1、核 安 全 文 化,孫光弟 2009.10,核安全文化,1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn) 2、為什么要強(qiáng)調(diào)核安全文化 3、什么是核安全文化 4、如何加強(qiáng)核安全文化,事故,事件,偏離,特大事故（切爾諾貝利）,重大事故,具有場(chǎng)外危險(xiǎn)的事故（三哩島）,無(wú)明顯場(chǎng)外危險(xiǎn)的事故（JCO）,嚴(yán)重事件,事件,異常,低于本表級(jí)別 安全上無(wú)重要意義,國(guó)際核事件分級(jí)表,1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn),世界上最嚴(yán)重的核事故： 切爾諾貝利核電站事故 當(dāng)?shù)貢r(shí)間，1986年4月26日凌晨1時(shí)24分，前蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站4號(hào)機(jī)組在試驗(yàn)時(shí)不幸失控，引發(fā)爆炸，核反應(yīng)堆很快熔毀。反應(yīng)堆堆芯及部分反應(yīng)堆及汽輪機(jī)廠(chǎng)房被摧毀，大量放射性物質(zhì)釋入大氣

2、，28人死亡（其中6名消防隊(duì)員），廠(chǎng)區(qū)30公里范圍內(nèi)近12萬(wàn)居民被應(yīng)急撤離，放射性沉降物影響到大片歐州國(guó)家，成為世界上最嚴(yán)重的核事故。,1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn),切爾諾貝利核電廠(chǎng)位于前蘇聯(lián)加盟共和國(guó)烏克蘭首府基輔市北郊130公里處，離白俄羅斯邊境約20公里，共有4臺(tái)核電機(jī)組，每臺(tái)100萬(wàn)千瓦，由北向南成一條直線(xiàn)，各間隔150米，4號(hào)機(jī)組在最南端，分別于1977、1979、1982和1983年投入運(yùn)行，另有2臺(tái)當(dāng)時(shí)在建，發(fā)電量占烏克蘭發(fā)電量的一半。,1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn),切爾諾貝利核電站有4臺(tái)電功率各為100 萬(wàn)的石墨慢化沸水冷卻壓管式反應(yīng)堆機(jī)組，事故發(fā)生在4號(hào)機(jī)組，當(dāng)時(shí)正在低功率工況下（計(jì)

3、劃25%功率）做汽機(jī)惰轉(zhuǎn)狀態(tài)下的發(fā)電試驗(yàn)。試驗(yàn)?zāi)康氖球?yàn)證在失去外電源的情況下，延長(zhǎng)活性區(qū)強(qiáng)迫冷卻時(shí)間的可能性。 把試驗(yàn)看成一次非核試驗(yàn)，沒(méi)有與負(fù)責(zé)運(yùn)行和安全的人員溝通，沒(méi)有安全注意事項(xiàng)，沒(méi)有注意到可能的風(fēng)險(xiǎn)。,1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn),2%低濃鈾，2臺(tái)汽輪發(fā)電機(jī)組, 1660根工藝管道、每根內(nèi)裝2個(gè)組件、 每組件有18根燃料棒，211根控制棒。,1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn),事故經(jīng)過(guò)情況： 4月25日（五一節(jié)前的周五） 1：06 開(kāi)始從100%滿(mǎn)功率（熱功率320萬(wàn)千瓦）工況下開(kāi)始降功率 3：47 降至50%功率，按計(jì)劃關(guān)閉一臺(tái)汽輪發(fā)電機(jī)組 14：00 按基輔電網(wǎng)調(diào)度要求，推遲降功率（如不推遲，可

4、在白班試驗(yàn)），以50%功率連續(xù)運(yùn)行約10小時(shí)，氙毒上升，不斷提控制棒補(bǔ)償反應(yīng)性 （程序規(guī)定：有效棒數(shù)小于26根要經(jīng)總工批準(zhǔn)，實(shí)際已小于此數(shù)） 23：10 開(kāi)始繼續(xù)降功率 24：00 交接班,1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn),事故經(jīng)過(guò)情況：4月26日 0：05 繼續(xù)降功率時(shí)，自動(dòng)控制系統(tǒng)維持不住功率，熱功率降至72萬(wàn)千瓦以下（70萬(wàn)千瓦以下會(huì)出現(xiàn)正溫度系數(shù)），最低達(dá)3萬(wàn)千瓦 1：00 操縱員成功地將功率恢復(fù)為熱功率20萬(wàn)千瓦 1：15 切除蒸發(fā)器自動(dòng)停堆信號(hào)（重大違反程序?。?1：19 提棒增加功率，此時(shí)堆內(nèi)可能只有8根棒了（要求堆內(nèi)至少有15根棒），操縱員得到反應(yīng)堆是穩(wěn)定的假象 1：23：04 關(guān)閉汽

