1、病例討論,患者女性, 55歲，體重58kg 術(shù)前診斷為“膽囊結(jié)石”，擬于全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù) 心電圖示：II導(dǎo) 、avF導(dǎo) S-T段弓背向上抬高0.05mv，其余各項檢查未見明顯異常 病史：糖尿病病史3年，ASA分級級 過敏史：對阿司匹林過敏（鼻塞）,病例介紹,麻醉經(jīng)過,（13:50）入室：常規(guī)監(jiān)測，靜輸 LR 誘導(dǎo)前 ：BP 150/70mmHg、HR 85bpm、SpO2 96% （14:00 ）誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖 3mg、舒芬太尼 20g、丙泊酚 80mg、羅庫溴銨40mg 誘導(dǎo)給藥后 BP 60/38 mmHg， HR6080bpm，隨即直視下順利完成經(jīng)口7.0#氣管導(dǎo)管插入 插管刺

2、激+二次麻黃素 10mg靜注, BP無明顯變化，隨之BP 、SpO2均不能測出 聽診雙肺呼吸音“遙遠(yuǎn)”，胃部無氣泡音，手控擠壓呼吸囊阻力甚大,病例介紹,面臨問題 ？,誘導(dǎo)后血壓劇降至不能測出 HR 6080bpm 手控呼吸阻力甚大 雙肺呼吸音“遙遠(yuǎn)” SpO2測不出,循環(huán)改變 原因？診斷？ 氣道改變 原因？診斷？ 二者之間的關(guān)系？ 如何處理？,病例介紹,初步診斷-過敏性休克,與誘導(dǎo)藥物時間關(guān)聯(lián) 突發(fā)性休克 排除缺氧、二氧化碳潴留 難以用一般的麻醉藥物循環(huán)抑制解釋 麻黃素?zé)o反應(yīng) 支氣管痙攣 可排除麻醉機(jī)等因素 導(dǎo)管位置正確 下呼吸道梗阻，排除痰液等因素,病例介紹,緊急處理,(14:10)麻黃堿

3、10mg2次 (14:20)靜注副腎50g4次，10g/kg/min泵注 (14:23 15:00）靜注氫考100mg、甲強龍80mg， 5% NaHCO3 80 ml， 呋塞米 20mg (14:25) BP 80/45 mmHg， HR 120 bpm (14:30) BP 125/75 mmHg，HR 110 bpm，氣道阻力正常，雙肺呼吸音清，SpO2 99% (15:07)恢復(fù)呼吸， 50min后清醒拔管，送ICU監(jiān)護(hù),病例介紹,其它結(jié)果,（15：03）血氣：PH 7.36 K+ 3.6 PCO241.1 HCO3- 23.5 （15：52 ）血氣： PH 7.3 K+ 3.8 PC

4、O247 HCO3- 24.7 入量：LR 500ml4，羥乙基淀粉500ml1，NaHCO3 80 ml，共2580ml,病例介紹,定義,過敏反應(yīng)是指已產(chǎn)生免疫的機(jī)體再次接受相同抗原刺激時所發(fā)生的組織損傷或功能紊亂的反應(yīng)。反應(yīng)的特點是發(fā)作迅速、反應(yīng)強烈、消退較快；一般不會破壞組織細(xì)胞，也不會引起組織嚴(yán)重?fù)p傷，有明顯的遺傳傾向和個體差異 過敏性休克是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過免疫機(jī)制在短時間內(nèi)觸發(fā)的一種嚴(yán)重的全身性過敏性反應(yīng)，多突然發(fā)生且嚴(yán)重程度劇烈，若不及時處理，?？晌＜吧?過敏反應(yīng)分型、機(jī)制,I型是由免疫球蛋白IgE所介導(dǎo)的、涉及肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞的超敏反應(yīng) II型

