1、膽石癥的診斷與治療,新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 普外科 范友杰,本章重點(diǎn)掌握內(nèi)容,1.膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石的診斷依據(jù) （癥狀、體征、輔檢） 2.膽管結(jié)石的治療原則,肝內(nèi)膽管:一(膽總管）、二（左右肝管）、三級(jí)（肝內(nèi)，被肝實(shí)質(zhì)所包圍） 肝外膽管: 膽總管，直徑1cm，分為4段 膽囊及膽囊管 膽囊三角(Calot三角) 膽道血管與淋巴 膽道神經(jīng) 生理功能,膽道解剖與生理,膽石癥的分類,膽囊結(jié)石 肝外膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石(肝石) 膽固醇性 膽色素性 混合性,部位:,分類:,膽石癥的分類,膽固醇性和混合性結(jié)石多見 女多于男（“3F”：40歲中年，肥胖，女性） 根據(jù)部位不同：膽囊結(jié)石52.8，膽囊膽總管結(jié)石11，肝

2、外膽管結(jié)石20.1，肝內(nèi)膽管結(jié)石16.1。,發(fā)病原因及研究現(xiàn)狀,膽囊結(jié)石是外科臨床的常見病、 多發(fā)病， 且 隨著人口年齡增長、 人們生活節(jié)奏的加快及生活水平的提高， 其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)?，F(xiàn)在我國成年人膽囊結(jié)石的發(fā)病率大概10%， 中年婦女甚至高達(dá)15%， 其中70%以上的膽囊結(jié)石屬膽固醇類結(jié)石。,膽囊結(jié)石的發(fā)病原因,臨床表現(xiàn)和體征,消化不良等胃腸道癥狀：餐后上腹部飽脹不適，噯氣，常被誤診為“胃病”。 膽絞痛：疼痛位于上腹部或右上腹，可向肩部和背部放射，伴惡心嘔吐。 Mirizzi 綜合癥 膽囊積液,膽囊結(jié)石的轉(zhuǎn)歸,無癥狀，終身無致病 膽源性胰腺炎 速發(fā)性膽囊管結(jié)石 膽囊癌變,膽囊結(jié)石的診斷,B

3、超 CT MRI 膽囊造影,膽囊結(jié)石,膽囊結(jié)石的治療決策,膽囊癌是膽囊結(jié)石最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，結(jié)石巨大 美洲印第安人 瓷化膽囊 胰膽管合流異常均被認(rèn)為是膽囊癌的高危因素。 懷疑膽囊癌的患者無論是否存在癥狀均應(yīng)該預(yù)防性切除膽囊。,2011版專家建議,無癥狀和癥狀輕微的膽囊結(jié)石患者不要常規(guī) 行預(yù)防性膽囊切除術(shù)。 膽囊結(jié)石癥狀明顯影響工作生活或者既往有 膽絞痛 膽囊炎 膽源性胰腺炎等發(fā)作的患者應(yīng)擇期實(shí)施膽囊切除術(shù)。,2011版專家建議,藥物溶石治療 排石治療 體外震波碎石治療 的治愈效率低，而且有導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的副 作用，目前不建議臨床使用。,膽囊結(jié)石的治療,無癥狀膽囊結(jié)石的治療問題：有爭(zhēng)議 膽囊切除

4、,腹腔鏡膽囊切除術(shù)LaparoscopicCholecystectomy (LC),一般情況下90的膽囊結(jié)石患者可以采用LC 禁忌癥：惡性腫瘤，腹腔廣泛粘連，嚴(yán)重 酸中毒，妊娠，凝血障礙，重要器官功能不全。,腹腔鏡膽囊切除術(shù),腹腔鏡膽囊切除術(shù),切除標(biāo)本及結(jié)石（2011，1，3）,膽道疾病-膽管結(jié)石,原發(fā)性與繼發(fā)性 肝外與肝內(nèi),分類:,膽管結(jié)石,分為原發(fā)性膽管結(jié)石、繼發(fā)性膽管結(jié)石。 根據(jù)部位，分為：肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石；肝內(nèi)膽管結(jié)石以左外葉、右后葉多見。,肝內(nèi)膽管結(jié)石CT,膽道疾病-肝外膽管結(jié)石,病理:梗阻 繼發(fā)感染 梗阻性化膿性膽管炎，肝膿腫，胰腺炎(急，慢) 臨床表現(xiàn):腹痛，發(fā)熱，黃疸