5、輪機(jī)主汽門(mén)，開(kāi)始情轉(zhuǎn)試驗(yàn) 1：23：10 自動(dòng)棒提起，產(chǎn)汽增加，正溫度系數(shù)引起功率快速上升 1：23：40 手動(dòng)緊急停堆 1：24 二聲爆炸，第一次蒸汽爆炸，第二次燃料氫氣爆炸，隨后引發(fā)石墨碳化產(chǎn)生的可燃?xì)怏w大火,1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn),到5月2日有1800架次軍用直升機(jī)拋投5000多噸砂子、粘土、硼（40噸）、鉛（2400噸）、白云石（600噸）等材料 26日早晨用4小時(shí)撤離核電站所在地的25000名居民 用1216輛大型公共汽車(chē)、300輛卡車(chē)，撤離30公里范圍內(nèi)的約12萬(wàn)名居民 400人15天內(nèi)在機(jī)組下面挖建混凝土鋪板，開(kāi)始建石棺 5月9日撲滅石墨引發(fā)的大火,1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn),已

6、毀壞的4號(hào)機(jī)組,正在建石棺的4號(hào)機(jī)組,切爾諾貝利核電站事故的技術(shù)原因,1、反應(yīng)堆物理設(shè)計(jì)和停堆裝置設(shè)計(jì)的嚴(yán)重缺陷 2、高燃耗運(yùn)行工況下很大的正空泡反應(yīng)性系數(shù) 3、在事故前反應(yīng)堆工況下的正停堆效應(yīng) 4、運(yùn)行反應(yīng)性裕量與反應(yīng)堆保護(hù)不匹配 5、運(yùn)行組織中缺乏安全文化，因而不能補(bǔ)救事故前早已知道的嚴(yán)重缺陷 6、從技術(shù)安全上看，對(duì)試驗(yàn)大綱審查不夠 7、違反運(yùn)行程序 8、運(yùn)行人員要進(jìn)行過(guò)多的操作，有過(guò)多的運(yùn)行裝置 9、缺乏對(duì)超設(shè)計(jì)基準(zhǔn)事故的保護(hù),切爾諾貝利事故的主要經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),1 國(guó)家層面上安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)及制度不落實(shí)，監(jiān)管不得力，核電站管理混亂； 2 設(shè)計(jì)缺少安全標(biāo)準(zhǔn)，安全分析不充分，設(shè)計(jì)中包含了不安全因素；

7、 3 運(yùn)行人員培訓(xùn)不足，對(duì)機(jī)組特性缺乏理解，操作人員沒(méi)有掌握有關(guān)反應(yīng)堆工藝過(guò)程的專(zhuān)門(mén)知識(shí)，也不懂得反應(yīng)堆潛在的危險(xiǎn)； 4 工作大綱質(zhì)量低劣，操作規(guī)程有缺陷，甚至有錯(cuò)誤； 5 從上到下，普遍缺少安全文化意識(shí)。,壓水堆與切爾諾貝利核電站設(shè)計(jì)比較,切爾諾貝利事故中暴露的管理問(wèn)題,1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn),事故的原因是： 在一座已經(jīng)確認(rèn)存在重大設(shè)計(jì)缺陷、沒(méi)有安全殼的石墨水冷堆核電站上，在五.一獻(xiàn)禮前幾天的周末深夜時(shí)刻，進(jìn)行一次未經(jīng)充分審查的運(yùn)行不穩(wěn)定的試驗(yàn)，而且在試驗(yàn)中嚴(yán)重違反運(yùn)行程序、閉鎖反應(yīng)堆保護(hù)系統(tǒng)通道、任意變更試驗(yàn)條件，造成了嚴(yán)重事故。 事故的根本原因是自上至下缺乏核安全文化。,安全，實(shí)際上是