5、是由IgE和IgM以及補體介導(dǎo)的細(xì)胞毒性反應(yīng) 型是免疫復(fù)合物形成后沉積導(dǎo)致的組織損傷 型是T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型過敏反應(yīng),知識復(fù)習(xí),過敏反應(yīng)發(fā)生概況,危險人群：食物、藥物過敏者,哮喘合并食物過敏者,嚴(yán)重哮喘患者, 和有嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)作病史者 發(fā)生率：約為1/10,00020,000 女性70%，男性30%，以4050歲最高， 約60%過敏性休克發(fā)生于給藥后5min內(nèi)，30min以內(nèi)30%，少數(shù)患者首次發(fā)作后8小時內(nèi)可再次休克，72小時內(nèi)仍有可能,知識復(fù)習(xí),過敏反應(yīng)發(fā)生概況,過敏性休克死亡率約為6% 50%致死性過敏性休克由藥物誘發(fā), 多于用藥后5分鐘死亡 致死的主要原因是急性呼吸道阻塞(59%

6、)，其次是循環(huán)系統(tǒng)衰竭(15%) 癥狀出現(xiàn)越早患者預(yù)后越差 麻醉期間過敏反應(yīng)常與麻醉藥物關(guān)聯(lián)，具有突發(fā)性和難以預(yù)測的特點，一旦發(fā)生有可能威脅病人的生命，時刻警惕。,知識復(fù)習(xí),易引起過敏反應(yīng)的藥物,致敏原 發(fā)生率() 常見藥物或器材 肌松藥 69.2 琥珀膽堿，羅庫溴銨，阿曲庫銨 橡膠乳膠 12.1 乳膠手套，導(dǎo)管，止血帶 抗生素 8.0 青霉素，其他-內(nèi)酰胺類 鎮(zhèn)靜催眠藥 3.7 丙泊酚，硫噴妥鈉 膠體溶液 2.7 右旋糖酐，明膠類等 阿片類藥 1.4 嗎啡，哌替啶 其他 2.9 抑肽酶，局麻藥等,知識復(fù)習(xí),過敏反應(yīng)表現(xiàn),過敏反應(yīng)大部分有心血管系統(tǒng)表現(xiàn)、 支氣管痙攣和皮膚、粘膜癥狀，部分患者僅

7、有 12 種表現(xiàn)。 I 級，僅表現(xiàn)為皮膚潮紅、出現(xiàn)皮疹、斑丘疹和尋麻疹； II 級，皮膚外，低血壓、心動過速；呼吸困難和胃腸道癥狀； III 級，皮膚癥狀；心動過速或心動過緩和心律紊亂；支氣管痙攣以及胃腸功能紊亂 IV 級，心臟停搏。,診斷及鑒別診斷,出現(xiàn)可疑臨床癥狀時 全麻應(yīng)除外全麻過深、肺栓塞、氣胸、心包填塞、氣道高敏感（支氣管哮喘）和失血性休克等。 椎管內(nèi)麻醉應(yīng)除外全脊麻和局麻藥中毒 神經(jīng)阻滯應(yīng)排除局麻藥過量和局麻藥中毒,過敏反應(yīng)預(yù)防,過敏史：過敏原、頻率、癥狀、體征、最近發(fā)作時間 減少不必要的用藥，盡量采用口服制劑 過敏體質(zhì)病人用藥后觀察1520分鐘，必須接受有誘發(fā)本癥可能的藥品前，宜先使用抗組胺藥物或強的松2030mg 對高度懷疑可能發(fā)生過敏反應(yīng)的病人時必須提前準(zhǔn)備好抗過敏藥物和應(yīng)急搶救措施。,知識復(fù)習(xí),治 療,立即停止給予可疑藥物。 穩(wěn)定循環(huán) 快速輸注電解質(zhì)溶液，維持有效循環(huán)容量。 小劑量腎上腺素是過敏性休克的首選。一般來說，多用肌肉注射法給藥，肌注劑量 0.20.5 mg（1：1000），每 1520 分鐘重復(fù)給藥一次。給予 25g/kg（0.050.1mg )稀釋靜注，必要時加量重復(fù)，繼之將 1mg稀釋至250ml以14g/min靜滴 持續(xù)靜脈輸注苯腎、 去甲、血管加壓素和胰高血糖素。,緩解支氣管痙攣 純氧，必要時插管機(jī)械通氣。 吸入沙丁胺醇或溴化異丙托銨。