5、(Charcot 三聯(lián)癥) 體檢:劍突下，右上腹壓痛，腫大膽囊。 實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、肝功能、B超等 鑒別診斷:腎絞痛、腸痙攣、膽道惡性梗阻.,膽總管下端結(jié)石和左肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石,膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎,Charcot 三聯(lián)癥 Charcot 五聯(lián)癥（Reynolds五聯(lián)癥) （+休克，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)）,臨床表現(xiàn)：,WBC Plate LF受損 酸堿平衡失調(diào)，腎功能受損,實(shí)驗(yàn)室檢查：,治 療,治療原則：術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再生。 取盡結(jié)石，解除梗阻，去除病灶，通暢引流,膽管結(jié)石,膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎,原則：

6、緊急解除梗阻，有效引流膽道 方法： 非手術(shù)治療：抗炎，抗休克，皮質(zhì)激素應(yīng)用，PTCD（充分，高位梗阻，易脫落阻塞，注意出血傾向，失敗者應(yīng)該立即手術(shù)）、ENAD(高位梗阻效果欠佳）、EST 手術(shù)治療：力求簡(jiǎn)單，盡量避免一期內(nèi)引流,治 療,手術(shù)方式,膽總管切開取石T管引流 膽腸吻合術(shù)(膽總管狹窄） Oddi括約肌成形術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù),膽管空腸Roux-en-Y吻合,膽管結(jié)石,左肝外葉切除、膽道鏡取石,左肝外葉切除,定義,ERCP是指經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的英文首寫 字母（Encoscopic RetrogradeCholang io-Pancreatography, ERCP）,是在內(nèi)鏡

7、 下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行 顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰 膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。在ERCP的基礎(chǔ)上，可以 進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi) 鏡下鼻膽汁引流術(shù)（ENBD）、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi) 引流術(shù)（ERBD），膽總管取石術(shù)，膽胰管腫 瘤支架引流術(shù)等介入治療，由于不用開刀、創(chuàng) 傷小，住院時(shí)間也大大縮短，深受患者歡迎。,適應(yīng)癥,ERCP的適應(yīng)證較為廣泛，凡臨床上懷疑有膽胰系統(tǒng)疾病者皆為其適應(yīng)癥，包括 1.急性化膿性膽管炎者 2.疑有膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥或寄 生蟲者 3.急性膽源性梗阻性胰腺炎 4.不能明確的上腹痛及腫塊，臨床 上疑有 膽胰疾病患者,適應(yīng)證,5）阻塞性黃疸

8、診斷困難者 6）無手術(shù)適應(yīng)證的膽道及胰頭部腫瘤 7）醫(yī)院具備內(nèi)鏡下乳頭切開術(shù)（EST）和內(nèi)鏡下鼻膽引流術(shù)（ENBD）能力和條件下的急性壞死性胰腺炎患者 8）懷疑有膽管囊腫等先天性畸形及胰膽管合流異常者 9）膽道或胰腺手術(shù)后，出現(xiàn)腹痛，黃疸，發(fā)熱及狹窄，漏形成者,適應(yīng)癥,10）慢性胰腺炎，胰管結(jié)石，胰管狹窄伴膽道梗阻，胰腺囊腫 11）懷疑有十二指腸乳頭病變者 12）膽囊切除或膽管手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)，疑有膽道損傷者 13）因膽胰疾患需收集膽汁，胰液或行壺腹括約?。∣ddi括約?。y(cè)壓者。其他如Oddi括約肌功能障礙者,禁忌證,1）同上消化道內(nèi)鏡檢查的禁忌證 2）因潰瘍，腫瘤或其他原因致腸腔狹 窄，梗阻及重度靜脈曲張，內(nèi)鏡不能進(jìn)入十二指腸降部者 3）嚴(yán)重心肺疾患及其他無法