8、一種心態(tài)，是個(gè)人和公眾對(duì)政府、社會(huì)和企業(yè)在某一領(lǐng)域（如交通、食品、住房、金融、信息、能源、糧食、社會(huì)治安、自然災(zāi)害等）所采取的應(yīng)對(duì)危害或風(fēng)險(xiǎn)的保障措施的信賴(lài)。這方面的保障措施越全面，越周到，越詳細(xì)，個(gè)人或公眾在這個(gè)領(lǐng)域的安全感越高。,2、為什么要強(qiáng)調(diào)核安全文化,什么叫安全?,2、為什么要強(qiáng)調(diào)核安全文化,核電危險(xiǎn)性的來(lái)源 核裂變 功率陡升的可能 強(qiáng)放射性 輻射損傷 高溫高壓水融化和噴放 剩余反應(yīng)性潛在的能量來(lái)源 衰變熱停堆后繼續(xù)過(guò)熱的可能,(1) 核能利用過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生大量放射性物質(zhì)，特別是其中包含相當(dāng)大一部分長(zhǎng)壽命的高放射性物質(zhì)（半衰期數(shù)萬(wàn)年甚至數(shù)十萬(wàn)年以上），如若外泄將人體健康和生命及環(huán)境帶來(lái)

9、重大危害。,關(guān)注核安全的主要原因,2、為什么要強(qiáng)調(diào)核安全文化,（2）由于核技術(shù)最初用于軍事，原子彈爆炸的陰影長(zhǎng)期留在人們的記憶中，加之切爾諾貝利事故后西方反核勢(shì)力和媒體的夸大宣傳，公眾普遍存在“恐核心理”。,關(guān)注核安全的主要原因,2、為什么要強(qiáng)調(diào)核安全文化,（3）由于重大核事故的跨國(guó)界特性， 一個(gè)國(guó)家的核事故有可能使鄰國(guó)受到危害，所以，核安全已成為國(guó)際關(guān)注的重大政治問(wèn)題。一個(gè)核事故的發(fā)生可能影響到一個(gè)國(guó)家的國(guó)際形象和國(guó)際關(guān)系，必須引起高度重視。,關(guān)注核安全的主要原因,2、為什么要強(qiáng)調(diào)核安全文化,關(guān)注核安全的主要原因,（4）因?yàn)楹四芗夹g(shù)的神秘性和復(fù)雜性，而且為了防止核擴(kuò)散，核能技術(shù)一直處于高度保

10、密之中，被蒙上了一層神秘的面罩。,2、為什么要強(qiáng)調(diào)核安全文化,國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)(IAEA)核安全咨詢(xún)專(zhuān)家組報(bào)告INSAG-3的定義：建立核安全文化的目的，就是要規(guī)范所有參與核電站活動(dòng)相關(guān)的組織和個(gè)人自身的行為以及相互的行為。 INSAG-4的定義：核安全文化是存在于單位和個(gè)人中的種種特性的總和，它建立一種超出一切之上的觀念，即核電站的安全問(wèn)題由于它的重要性要得到應(yīng)有的重視。,3、什么是核安全文化,安全文化的發(fā)展歷史,安全叢書(shū) 75INSAG1,安全叢書(shū) 75INSAG3,安全叢書(shū) 75INSAG4,1986 INSAG在切爾諾貝利事故后評(píng)審會(huì)的總結(jié)報(bào)告中第一次出現(xiàn)和采用“安全文化”這個(gè)術(shù)語(yǔ)。,1

11、988 核電廠(chǎng)安全原則中“安全文化”被強(qiáng)調(diào)為安全管理的基本原則。,1991 專(zhuān)門(mén)討論“安全文化”的概念。強(qiáng)調(diào)只有全體員工致力于一個(gè)共同的目標(biāo)才能獲得最高水平的安全。,安全叢書(shū) INSAG15,2002 強(qiáng)化安全文化的關(guān)鍵實(shí)踐提出了安全文化的7個(gè)關(guān)鍵要素,安全文化的總體特性,決策層的承諾,管理層的承諾,個(gè)人的承諾,安全文化,質(zhì)疑的工作態(tài)度 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鞣椒?溝通交流的工作習(xí)慣,職責(zé)界定 安全實(shí)踐的界定與控制 資格與培訓(xùn) 獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰 監(jiān)查、評(píng)估與比較,安全政策聲明 管理機(jī)構(gòu) 資源 自我約束機(jī)制,安全文化是指存在于組織和個(gè)人中的各種特性和態(tài)度的總和，這就是由于安全的重要性，必需保證把它放在最優(yōu)先的位置

