1、藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防和處理,藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防和處理,用藥差錯(cuò)的界定 （1）由于醫(yī)生處方差錯(cuò)，而藥師沒(méi)有審核出來(lái)，導(dǎo)致的患者用藥差錯(cuò)。 （2）醫(yī)生處方正確，藥師調(diào)配處方差錯(cuò)導(dǎo)致患者用藥差錯(cuò)。 (3)醫(yī)生處方正確，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤，導(dǎo)致患者用藥差錯(cuò)。 (4)醫(yī)生處方正確,患者執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤，導(dǎo)致患者用藥差錯(cuò)。,藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防和處理,用藥差錯(cuò)監(jiān)測(cè) （1）醫(yī)生處方差錯(cuò)，主要通過(guò)藥師審核來(lái)監(jiān)測(cè)。 （2）藥師調(diào)配處方差錯(cuò)，主要通過(guò)藥師雙人復(fù)核來(lái)監(jiān)測(cè)。 （3）護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，主要通過(guò)護(hù)士雙人核對(duì)制來(lái)監(jiān)測(cè)。 （4）患者執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤，主要通過(guò)醫(yī)生和藥師加強(qiáng)對(duì)患者用藥指導(dǎo)來(lái)減少患者用藥差錯(cuò)。,處方調(diào)配

2、差錯(cuò)的原因,藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防和處理,處方調(diào)配差錯(cuò)的原因 1 業(yè)務(wù)技術(shù)不熟，出現(xiàn)調(diào)配處方差錯(cuò),（1）處方中容易混淆的藥名是造成處方差錯(cuò)的主要原因:把安定片發(fā)安坦片，阿拉明發(fā)可拉明，氫化可的松發(fā)成氫化潑尼松，他巴唑發(fā)成地巴唑，血凝酶發(fā)成凝血酶 （2）劑量不清，把小劑量25mg阿斯匹林發(fā)成0.5阿斯匹林。 （3）用藥途徑不清，舌下含服的，寫(xiě)成口服給藥等等。 （4）服藥時(shí)間不對(duì)，長(zhǎng)效緩釋口服藥寫(xiě)成一天3次口服,藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防和處理,2 不嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及工作制度,（1）不執(zhí)行查對(duì)制度,（2）不嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度,藥師調(diào)劑處方時(shí)須做到“四查十對(duì)”。 “四查十對(duì)”內(nèi)容： 查處方，對(duì)科別、姓

3、名、年齡； 查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量； 查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量； 查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。,藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防和處理,3 責(zé)任心不強(qiáng),（1）不嚴(yán)格審查處方，見(jiàn)方就發(fā)藥 （2）處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)則，潦草又不問(wèn)清楚，憑印象發(fā)藥，估計(jì)發(fā)藥，最后發(fā)錯(cuò)藥。 （3）發(fā)藥時(shí)憑經(jīng)驗(yàn)，顏色大小相似，擺放相鄰， （4）不經(jīng)醫(yī)生同意，隨意更改處方發(fā)藥。 （5）把不良情緒帶到工作中，發(fā)藥時(shí)，思想不集中,藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防和處理,藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防,藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防和處理,藥師在調(diào)配藥品的過(guò)程中，必須做到將正確的藥物和準(zhǔn)確的數(shù)量發(fā)給相應(yīng)的患者。每個(gè)工作人員必須掌握必要的預(yù)防措施以減少和預(yù)

4、防調(diào)配差錯(cuò)的發(fā)生。為減少或預(yù)防差錯(cuò)，需遵守下列規(guī)則。,藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防和處理,藥品貯存 (1)各藥房的藥品存放必須有固定的貨位。 (2)藥品的擺放應(yīng)有利于調(diào)配，按藥理作用、劑型系統(tǒng)分類(lèi); (3)只允許受過(guò)訓(xùn)練并被授權(quán)的人員往藥架上擺放藥品，確保藥品與藥架上的標(biāo)簽嚴(yán)格對(duì)應(yīng); (4)同品種不同規(guī)格的藥品分開(kāi)擺放; (5)包裝相似或讀音相似的藥品分開(kāi)擺放;,藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防和處理,(5)在易發(fā)生差錯(cuò)的藥品擺放位置上，可加貼醒目的警示標(biāo)簽，以便藥師配方時(shí)注意。 (6)增加高危藥品擺放標(biāo)示，避免調(diào)配差錯(cuò)。 (7)每月檢查藥品效期，做到先進(jìn)先出，近期先出的原則。,藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防,配方

