1、醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價規(guī)范解讀,南通市第一人醫(yī)院感染管理科 薛凌波 2018年6月,2020/9/3,醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價規(guī)范,5、評價方法,1、范圍,2020/9/3,醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價規(guī)范,1、范圍 本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院感染預(yù)防與控制的評價基本原則、評價方法、評價內(nèi)容與要求。 本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院，其他有床位的醫(yī)療機構(gòu)可參照執(zhí)行。,2020/9/3,醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價規(guī)范,2、規(guī)范性引用文件,WS 310.1醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第 1 部分：管理規(guī)范 WS 310.2醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第 2 部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范 WS 310.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第 3 部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測

2、標(biāo)準(zhǔn) WS/T 311醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范 WS/T 312醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 WS/T 313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 WS/T 367醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范 WS/T 506口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范 WS 507軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法原衛(wèi)生部2012 年 新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）原衛(wèi)生部2009 年 凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。,2020/9/3,醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價規(guī)范,3、術(shù)語和定義 3.1個案追蹤individual patient tracer 醫(yī)院現(xiàn)場評價所使用的

3、一種方法，即采用真實患者分析醫(yī)院所提供治療、護理和服務(wù)的過程，以評估各學(xué)科、科室、項目、服務(wù)之間相互關(guān)系，以及他們在所提供的治療和服務(wù)中的重要功能，旨在追蹤某一患者在醫(yī)院接受診療服務(wù)的全過程。 注：所選擇的真實患者通常是那些接受過多學(xué)科或復(fù)雜服務(wù)的患者。 3.2系統(tǒng)追蹤individual-based system tracer 以個案追蹤為基礎(chǔ)的醫(yī)院現(xiàn)場評價方法，用于評價各診療環(huán)節(jié)之間的整合與協(xié)調(diào)、各學(xué)科和各部門之間的溝通，以發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)的潛在問題。 注：系統(tǒng)追蹤評價的三個方面是數(shù)據(jù)利用、感染預(yù)防和控制以及用藥管理。,2020/9/3,醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價規(guī)范,3、術(shù)語和定義 3.3醫(yī)院感染

4、重點部門department of high infection risk 醫(yī)院感染預(yù)防與控制過程中需要重點關(guān)注的、具有感染率高或引發(fā)感染風(fēng)險高等特點的科室，如 重癥醫(yī)學(xué)科 器官移植病房、骨髓移植病房 血液透析中心（室）、 新生兒病房及重癥新生兒監(jiān)護病房、 感染性疾病科、 手術(shù)部（室）、介入手術(shù)室 產(chǎn)房、母嬰同室 急診科及其病房 口腔科門診 臨床檢驗科（實驗室，含輸血科） 內(nèi)鏡中心（室） 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心等。（燒傷病房，潔凈病房）,2020/9/3,醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價規(guī)范,4、評價基本原則 醫(yī)院感染管理工作的評價，應(yīng)符合國家醫(yī)院感染管理有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范等的要求。 醫(yī)院應(yīng)鼓勵

5、相關(guān)科室根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，采用有效的預(yù)防與控制醫(yī)院感染的方法，降低醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險。 醫(yī)院感染監(jiān)測、預(yù)防與控制等管理措施應(yīng)得當(dāng)。 醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。,2020/9/3,醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價規(guī)范,5、評價方法 采取現(xiàn)場評估和查閱資料相結(jié)合的方法，對醫(yī)院感染管理工作進行評價。 現(xiàn)場評估宜采用個案追蹤和系統(tǒng)追蹤方法。 醫(yī)院感染管理質(zhì)量指標(biāo)宜與同地區(qū)同類醫(yī)院進行比較分析，促進醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的持續(xù)質(zhì)量改進。,2020/9/3,醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價規(guī)范,6、評價內(nèi)容與要求 評價內(nèi)容包括醫(yī)院感染組織管理、醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的培訓(xùn)與教育、醫(yī)院感染監(jiān)測、醫(yī)院感染預(yù)防與控

6、制措施、重點部門醫(yī)院感染的預(yù)防與控制、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和感染的預(yù)防與控制。 具體評價內(nèi)容及要求見附錄 A。,2020/9/3,1 管理,2 培訓(xùn)與 教育,3 監(jiān)測,4 措施,6 醫(yī)務(wù)人員 職業(yè)暴露 和感染的 預(yù)防與控 制,5 重點部門 醫(yī)院感染 的預(yù)防與 控制,附錄A （規(guī)范性附錄） 醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價內(nèi)容及要求,醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價內(nèi)容及要求,2020/9/3,1、管理,1.1組織建設(shè)與職責(zé)落實,1.2制度建設(shè)與落實,1.3醫(yī)院感染管理部門職責(zé)與落實,1.4醫(yī)院感染相關(guān)部門、科室的醫(yī)院感染 管理職責(zé)與落實,管理,臨床及醫(yī)技科室有 醫(yī)院感染管理小組,有醫(yī)院感染管理委員會，至少每 年召開兩