12、上。 對(duì)政府決策層 - 制定核安全政策； - 明確核安全職責(zé)； - 建立獨(dú)立的核安全監(jiān)管部門(mén)； - 提供核安全所需的充足的財(cái)力和稱(chēng)職的 人力資源。,對(duì)管理層 - 明確各級(jí)人員的職責(zé)和分工； - 制定并檢查工作方法； - 對(duì)人員進(jìn)行資格審查和培訓(xùn)； - 建立合理的獎(jiǎng)懲制度； 建立和實(shí)施完善的監(jiān)察和審查程序。 對(duì)個(gè)人 - 探索的工作態(tài)度； - 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鞣椒ǎ?- 互相交流的工作習(xí)慣。,我了解這項(xiàng)工作任務(wù)嗎？ 我的責(zé)任是什么？ 我的工作和安全的關(guān)系如何？ 我具備完成任務(wù)的必要技能嗎？ 與我相關(guān)的其他人的責(zé)任是什么？ 有什么異常情況？ 我是否需要幫助？ 什么地方可能會(huì)出錯(cuò)？ 出現(xiàn)失誤會(huì)造成什么后果？

13、 應(yīng)該怎樣防止失誤？ 萬(wàn)一出現(xiàn)故障，我該怎么辦？,質(zhì)疑的探索的工作態(tài)度,從他人處獲取信息 向他人傳達(dá)信息 無(wú)論是正常狀態(tài)或異常情況皆匯報(bào)工作結(jié)果，并做書(shū)面記錄 正確填寫(xiě)工作日志和工作單 提出新的安全建議,互相交流的工作習(xí)慣,弄懂工作程序 按程序辦事 對(duì)意外情況保持警惕 出現(xiàn)問(wèn)題停下來(lái)思考 必要時(shí)，請(qǐng)求幫助 追求紀(jì)律性、時(shí)間性和條理性 謹(jǐn)慎小心工作 切忌貪圖省事走捷徑,嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鞣椒?營(yíng)運(yùn)單位應(yīng)有的安全文化素養(yǎng),核電企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人的關(guān)鍵作用 一個(gè)核電企業(yè)的安全文化，主要是領(lǐng)導(dǎo)人安全理念的體現(xiàn)。所以說(shuō)，安全文化主要是領(lǐng)導(dǎo)人的文化。安全文化是個(gè)人行為的集中體現(xiàn)，但它在本質(zhì)上又是一種企業(yè)行為；安全文化的養(yǎng)

14、成，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人的言傳身教是必不可少的因素；文化指的是一種意識(shí)，成熟的文化表現(xiàn)為下意識(shí)的習(xí)慣。安全文化的精髓，是追求卓越，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。所有這些，都要靠領(lǐng)導(dǎo)人的言傳身教。,3、什么是核安全文化,表面層次安全文化： 是指可見(jiàn)之于形、聞之于聲的文化現(xiàn)象。如廠(chǎng)容廠(chǎng)貌、文明生產(chǎn)、環(huán)境秩序等。 中間層次安全文化： 是指企業(yè)的安全管理體制。如組織機(jī)構(gòu)、部門(mén)職責(zé)、制度建設(shè)等。 深層次安全文化： 是指企業(yè)及其員工心靈中的安全意識(shí)形態(tài)。如思維方式、行為準(zhǔn)則、價(jià)值觀等。,安全文化的三個(gè)層次,3、什么是核安全文化,第一階段：安全被認(rèn)為是外部的監(jiān)管要求。（要我安全） 第二階段：追求良好的安全業(yè)績(jī)。 （我要安全） 第三階

15、段：安全持續(xù)改進(jìn)，尋求 安全管理方法。（完善安全）,安全文化的三個(gè)階段,4、如何加強(qiáng)核安全文化,安全承諾 安全管理理念 工作理念 策劃 程序 修正 卓越 服從核監(jiān)管部門(mén)的監(jiān)管 保持高度透明度 自覺(jué)遵守核安全法規(guī) 遵紀(jì)守法的自覺(jué)性 質(zhì)保體系 四個(gè)凡事 制度建設(shè),4、如何加強(qiáng)核安全文化,決策層、管理層和個(gè)人的核安全文化 多重屏障 縱深防御 保守決策 過(guò)程控制 團(tuán)隊(duì)精神 經(jīng)驗(yàn)反饋 風(fēng)險(xiǎn)管理 根本原因 自我評(píng)估 持續(xù)改進(jìn) 追求卓越 溝通交流 自主創(chuàng)新 將核電安全管理引入到常規(guī) 電安全管理,形成中電投的安全管理特色,作為GNPS/LNPS的業(yè)主營(yíng)運(yùn)單位,GNPJVC和LANPC鄭重承諾： 所有與核電站安

