(guān)資料。2配合當?shù)匦l(wèi)生院開展周期性健康檢查等工作。二、健康教育1設(shè)立健康教育宣傳專欄，每年出版健康教育知識不少于6次。2開展轄區(qū)居民健康教育活動（每季度至少1次）3在轄區(qū)內(nèi)開設(shè)健康課，定期開設(shè)健康講座。（每2個月至少1次）。4針對老年人、婦女、兒童、殘疾人、慢性病的特殊人群，開展相應(yīng)的健康教育。5大力開展轄區(qū)居民艾滋病防治知識宣傳活動。6發(fā)放各種健康教育資料

4、及健康處方等。三、免疫規(guī)劃做好轄區(qū)內(nèi)免疫規(guī)劃相關(guān)工作，配合當?shù)匦l(wèi)生院落實定點接種、巡回接種工作，完成預(yù)防接種任務(wù)，實現(xiàn)預(yù)防接種信息化、規(guī)范化管理，確保免疫規(guī)劃各項工作順利開展。四、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告與處理1做好門診日志記錄，并重點關(guān)注發(fā)熱、腹瀉等重點病例。2做好轄區(qū)內(nèi)傳染病疫情監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)傳染病病人或疑似病人或群發(fā)不明原因疾病，必須及時向當?shù)匦l(wèi)生院報告并初步采取相應(yīng)的控制處理措施。3嚴格執(zhí)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告制度、程序，協(xié)助上級有關(guān)部門做好各項相關(guān)工作。五、兒童保健1及時掌握轄區(qū)內(nèi)兒童健康狀況。2為當?shù)匦l(wèi)生院醫(yī)生入戶對新生兒訪視引路，或根據(jù)當?shù)匦l(wèi)生院的工作要求和安排，承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)新生兒

5、訪視任務(wù)。3及時督促、通知兒童到當?shù)匦l(wèi)生院進行健康檢查，并做好相關(guān)記錄。六、孕產(chǎn)婦保健1掌握轄區(qū)內(nèi)的孕情，了解孕婦的基本健康狀況和生育情況，建立孕產(chǎn)婦保健手冊，并對孕婦及其家庭進行保健指導(dǎo)。2按孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理要求，按時督促孕產(chǎn)婦到當?shù)匦l(wèi)生院做產(chǎn)前檢查工作，為圍產(chǎn)期婦女定期隨訪和家訪。3開展高危孕產(chǎn)婦篩查工作，對高危孕婦建立專檔管理，配合當?shù)匦l(wèi)生院落實高危孕婦追蹤月報制度，努力降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率。4開展產(chǎn)后家庭訪視，提供產(chǎn)后恢復(fù)、產(chǎn)后避孕、家庭生活調(diào)整等方面的指導(dǎo)。七、老年人保健1掌握轄區(qū)內(nèi)老年人的基本情況和健康狀況。2配合當?shù)匦l(wèi)生院對65歲以上老年人建立健康檔案，對老年人開展周期性健康檢

6、查，及時完善健康檔案。3指導(dǎo)老年人進行疾病預(yù)防和自我保護指導(dǎo)意外傷害的預(yù)防、自救和他救。八、慢性病管理1組織、督促轄區(qū)內(nèi)35歲以上居民到當?shù)匦l(wèi)生院接受慢性病篩查。2建立轄區(qū)內(nèi)慢性病人名冊。3為當?shù)匦l(wèi)生院醫(yī)生入戶隨訪引路。4按時督促慢性病人到當?shù)匦l(wèi)生院接收健康檢查。5按當?shù)匦l(wèi)生院的要求做好轄區(qū)內(nèi)慢性病患者衛(wèi)生保健工作，每季度開展1次對慢性病患者的隨訪，并做好相關(guān)記錄。九、重性精神病患者管理1做好轄區(qū)內(nèi)精神病患者調(diào)查的基礎(chǔ)性工作，配合當?shù)匦l(wèi)生院篩查可疑病例。2建立確診患者名冊，并密切關(guān)注其病情變化狀況。3合當?shù)匦l(wèi)生院做好轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者衛(wèi)生保健及隨訪工作。十、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管發(fā)現(xiàn)或懷疑有食物中毒、

