1、人工氣道的建立與管理,人工氣道的建立與管理,臺州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 ICU,人工氣道的建立與管理,課程目標(biāo),無人工氣道管理的目標(biāo) 人工氣道建立的確認(rèn) 人工氣道管理的主要內(nèi)容,人工氣道的建立與管理,無人工氣道的管理,目標(biāo):保持上呼吸道通暢，避免誤吸 維持通暢的氣道是保證患者安全的前提,人工氣道的建立與管理,氣道梗阻的原因,舌后墜 喉痙攣、支氣管痙攣 痰、血液、嘔吐物、異物堵塞 外傷導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)破壞 神經(jīng)肌肉異常導(dǎo)致的通氣障礙,人工氣道的建立與管理,人工氣道的建立與管理,舌后墜的原因,體位：仰后位 舌、咽、喉肌肉張力下降：麻醉、鎮(zhèn)靜、昏迷、老年人、大手術(shù)后、CPR 全身情況：肥胖、舌體肥大,人工氣道的建

2、立與管理,如何發(fā)現(xiàn)上呼吸道梗阻,看 聽 心率血壓改變 ABG變化 家屬報(bào)告,人工氣道的建立與管理,上呼吸道梗阻的處理方法,體位與手法 口咽通氣管、喉罩 建立人工氣道,人工氣道的建立與管理,附：體位與手法,人工氣道的建立與管理,附：口咽通氣管的應(yīng)用,目的： 防止舌根后墜阻塞呼吸道，預(yù)防病人咬傷舌頭。長度以口角到下頜關(guān)節(jié)或口角到耳垂，一般成人為9CM，太短將舌推向咽后壁加重梗阻，太長能刺激咽部引起惡心、嘔吐。放置時(shí)將弓形凹面朝上，等到插到舌根部再旋轉(zhuǎn)180度。,人工氣道的建立與管理,附：口咽管、鼻咽管,人工氣道的建立與管理,附：口咽管置入,人工氣道的建立與管理,附：鼻咽管置入,人工氣道的建立與管理

3、,下呼吸道梗阻,返流誤吸 原因 1.意識狀況 2.氣道保護(hù)功能 3.胃內(nèi)壓 4.體位,人工氣道的建立與管理,案 例,老年男性，82歲，因腹痛5天以膽囊炎入院，入院后于膽囊切除。既往有高血壓史。當(dāng)晚8點(diǎn)出現(xiàn)煩躁失眠，醫(yī)生予安定10毫克肌注，11點(diǎn)半仍未睡，又予安定10毫克肌注，下半夜接班時(shí)，訴切口疼痛，又予杜冷丁75毫克肌注。之后患者昏迷，呼之不應(yīng)，瞳孔對等，2MM，光反遲鈍，氧飽和度下降，查ABG，氧分壓低，高碳酸血癥。,人工氣道的建立與管理,討 論,考慮該病人出現(xiàn)什么原因昏迷？ 如何處理? 該案例處理中存在哪些失誤？,人工氣道的建立與管理,人工氣道的管理,目的 1.保持呼吸道通暢 2.保護(hù)氣

4、道，預(yù)防誤吸 3.有利分泌物清除 4.實(shí)施正壓通氣,人工氣道的建立與管理,人工氣道的建立,氣管插管 口插管 鼻插管 氣管切開,人工氣道的建立與管理,人工氣道的建立與管理,人工氣道的建立與管理,氣管插管的深度及導(dǎo)管內(nèi)徑選擇,口插管：口插管內(nèi)端到門齒的距離(cm) 男性：22-24；內(nèi)徑7.5-8.5 女性：21-23；內(nèi)徑7.0-8.0 兒童：1歲(年齡/2)+13，內(nèi)徑（年齡/4)+4mm 1歲1/2體重 + 8(9)內(nèi)徑為4mm,人工氣道的建立與管理,氣管插管的深度及導(dǎo)管內(nèi)徑選擇,鼻插管：鼻插管內(nèi)端到鼻孔的距離(cm) 男性： 2326 女性： 2224 兒童：1歲(年齡/2) + 15 1