16、全有關(guān)的重要活動(dòng)都要達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，并將核安全置于最高的優(yōu)先位置，這一地位不會(huì)受到生產(chǎn)進(jìn)度和經(jīng)濟(jì)效益的制約和影響； 將建立和維持核電站有效的縱深防御,保護(hù)電站員工、公眾和環(huán)境免受放射性的危害。,GNPS/LNPS的安全承諾,4、如何加強(qiáng)核安全文化,安全管理理念: 任何事故都是可以避免的。對(duì)生命和健康的無(wú)謂毀壞，是一種道義上的罪惡；對(duì)可以預(yù)防的事故，不采取必要的預(yù)防措施，負(fù)有道義上的責(zé)任。采用先進(jìn)技術(shù)手段與加強(qiáng)管理，有效地預(yù)防和減少事故是我們義不容辭的責(zé)任。,如何評(píng)估核電單位的安全文化水平,一看表態(tài) 二看組織 三看規(guī)矩 四看領(lǐng)導(dǎo) 五看監(jiān)督 六看投入 七看現(xiàn)場(chǎng) 八看事件 九看會(huì)議 十看業(yè)績(jī),安全文

17、化表現(xiàn)為一種正確的思維習(xí)慣,-留有余量 -堅(jiān)守規(guī)則 -確保縱深設(shè)防有效 -重大活動(dòng)要有驗(yàn)證 -技術(shù)路線(xiàn)要經(jīng)得起推敲 -一有疑問(wèn)，立即停工 -理解所發(fā)生的變化 -問(wèn)題不過(guò)夜 -找到并解決問(wèn)題背后的原因 -盡可能簡(jiǎn)單,安全文化表現(xiàn)為一種正確的思維習(xí)慣,正確的思維習(xí)慣之一： 始終堅(jiān)持安全第一 做好風(fēng)險(xiǎn)防范 “除非證明是安全的， 否則我們就認(rèn)為是有問(wèn)題的。” “一切皆有可能”,2008年4月28日凌晨4：48一輛北京至青島的T195次列車(chē)與煙臺(tái)至徐州的5034次客車(chē)相撞，死亡72人，受傷416人，事故原因?yàn)椋合滦辛熊?chē)在一段施工臨時(shí)S型彎道超速行駛（限速80公里/時(shí)，實(shí)際131公里/時(shí)），引起9級(jí)列車(chē)甩

18、出軌道，使來(lái)車(chē)相撞，5級(jí)列車(chē)出軌，重大人為責(zé)任事故。,2008年膠濟(jì)線(xiàn)重大火車(chē)相撞事故,428膠濟(jì)線(xiàn)重大事故經(jīng)過(guò),4月28日4時(shí)38分，由北京開(kāi)往青島的T195次旅客列車(chē)運(yùn)行至濟(jì)南鐵路局 管內(nèi)膠濟(jì)下行線(xiàn)王村至周村東間K290800處，因超速，機(jī)后9至17位車(chē)輛脫軌， 并侵入上行線(xiàn)。 4時(shí)41分，由煙臺(tái)開(kāi)往徐州的5034次旅客列車(chē)運(yùn)行至膠濟(jì)上行線(xiàn)K290850 處， 與侵入限界的T195次第15、16位間發(fā)生沖突，造成5034次機(jī)車(chē)及機(jī)后1至5 位車(chē)輛脫軌。,膠濟(jì)線(xiàn)重大事故的直接原因,事故原因?yàn)椋?下行列車(chē)在一段施工臨時(shí)S型彎道超速行駛，引起9級(jí)列車(chē)甩出軌道，使上行來(lái)車(chē)相撞。 該路段限速80公里

19、/時(shí) 實(shí)際車(chē)速131公里/時(shí),膠濟(jì)線(xiàn)重大事故的背景情況,膠濟(jì)線(xiàn)始建于1904年，是中國(guó)最古老和最繁忙的鐵路線(xiàn)之一，是一條客貨兩用的線(xiàn)路。4月28日，這條線(xiàn)路剛剛實(shí)施新的列車(chē)時(shí)刻表。與此同時(shí)， 自2007年1月膠濟(jì)客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)全面開(kāi)工,沿路正在施工改造，膠濟(jì)客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)即將于2008年8月投入運(yùn)營(yíng)，繁忙的景象會(huì)得以緩解。 T195次的車(chē)頭是2002年后才生產(chǎn)的新型機(jī)車(chē)SS9G，乘務(wù)員2名，屬于北京局北京段。牽引的車(chē)廂屬于濟(jì)南鐵路局。,由于全面施工，膠濟(jì)線(xiàn)已有多條臨時(shí)線(xiàn)路，臨時(shí)線(xiàn)路的技術(shù)指標(biāo)與專(zhuān)用線(xiàn)路不能比，其必然要求限速。 出事地段為膠濟(jì)鐵路淄博市周村與王村區(qū)間S型彎道線(xiàn)路，3月份剛接通，考慮到轉(zhuǎn)彎所帶