7、食源性疾病、食品污染等對人體健康造成危害或可能造成危害的線索事件，以及非法行醫(yī)和非法采供血信息要立即報告當?shù)匦l(wèi)生院，并協(xié)助縣、鄉(xiāng)相關(guān)部門做好調(diào)查。十一、結(jié)合實際開展康復(fù)服務(wù)1適宜的中西醫(yī)技術(shù)，開展一般常見病、多發(fā)病診治。2做好恢復(fù)期病人康復(fù)服務(wù)。3做好慢性疾病康復(fù)服務(wù)。4按診療規(guī)范和執(zhí)業(yè)范圍，開展基本醫(yī)療服務(wù)。5開展殘疾人康復(fù)服務(wù)，建立健康檔案，開展康復(fù)知識宣傳教育。6開展出診、巡診服務(wù)。7對超出診療范圍的病人，及時動員轉(zhuǎn)診。8提供健康咨詢服務(wù)。9開展家訪和隨訪服務(wù)。10開展醫(yī)療救助熱線電話醫(yī)療預(yù)約服務(wù)。十二、承擔(dān)以下工作1與當?shù)匦l(wèi)生院建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系。2指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)居民開展愛國衛(wèi)生運動，配合有

8、關(guān)部門抓好改水改廁，滅“四害”及群眾性愛國衛(wèi)生運動，掌握本村改水改廁基本數(shù)據(jù)。3做好突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告，落實月巡周報制度，及時按程序報告突發(fā)公共衛(wèi)生事件，并初步采取相應(yīng)措施及有效處理。4按規(guī)定做好安全注射工作。5開展衛(wèi)生信息收集匯報以及各項基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)收集、整理、上報等工作。十三、績效考核村衛(wèi)生室基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目考核按照隆林各族自治縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化村衛(wèi)生績效考核辦法中的基本公共衛(wèi)生服務(wù)部分進行考核。附件1隆林各族自治縣居民健康檔案花名冊單位名稱：附件2隆林各族自治縣村衛(wèi)生室健康教育活動情況一覽表 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村衛(wèi)生室附件3隆林各族自治縣村衛(wèi)生室上級下發(fā)宣傳資料情況登記表 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村衛(wèi)生

9、室日期主要內(nèi)容份/張/本數(shù)發(fā)放單位接收人備注附件4隆林各族自治縣村衛(wèi)生室宣傳板報底稿情況 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村衛(wèi)生室出版期號第 期出版日期20 年 月 日出版地點本期負責(zé)編輯人內(nèi)容摘要：圖片資料：附件5隆林各族自治縣出生兒童情況一覽表 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村衛(wèi)生室屯名父親姓名母親姓名性別出生日期分娩地點聯(lián)系電話備注附件6隆林各族自治縣新生兒月報表 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村衛(wèi)生室住址父親姓名母親姓名性別出生日期分娩地點聯(lián)系電話備注附件7隆林各族自治縣村衛(wèi)生室免疫規(guī)劃針對性傳染病登記表 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村衛(wèi)生室兒童姓名性別出生日期住址家長姓名疾病名稱診斷時間填報單位填報人上報時間備注月份預(yù)防接種異常反應(yīng)記錄時間記錄人月份預(yù)防接種異常

10、反應(yīng)記錄時間記錄人備注有無有無一月上旬七月上旬中旬中旬下旬下旬二月上旬八月上旬中旬中旬下旬下旬三月上旬九月上旬中旬中旬下旬下旬四月上旬十月上旬中旬中旬下旬下旬五月上旬十一月上旬中旬中旬下旬下旬六月上旬十二月上旬中旬中旬下旬下旬附件8隆林各族自治縣村衛(wèi)生室預(yù)防接種異常反應(yīng)登記表 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村衛(wèi)生室 20 年度附件9隆林各族自治縣村衛(wèi)生室預(yù)防接種異常反應(yīng)情況登記表 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村衛(wèi)生室異常反應(yīng)發(fā)生時間家長（監(jiān)護人）姓名兒童性別出生日期住址聯(lián)系電話預(yù)防接種異常反應(yīng)名稱處理情況愈后情況上報日期上報人備注附件10隆林各族自治縣村衛(wèi)生室冷鏈測溫記錄20 年 月 冷鏈接設(shè)備名稱： 設(shè)備使用單位： 附件11隆林