7、次工作會議，有會議記 錄或簡報,有三級組織的工作制度及職責(zé)并 落實，有定期檢查，對存在問題 有反饋及持續(xù)改進,有臨床、檢驗、醫(yī)院感染 管理、藥學(xué)等部門的聯(lián)動 機制，信息及時共享,相關(guān)人員知曉本部門、本崗位 醫(yī)院感染管理相關(guān)的職責(zé)并履行,有醫(yī)院感染重大事件如醫(yī)院感染 暴發(fā)的應(yīng)急體系及聯(lián)動機制，并 落實,有醫(yī)院感染管理部門，專兼 職人員配備應(yīng)符合醫(yī)院感 染管理辦法的要求,與醫(yī)院相關(guān)部門分工協(xié)作， 共同推進醫(yī)療質(zhì)量與安全 管理及持續(xù)改進,2.制度建設(shè) 與落實,全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行,有保障制度落實的工作流程、具體措施,有根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合本醫(yī)院

8、實際情況，不斷修訂和完善的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度,管理,醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門醫(yī)院感染特點,3.醫(yī)院感染管理 部門職責(zé)與落實,有年度工作總結(jié)與計劃， 工作計劃有效落實,開展的工作內(nèi)容符合 醫(yī)院感染管理辦法的 要求和醫(yī)院工作的需要,專職人員每年參加醫(yī)院感染管理 及相關(guān)學(xué)科知識的培訓(xùn),管理,醫(yī)務(wù)部門的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實,護理部門的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實,人力資源部門的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實,教育部門的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實,藥學(xué)部門,后勤或相關(guān)主管部門的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實,病區(qū)、醫(yī)技部門的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實,管理,醫(yī)院感染相關(guān)部門、科室的醫(yī)院感染管理職責(zé)

9、與落實,可將醫(yī)院感染管理的績效指標(biāo)納入醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員和后勤人員的考核體系,4,負(fù)責(zé)組織醫(yī)院感染管理及相關(guān)知識的培訓(xùn)與考核,2020/9/3,協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)； 有監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員落實醫(yī)院感染預(yù)防與控制的制度及措施； 當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作，根據(jù)需要進行醫(yī)師和醫(yī)技人力調(diào)配，組織對患者的治療和善后處理,醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價內(nèi)容及要求,2020/9/3,a) 協(xié)助組織全院護理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)； b) 有監(jiān)督指導(dǎo)護理人員落實醫(yī)院感染預(yù)防與控制包括消毒與隔離等的制度及措施； c) 當(dāng)發(fā)

10、生醫(yī)院感染暴發(fā)時，根據(jù)需要進行護士人力調(diào)配。,醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價內(nèi)容及要求,a)有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測和評價制度。 b)有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實行責(zé)任制管理。 c)協(xié)助對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)。 d)有定期抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報告，有改進措施，及時為臨床提供抗菌藥物信息。 e)督促臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。,醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價內(nèi)容及要求,2020/9/3,a)有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)設(shè)施、設(shè)備，包括清洗、消毒、滅菌、通風(fēng)系統(tǒng)、

11、一次性使用物品、防護用品的保障制度與措施，并落實； b)醫(yī)院新建、改建與擴建應(yīng)有論證制度，應(yīng)符合醫(yī)院感染預(yù)防和控制的要求； c)有醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)，落實并符合以下要求： 1)有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物處理工作，知曉相關(guān)知識； 2)醫(yī)療廢物的分類收集、運送、暫存、交接等工作符合有關(guān)法規(guī)的要求，有相應(yīng)記錄； 3)醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志； 4)有醫(yī)療廢物處置人員的防護制度，防護用品配備合格，使用得當(dāng)； 5)有醫(yī)療廢物泄露應(yīng)急預(yù)案。 d)有醫(yī)用織物的管理制度，織物的管理符合 WS/T 508 的要求； e)配合醫(yī)院感染管理部門完成對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具和物品的相關(guān)

12、證明的審核； f)有主管部門對制度與崗位職責(zé)落實情況的監(jiān)管和持續(xù)質(zhì)量改進記錄。,2020/9/3,醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價內(nèi)容及要求,a)病區(qū)的醫(yī)院感染管理，遵循 WS/T 510 的要求；重點部門病區(qū)的醫(yī)院感染管理，還應(yīng)遵循相關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的要求； b)醫(yī)技部門的醫(yī)院感染管理，遵循相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求。,2020/9/3,醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價內(nèi)容及要求,醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價內(nèi)容及要求,3.監(jiān)測,基本監(jiān)測要求,目標(biāo)性監(jiān)測要求,上報監(jiān)測信息,醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處理,其他監(jiān)測工作,按有關(guān)部門要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息，信息真實、準(zhǔn)確,應(yīng)符合WS/T 312的要求,有醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，有