20、來(lái)的離心力影響，該軌道有一定的傾斜率。膠濟(jì)線(xiàn)目前是客貨同運(yùn)，這使軌道情況變得更為復(fù)雜，因?yàn)榭瓦\(yùn)和貨運(yùn)所要求的車(chē)速不一樣。臨時(shí)性線(xiàn)路，修建技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)比專(zhuān)線(xiàn)低，對(duì)限速要求更高。該路段最初行駛速度為25公里/小時(shí)，很快提升到40公里/小時(shí)，發(fā)生事故時(shí)限速80公里/小時(shí)。,膠濟(jì)線(xiàn)重大事故的背景情況,膠濟(jì)線(xiàn)重大事故的背景情況,理論上有多道屏障，不會(huì)發(fā)生超速事故： 1、調(diào)度文件規(guī)定了路段的行駛限速 2、線(xiàn)路上設(shè)置了限速標(biāo)牌 3、司機(jī)應(yīng)遵守規(guī)章制度，還有人監(jiān)護(hù) 4、設(shè)置了運(yùn)行監(jiān)控器,一旦行駛速度高于監(jiān)控器所規(guī)定的最高限速，機(jī)車(chē)會(huì)自動(dòng)減速。,膠濟(jì)線(xiàn)重大事故的實(shí)際情況,1)濟(jì)南鐵路局4月23日發(fā)布關(guān)于實(shí)行膠濟(jì)線(xiàn)施

21、工調(diào)整列車(chē)運(yùn)行圖的通知(即154號(hào)文件)，修改運(yùn)行圖，將80公里/小時(shí)由臨時(shí)限速改為圖定限速(運(yùn)行圖規(guī)定的常規(guī)限速)，從2008年4月28日0點(diǎn)起執(zhí)行。 154號(hào)文件是涉及調(diào)整運(yùn)行圖的重要文件，按慣例通過(guò)公文傳遞的渠道下達(dá)。北京機(jī)務(wù)段并非是濟(jì)南局的下轄單位，根據(jù)一般公文的行文慣例，濟(jì)南鐵路局沒(méi)有把它列為受文單位，只作為抄送單位。按慣例，此類(lèi)公文應(yīng)由受文單位北京局逐級(jí)傳達(dá)至運(yùn)輸處、調(diào)度所，再傳達(dá)到各相關(guān)的機(jī)務(wù)段、車(chē)輛段。 在事故前，北京機(jī)務(wù)段的執(zhí)行人員還沒(méi)有看到154號(hào)文件，,膠濟(jì)線(xiàn)重大事故的實(shí)際情況,2)4月26日濟(jì)南鐵路局發(fā)布4158號(hào)調(diào)度命令，廢止以前的臨時(shí)限速命令。調(diào)度命令由于文件級(jí)別比

22、較低，一般直接以文件、傳真、電報(bào)的方式發(fā)送到各調(diào)度臺(tái)、車(chē)站信號(hào)樓、機(jī)務(wù)段、機(jī)車(chē)。這個(gè)調(diào)度命令很快就得到了執(zhí)行。 (遺憾的是，4158號(hào)調(diào)度命令并沒(méi)有提及154號(hào)文件中施工路段已由臨時(shí)限速改為正式限速的任何內(nèi)容。) 3)在事故前，北京機(jī)務(wù)段的執(zhí)行人員沒(méi)有看到154號(hào)文件，卻先看到了4158號(hào)調(diào)度命令。于是，刪除了已經(jīng)寫(xiě)入運(yùn)行監(jiān)控器的限速指令80公里/小時(shí)。,膠濟(jì)線(xiàn)重大事故的實(shí)際情況,4) 4月28日4：02分向各車(chē)站補(bǔ)發(fā)了此路段限速80公里/小時(shí)的4444號(hào)調(diào)度命令,但該命令沒(méi)有發(fā)給T195次機(jī)車(chē)乘務(wù)員，漏發(fā)了調(diào)度命令。 (因有路過(guò)此路段的列車(chē)反映該路段高速行駛有顛簸現(xiàn)象，且提到鐵路旁的限速標(biāo)志