11、各族自治縣村衛(wèi)生室結(jié)核病人轉(zhuǎn)診登記表 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村衛(wèi)生室編號住址患者姓名性別年齡家屬/監(jiān)護人姓名聯(lián)系電話就診日期擬診轉(zhuǎn)診日期轉(zhuǎn)至單位轉(zhuǎn)診 醫(yī)師附件12隆林各族自治縣村衛(wèi)生室結(jié)核病病人歸口管理情況登記表 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村衛(wèi)生室患者姓名性別年齡職業(yè)家屬（監(jiān)護人）姓名家庭住址聯(lián)系電話確認日期愈后情況責(zé)任醫(yī)生備注附件13隆林各族自治縣法定傳染病登記表 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村衛(wèi)生室報告日期患者姓名性別年齡職業(yè)家長/監(jiān)護人姓名詳細地址聯(lián)系電話診斷病名發(fā)病日期就診日期診斷日期報卡醫(yī)師報卡日期收卡人訂正病名訂正日期補報剔除備注附件14隆林各族自治縣村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生突發(fā)事件報告登記本 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村衛(wèi)生室日期時間地點人群分布出

12、現(xiàn)情況報告方式報告時間報告人上級接待人員處理方式附件15隆林各族自治縣村衛(wèi)生室醫(yī)療過失、醫(yī)療事故報告登記表 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村衛(wèi)生室發(fā)生時間報告人報告時間內(nèi)容摘要受理人備注附件16隆林各族自治縣村衛(wèi)生室一次性注射器購進登記表 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村衛(wèi)生室購進日期規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)廠家生產(chǎn)日期有效期供貨單位經(jīng)手人備注附件17隆林各族自治縣村衛(wèi)生室醫(yī)療廢物上交登記表 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村衛(wèi)生室上交日期重量（kg）接收人經(jīng)手人備注上交日期重量（kg）接收人經(jīng)手人備注附件18隆林各族自治縣村衛(wèi)生室紫外線燈消毒記錄表 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村衛(wèi)生室日期消毒時間經(jīng)手人備注日期消毒時間經(jīng)手人備注月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日

13、月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日附件19隆林各族自治縣村衛(wèi)生室0-4歲以下兒童花名冊 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村衛(wèi)生室編號住址父親姓名母親姓名兒童姓名性別出生日期 年 年 年 年 年備注第一季度第二季度第三季度第四季度第一季度第二季度第三季度第四季度第一季度第二季度第三季度第四季度第一季度第二季度第三季度第四季度第

14、一季度第二季度第三季度第四季度附件20隆林各族自治縣村衛(wèi)生室5歲以下兒童肺炎病例登記表 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村衛(wèi)生室 填報人： 填報日期：20 年 月 日住址兒童姓名性別年齡家長（監(jiān)護人）姓名就診日期診斷治療單位治療結(jié)果醫(yī)生姓名上感輕度重度極重村衛(wèi)生室鄉(xiāng)衛(wèi)生院縣級醫(yī)院日期痊愈好轉(zhuǎn)死亡門診住院門診住院附件21隆林各族自治縣村衛(wèi)生室5歲以下兒童腹瀉病例登記表 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村衛(wèi)生室 填報日期：20 年 月 日住址兒童姓名性別年齡家長（監(jiān)護人）姓名就診日期診斷治療單位口服補液不禁食藥物治療治療結(jié)果醫(yī)生姓名腹瀉脫水嚴重脫水村衛(wèi)生室鄉(xiāng)衛(wèi)生院縣級醫(yī)院日期痊愈好轉(zhuǎn)死亡門診住院門診住院附件22隆林各族自治縣村衛(wèi)生室5歲以下