5、(1)配方前先讀懂處方上所有藥品的名稱(chēng)、規(guī)格和數(shù)量，有疑問(wèn)時(shí)不要憑空猜測(cè)，可咨詢(xún)上級(jí)藥師或電話(huà)聯(lián)系處方醫(yī)師。 (2)配齊一張?zhí)幏降乃幤泛笤偃∠乱粡執(zhí)幏?，以免發(fā)生混淆。 (3)貼服藥標(biāo)簽時(shí)再次與處方逐一核對(duì)。 (4)如果核對(duì)人發(fā)現(xiàn)調(diào)配錯(cuò)誤，應(yīng)將藥品退回配方人，并提醒配方人注意。,四查十對(duì),科別 姓名 年齡,藥品性狀 用法用量,臨床診斷,藥名劑型規(guī)格數(shù)量,藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防,藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防和處理,發(fā)藥 （1）認(rèn)真審方，嚴(yán)格執(zhí)行四查十對(duì) (2)確認(rèn)患者的身份，以確保藥品發(fā)給相應(yīng)的患者。 (3)對(duì)照處方逐一向患者交代每種藥的使用方法，可幫助發(fā)現(xiàn)并糾正配方及發(fā)藥差錯(cuò)。 (4)對(duì)理解服藥標(biāo)簽有

6、困難的患者或老年人，需耐心仔細(xì)地說(shuō)明用法并輔以服藥標(biāo)簽。 (5)在咨詢(xún)服務(wù)中確認(rèn)患者/家屬已了解用藥方法。,藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防和處理,制定明確的防范措施 （1）制定并公示標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程，有助于提醒工作人員在工作中注意操作要點(diǎn)。 （2)及時(shí)讓工作人員掌握新藥的信息。 （3）發(fā)生差錯(cuò)后，及時(shí)召開(kāi)討論會(huì)，分析和檢查出現(xiàn)差錯(cuò)的原因和改進(jìn)意見(jiàn)，杜絕類(lèi)似差錯(cuò)再次發(fā)生。 （4）合理安排人力資源，減少由于疲勞而導(dǎo)致的差錯(cuò)。,藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防和處理,藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的處理,藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防和處理,1.發(fā)現(xiàn)調(diào)配差錯(cuò)發(fā)生后必須立即向室負(fù)責(zé)人報(bào)告，并由室負(fù)責(zé)人向科主任報(bào)告。室負(fù)責(zé)人應(yīng)調(diào)查差錯(cuò)發(fā)生經(jīng)過(guò)及

7、原因，分析可能出現(xiàn)的危害程度和處理結(jié)果。 2.立即同患者或護(hù)士取得聯(lián)系，根據(jù)差錯(cuò)后果的嚴(yán)重程度，分別采取相應(yīng)的救助措施，如請(qǐng)相關(guān)醫(yī)師幫助救治、到病房或患者家中更換、致歉、隨訪(fǎng)，取得諒解。,藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防和處理,3.應(yīng)進(jìn)行徹底的調(diào)查并向科主任提交一份”藥品調(diào)配差錯(cuò)報(bào)告”，該報(bào)告應(yīng)包括以下內(nèi)容： （1）差錯(cuò)的事實(shí)； （2）藥房是如何發(fā)現(xiàn)該差錯(cuò)的； （3）確認(rèn)差錯(cuò)發(fā)生的過(guò)程細(xì)節(jié)； （4）經(jīng)調(diào)查確認(rèn)導(dǎo)致差錯(cuò)發(fā)生的原因； （5）事后對(duì)患者的處理； （6）對(duì)杜絕再次發(fā)生該類(lèi)差錯(cuò)的建議； （7）該處方的復(fù)印件。,藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防和處理,4.改進(jìn)措施 （1）為杜絕再次發(fā)生類(lèi)似差錯(cuò)提出具體建議。

8、（2）室負(fù)責(zé)人應(yīng)修訂工作流程，以利于防止或減少類(lèi)似差錯(cuò)的發(fā)生。 （3）室負(fù)責(zé)人應(yīng)將所發(fā)生的重要差錯(cuò)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門(mén)報(bào)告，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門(mén)協(xié)調(diào)相關(guān)科室，共同杜絕重要差錯(cuò)的發(fā)生。 （4）當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)端正態(tài)度、接受教訓(xùn)，以利改進(jìn)。,藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防和處理,出現(xiàn)差錯(cuò)后患者投訴的處理 （1）選擇合適的地點(diǎn) 如果投訴即時(shí)發(fā)生，則要盡快將患者帶離現(xiàn)場(chǎng)，以減緩、轉(zhuǎn)移患者的情緒和注意力，以免造成對(duì)其他服務(wù)對(duì)象的影響。 （）選擇合適的人員 一般性的投訴，可有主管或同事接待。接待投訴的人必須有親和力，要善于溝通，要有一定的經(jīng)驗(yàn)。,（）接待的舉止行為要點(diǎn) 第一是尊重，第二是微笑。必要時(shí)沏上一杯茶。舉止端莊，行為大方。 （）用適當(dāng)?shù)姆绞胶驼Z(yǔ)言 可以采用換位思考的方式。 （）證據(jù) 注意保存有形的證據(jù),藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防和處理,總之；藥劑人員要有社會(huì)主義藥學(xué)道德情操 對(duì)工作，對(duì)事業(yè)極端負(fù)責(zé)，藥學(xué)服務(wù)的對(duì)象是人，各項(xiàng)工作都直接或間接與病人健康狀況，甚至與其生命息息相