23、與運(yùn)行監(jiān)控器中記錄的限速信息不符。) 5)司機(jī)沒(méi)有注意到線(xiàn)路上仍然有限速標(biāo)記,機(jī)車(chē)乘務(wù)員沒(méi)有認(rèn)真了望 (實(shí)際上，晚上在高速行駛的情況下，很難注意到線(xiàn)路上的限速標(biāo)記) 6)王村站值班員對(duì)4444號(hào)臨時(shí)限速命令沒(méi)有與T195次司機(jī)進(jìn)行確認(rèn) ,4月28日4時(shí)38分發(fā)生了事故,膠濟(jì)線(xiàn)重大事故初步原因分析,安全生產(chǎn)認(rèn)識(shí)不到位、 領(lǐng)導(dǎo)不到位、 安全生產(chǎn)責(zé)任不到位、 安全生產(chǎn)措施不到位、 安全隱患排查治理不到位、 安全監(jiān)督管理不到位、,正確的思維習(xí)慣之一： 始終堅(jiān)持安全第一 “除非證明是安全的， 否則我們就認(rèn)為是有問(wèn)題的?！?任何風(fēng)險(xiǎn)都是可以控制的 任何違章都是可以預(yù)防的 任何事故都是可以避免的 牢固樹(shù)立風(fēng)

24、險(xiǎn)管理的理念，要有強(qiáng)烈的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，要有應(yīng)急計(jì)劃或應(yīng)急預(yù)案。,安全文化表現(xiàn)為一種正確的思維習(xí)慣,正確的思維習(xí)慣之二： 過(guò)程保證結(jié)果,“好的過(guò)程控制 一定會(huì)導(dǎo)致好的結(jié)果”,過(guò)程和結(jié)果,過(guò)程控制也叫過(guò)程管理，它是用過(guò)程保證結(jié)果。 過(guò)程控制是人類(lèi)半個(gè)世紀(jì)質(zhì)量管理的經(jīng)驗(yàn)和結(jié)晶。我們傳統(tǒng)的做法是重結(jié)果忽視過(guò)程，重目標(biāo)忽視對(duì)目標(biāo)的管理，到頭來(lái)目標(biāo)完不成，結(jié)果不理想。,美國(guó)NBA最佳中鋒湖人隊(duì)奧尼爾，又稱(chēng)大鯊魚(yú)，姚明多次與大鯊魚(yú)對(duì)抗，大鯊魚(yú)看見(jiàn)姚明就想從他身上碾過(guò)，姚明看見(jiàn)大鯊魚(yú)總想從他身邊繞過(guò)去。,湖人隊(duì)奧尼爾是NBA的最佳中鋒（4 次NBA總冠軍、3次總決賽MVP）， 他無(wú)處不在，防不勝防。,對(duì)付大鯊魚(yú)只

25、能犯規(guī)，好在他 的罰球命中率很低！,過(guò)程和結(jié)果,教練杰克遜送給他一篇文章，講的是一名80歲老頭連續(xù)在罰球線(xiàn)上投中3000次罰球的故事，閱讀后，奧尼爾啟發(fā)很大，命中率迅速提高，他說(shuō)：“我只需要將注意力集中在罰球的整個(gè)過(guò)程上，那篇文章告訴我，如果將注意力集中在結(jié)果上，你的罰球便會(huì)失敗。”,一定要將注意力集中在罰球的整個(gè)過(guò)程上，如果將注意力集中在結(jié)果上， 你的罰球便會(huì)失敗”,安全文化表現(xiàn)為一種正確的思維習(xí)慣,正確的思維習(xí)慣之三： 細(xì)節(jié)決定成敗 “重要的是 做好眼前的每一件小事“,細(xì)節(jié)決定成敗,世界上怕就怕“認(rèn)真”二字 中國(guó)并不缺少“雄韜偉略的戰(zhàn)略家”，缺少的是“精益求精的執(zhí)行者”。 并不缺少各類(lèi)管理