15、兒童營養(yǎng)不良管理登記表 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村衛(wèi)生室 填報人： 填報日期：20 年 月 日住址兒童姓名性別年齡家長（監(jiān)護人）姓名就診日期主要癥狀體征診斷治療單位面色蒼白乏力厭食消瘦皮膚彈性皮下脂肪指導(dǎo)治療藥物治療轉(zhuǎn)診預(yù)后醫(yī)生簽名輕中重附件23隆林各族自治縣村衛(wèi)生室5歲以下兒童死亡登記表 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村衛(wèi)生室 填報人： 填報日期：20 年 月 日編號住址父親姓名母親姓名兒童姓名戶口屬性性別出生日期出生體重出生地點死亡日期死亡年齡死亡診斷死因分類死亡地點死前治療診斷級別診斷依據(jù)填報依據(jù)填報日期附件24隆林各族自治縣孕產(chǎn)婦管理登記表 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村衛(wèi)生室 產(chǎn)婦姓名愛人姓名住址年齡孕產(chǎn)次末次月經(jīng)預(yù)產(chǎn)期建卡日期孕期分

16、娩期產(chǎn)后訪視三個月初檢檢查總次數(shù)高危妊娠內(nèi)容日期地點新法接生舊法接生嬰兒性別母嬰情況產(chǎn)后訪視次數(shù)母嬰情況母乳喂養(yǎng)4個月以上附件25隆林各族自治縣65歲以上老年人管理花名冊 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村衛(wèi)生室編號姓名出生日期性別年齡家屬姓名地址聯(lián)系電話健康檢查情況備注第一次第二次第三次第四次第五次附件26隆林各族自治縣高血壓病人管理登記表 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村衛(wèi)生室 20 年度序號姓名性別年齡監(jiān)護人姓名聯(lián)系電話住址訪視日期失訪情況責(zé)任醫(yī)師備注第1次第2次第3次第4次失訪原因失訪日期附件27隆林各族自治縣糖尿病病人管理登記表單位名稱： 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村 20 年度序號姓名性別年齡監(jiān)護人姓名聯(lián)系電話住址訪視日期失訪情況責(zé)任醫(yī)師

17、備注第1次第2次第3次第4次失訪原因失訪日期附件28隆林各族自治縣重性精神病病人管理登記表單位名稱： 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村 20 年度序號姓名性別年齡監(jiān)護人姓名聯(lián)系電話住址診斷訪視日期失訪情況年內(nèi)住院情況備注第1次第2次第3次第4次失訪原因失訪日期入院日期出院日期附件29隆林各族自治縣衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息報告登記表 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村衛(wèi)生室序號發(fā)現(xiàn)時間信息類別信息內(nèi)容報告時間報告人注：1、信息類別：食品安全、飲用水安全、職業(yè)病危害、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)（采供血）。2、信息內(nèi)容：注明發(fā)現(xiàn)問題（隱患）的地點、內(nèi)容等有關(guān)情況簡單描述。附件30隆林各族自治縣衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查登記表 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村衛(wèi)生室序號巡查地點與內(nèi)容發(fā)現(xiàn)

18、的主要問題巡查日期巡查人備注注：對飲用水安全、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)（采供血）開展巡查，填寫本表。備注欄填寫發(fā)現(xiàn)問題后的處置方式（如報告衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)或幫助整改等內(nèi)容）。隆林各族自治縣村衛(wèi)生室基本器械設(shè)備統(tǒng)計表單位名稱： 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村衛(wèi)生室序號設(shè)備名稱數(shù)量來源備注序號設(shè)備名稱數(shù)量來源備注統(tǒng)計人： 審核人： 統(tǒng)計日期：20 年 月 日附件2隆林各族自治縣村衛(wèi)生室器械設(shè)備檔案卡單位名稱： 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村衛(wèi)生室編 號出廠編碼名 稱投入使用日期制造商建 檔 人出廠日期設(shè)備管理人設(shè)備來源設(shè)備型號設(shè)備價值器械設(shè)備使用、維修情況登記表日期使用情況故障原因修理單位修理情況記錄人備注附件1隆林各族自治縣 村人口分布情況一覽表 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村衛(wèi)生室 20 年度屯名人口數(shù)戶數(shù)年度出生兒童數(shù)7歲以下兒童數(shù)孕婦數(shù)產(chǎn)婦數(shù)育齡婦女數(shù)死亡人數(shù)附件2隆林各族自治縣