5、歲1/2體重+ 8(9),人工氣道的建立與管理,人工氣道建立的確認(rèn),胸廓起伏 呼吸音 通氣氧合（呼出潮氣量） 纖維支氣管鏡 呼末二氧化碳監(jiān)測,人工氣道的建立與管理,人工氣道管理的目標(biāo),保持氣道通暢，防止梗阻，避免誤吸 防止人工氣道對人體的損傷 減少導(dǎo)管相關(guān)性肺炎的發(fā)生,人工氣道的建立與管理,人工氣道梗阻原因：,氣管插管扭曲 氣管插管位置不佳 外部受壓痰痂形成,人工氣道的建立與管理,導(dǎo)管梗阻,人工氣道的建立與管理,如何發(fā)現(xiàn)人工氣道梗阻, 對于不明原因的人機(jī)對抗、撤機(jī)困難、 血?dú)鈵夯呓孕枧懦斯獾拦Ｗ?壓力時(shí)間、流速時(shí)間波形的特征性改變 吸痰管進(jìn)入不暢 可以通過纖支鏡、更換氣管插管來明確,人工

6、氣道的建立與管理,人工氣道對機(jī)體的直接損傷原因,氣囊引起的氣道損傷：壓力、位置 氣管導(dǎo)管末端對氣道的損傷 氣管導(dǎo)管應(yīng)力對呼吸道的損傷,人工氣道的建立與管理,防止人工氣道對機(jī)體損傷的對策,選擇與病人氣道內(nèi)徑相適的氣管導(dǎo)管 充分考慮到一些特殊病人：如肥胖等 安全的氣囊壓力 氣管導(dǎo)管位置的固定，特別在病人體位變動時(shí) 使用順應(yīng)性更佳的氣管導(dǎo)管,人工氣道的建立與管理,導(dǎo)管,人工氣道的建立與管理,導(dǎo)管相關(guān)性肺炎發(fā)生基礎(chǔ),細(xì)菌通過血液途徑到達(dá)肺導(dǎo)致肺炎發(fā)生 細(xì)菌通過霧化、冷凝水倒流、吸痰操作等由氣管插管內(nèi)進(jìn)入，導(dǎo)致肺炎發(fā)生 細(xì)菌由氣管插管的氣囊上方進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致肺炎發(fā)生（主要途徑）,氣囊壓力 20cmH

7、2O-30cmH2O,人工氣道的建立與管理,導(dǎo)管相關(guān)性肺炎預(yù)防措施,口腔清潔 經(jīng)口插管（胃管） 減少氣囊上方分泌物和 減少制酸劑使用 細(xì)菌負(fù)荷 半臥位（45 度） 聲門下吸引 氣囊壓力20cmH2O 氣囊管理，減少吸入,人工氣道的建立與管理,聲門下引流,人工氣道的建立與管理,氣囊管理,1、20cmH2O氣囊壓力35cmH2O 2、壓力過高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死 3、壓力過低則氣囊上方的分泌物易進(jìn)入下呼吸道引起肺部感染 4、現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時(shí)放氣減壓 5、氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管的位置及氣道壓力值,人工氣道的建立與管理,氣囊管理,6、口咽部的病原體以及氣管插管氣

8、囊上方含有細(xì)菌的分泌物的吸入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起HAP與VAP的重要途徑，氣囊壓力不足將使VAP的風(fēng)險(xiǎn)增加46倍 7、氣囊充氣方法 1）機(jī)械通氣時(shí)發(fā)現(xiàn)漏氣就給氣囊充氣 2）用手指感覺充氣囊的充盈度 3）氣囊內(nèi)注入氣體的容量 4）最小漏氣技術(shù)、最小閉合容積 5） 應(yīng)用氣囊測壓表,人工氣道的建立與管理,氣囊測壓表,人工氣道的建立與管理,插管病人的護(hù)理,每班記錄插管深度、固定情況，型號、留置時(shí)間。 做好口腔護(hù)理，每天更換牙墊。 聽診呼吸音是否對稱，以確認(rèn)管道位置正確。 做好氣囊護(hù)理。 重視氣道溫化濕化。給氧和吸痰操作應(yīng)符合無菌技術(shù)要求。 病情許可，插管期間患者應(yīng)取斜坡臥位，加強(qiáng)翻身叩背，保持氣道通暢。 插管后語言交流障礙，及時(shí)做好解釋工作。 適當(dāng)約束病人以防拔管，煩躁不安的病人用鎮(zhèn)靜劑。 床邊要常規(guī)備有呼吸皮囊以防斷電或通氣機(jī)故障，以手控皮囊替代通氣。,人工氣道的建立與管理,人工氣道的更換和拔除,1）口插管一般放置2周，2周后還不能脫機(jī)者改為氣管切開。 2）氣管套管第一次要10-14天后更換，以后每2周左右 時(shí)間更換