26、制度，缺少的是對(duì)規(guī)章條款不折不扣的執(zhí)行。,細(xì)節(jié)決定成敗,外交部副部長(zhǎng)、前駐日大使王毅有一段關(guān)于中日國(guó)民比較的話(huà)，值得深思。 “中國(guó)人有大局觀，擅長(zhǎng)宏觀思維，從官員到退休工人、出租車(chē)司機(jī)都能談?wù)撘环瑖?guó)際國(guó)內(nèi)大事，但中國(guó)人沒(méi)有討論和琢磨小事情、小細(xì)節(jié)的習(xí)慣，這一點(diǎn)與日本人正好不同，日本人很少談?wù)摵暧^問(wèn)題，他們的思想大都集中在把每一件具體事情做好，做精。” “日本人不會(huì)對(duì)宏觀政治問(wèn)題有很高的興趣，他們平時(shí)想的和說(shuō)的大多是怎樣做菜最好吃，怎樣洗衣最節(jié)水，怎樣用車(chē)最省錢(qián)，怎樣干活最有效” 中國(guó)人是差不多就行了，日本人是差一點(diǎn)都不行！,挑戰(zhàn)者航天飛機(jī)事故,挑戰(zhàn)者號(hào)在1986年1月28日進(jìn)行第10次太空任務(wù)

27、時(shí)，在升空后73秒時(shí)，爆炸解體墜毀。包括航天飛機(jī)本體與當(dāng)時(shí)機(jī)上的7名太空人，全在該次意外中喪生。,航天飛機(jī)由三部分組成：兩枚可回收重復(fù)使用的固體火箭助推器，不回收的外貯燃料箱和多次使用的軌道器（包括兩臺(tái)小型獨(dú)立的機(jī)動(dòng)發(fā)動(dòng)機(jī)）。 五架航天飛機(jī)：“創(chuàng)業(yè)者”，“哥倫比亞”，“挑戰(zhàn)者”，“發(fā)現(xiàn)者”和“阿特蘭蒂斯”。,挑戰(zhàn)者航天飛機(jī)事故,1986年1月28日美國(guó)發(fā)射了“挑戰(zhàn)者”航天飛機(jī)，這是“挑戰(zhàn)者”號(hào)的第十次飛行，航天飛機(jī)歷史上的第二十五次飛行，機(jī)上乘載了7位宇航員。其中最突出的是有一位37歲女教師，從一萬(wàn)一千名報(bào)名教員中迭出，經(jīng)嚴(yán)格訓(xùn)練合格后，準(zhǔn)備在太空向美國(guó)和加拿大的中小學(xué)生講課成為第一位“太空教

28、師”。,挑戰(zhàn)者號(hào)在1986年1月28日進(jìn)行第10次太空任務(wù)時(shí)，由于一個(gè)助推火箭的密封裝置一個(gè)O形環(huán)失效，導(dǎo)致泄漏出的燃料著了火，火焰很快就擴(kuò)散到了主燃料艙。在升空后73秒時(shí)，爆炸解體墜毀。包括航天飛機(jī)本體與當(dāng)時(shí)機(jī)上的7名太空人，全在該次意外中喪生。,挑戰(zhàn)者航天飛機(jī)事故,挑戰(zhàn)者航天飛機(jī)事故,事故后出動(dòng)了6000多人，52架飛機(jī)，31艘船，3艘潛艇，51名潛水員，歷時(shí)7個(gè)月，撈起111320公斤殘骸，占航天飛機(jī)總重量的45%。 經(jīng)研究飛機(jī)殘骸，反復(fù)觀看從起飛到爆炸的錄像，發(fā)現(xiàn)直接原因是航天飛機(jī)右側(cè)的固體火箭助推器密封裝置失效，導(dǎo)致燃?xì)馔庑?，形成火舌，引起爆炸?挑戰(zhàn)者航天飛機(jī)事故,這次飛行原定日期

29、是1986年1月2日，因天氣惡劣連續(xù)推遲發(fā)射，1月28日是萬(wàn)里無(wú)云的好天氣，一夜北風(fēng)氣溫已經(jīng)驟降到零下4度。外殼上結(jié)了一層冰，化了二個(gè)小時(shí)給航天飛機(jī)化冰，在發(fā)射前實(shí)況轉(zhuǎn)播過(guò)程中有人就看到發(fā)射架和航天飛機(jī)下都掛著冰柱。佛羅里達(dá)州肯尼迪航空中心的緯度相當(dāng)于我國(guó)的廣州，零下四度是很異常的氣候，很可能超出了預(yù)計(jì)的O環(huán)工作環(huán)境溫度，接著又在高溫工作環(huán)境下引起密封失效。,挑戰(zhàn)者航天飛機(jī)事故,一架價(jià)值12億美元的航天飛機(jī)和7名宇航員就毀在了一個(gè)價(jià)值不足100美元的“O圈”上。 細(xì)節(jié)決定成敗，給我們留下了深刻的教訓(xùn)。,泰坦尼克號(hào),“泰坦尼克號(hào)”1912年4目10日首航，自英國(guó)南安普敦出發(fā)，向南渡過(guò)英吉利海峽到法