13、全院綜合性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測、醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)因素如消毒、滅菌和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等的監(jiān)測，監(jiān)測方法規(guī)范。 對監(jiān)測資料有定期（至少每季度）分析、總結(jié)與反饋，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。 根據(jù)需要開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。 宜開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，如手衛(wèi)生、術(shù)前正確皮膚準(zhǔn)備、預(yù)防血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染最大無菌屏障等依從性的監(jiān)測。 有信息系統(tǒng)的醫(yī)院，宜采用信息技術(shù)對醫(yī)院感染及其危險因素進行監(jiān)測、分析，其結(jié)果對醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用。,基本監(jiān)測要求,2020/9/3,應(yīng)有針對醫(yī)院感染重點部門、重點人群與高風(fēng)險因素的監(jiān)測計劃與控制措施，并落實。 有對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿

14、管相關(guān)尿路感染、手術(shù)部位感染等主要部位感染和多重耐藥菌感染的監(jiān)測。 對目標(biāo)性監(jiān)測工作有定期（至少每季度）檢查、自查，對監(jiān)測資料有定期（至少每季度）總結(jié)、分析與反饋，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。,目標(biāo)性監(jiān)測要求,2020/9/3,有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。 有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時獲得醫(yī)院感染的信息。 有醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)防與控制的有效措施。 按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。 相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案知曉率達100%。 有對存在問題所采取的改進措施和成效進行追蹤。 醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與控制，遵循WS/T 524的要求。,醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處理,2020/

15、9/3,4.措施,多重耐藥菌感染預(yù)防與控制措施,主要感染部位的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施,基礎(chǔ)性醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施,基礎(chǔ)性醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施,定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉手衛(wèi)生知識與方法。 手衛(wèi)生設(shè)施、種類、數(shù)量和安置的位置等應(yīng)符合WS/T 313的要求。 對手衛(wèi)生工作有檢查、總結(jié)與反饋，能達到持續(xù)質(zhì)量改進。,手衛(wèi)生,2020/9/3,基本要求 有醫(yī)院清潔、消毒制度，并落實。 環(huán)境、物體表面無塵、無污漬。 醫(yī)務(wù)人員知曉本崗位的清潔、消毒知識與技能。 醫(yī)院的清潔、消毒工作符合WS/T 367的要求。 對重點部門清潔、消毒和/或滅菌工作有定期的檢查、總結(jié)分析與反饋，提出改進措施

16、。 消毒藥械的管理 應(yīng)有感染管理部門對醫(yī)院購置消毒藥械的審核意見。 醫(yī)院配備有滿足消毒或滅菌要求的設(shè)施、設(shè)備與消毒劑。 消毒、滅菌產(chǎn)品符合國家相關(guān)規(guī)定，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。 定期對消毒、滅菌設(shè)備的消毒效果進行檢測。 定期對使用中消毒劑的濃度、消毒或滅菌效果等進行監(jiān)測。 對消毒藥械管理工作有定期的自查、檢查、總結(jié)分析與反饋，能做到持續(xù)質(zhì)量改進。,清潔、消毒與滅菌,2020/9/3,有符合醫(yī)院特點的隔離工作制度，并落實。 醫(yī)務(wù)人員知曉本崗位的隔離知識與技能。 醫(yī)院的隔離工作應(yīng)符合WS/T 311的要求。 對重點部門隔離工作有定期的檢查、總結(jié)分析與反饋，提出改進措施。,隔離,2020/9/3

17、,有一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度、流程，有相關(guān)記錄。 采購、使用、儲存、發(fā)放、使用后處理等工作規(guī)范。 有一次性使用無菌醫(yī)療用品感染監(jiān)測與報告制度與程序，有改進措施并得到落實。 有定期自查、檢查、總結(jié)分析與反饋，能做到持續(xù)質(zhì)量改進。,一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理,2020/9/3,有抗菌藥物合理使用管理組織、制度包括抗菌藥物分級管理制度及具體措施，并落實。 有主管部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管抗菌藥物合理使用的協(xié)作機制，各部門職責(zé)分工明確。 有抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥情況監(jiān)測，定期分析、評估、上報監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進措施，并落實。 有抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范

18、培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)知識。 感染管理部門參與醫(yī)院抗菌藥物合理使用的管理。 抗菌藥物的使用符合抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法的要求。 有信息系統(tǒng)的醫(yī)院，宜采用信息技術(shù)進行抗菌藥物合理應(yīng)用的管理。,抗菌藥物合理使用的管理,2020/9/3,主要感染部位 的醫(yī)院感染預(yù)防 與控制措施,呼吸機相關(guān)性肺炎,血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染,手術(shù)部位感染,醫(yī)院應(yīng)制定呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制相關(guān)管理制度和操作流程。 相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)熟練掌握無菌技術(shù)、氣管插管、氣管切開技術(shù)以及呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防的相關(guān)知識和操作規(guī)程。 相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)評估患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素，實施預(yù)防和控制呼吸機相關(guān)性肺炎的綜

19、合措施，包括落實抬高床頭、口腔護理、呼吸管路的更換、評估是否可以撤機等相關(guān)措施。 開展重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎的目標(biāo)性監(jiān)測。 目標(biāo)監(jiān)測資料有定期（至少每季度）分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進。 有感染預(yù)防與控制措施落實情況的檢查、分析及反饋，預(yù)防與控制有效,呼吸機相關(guān)性肺炎,2020/9/3,醫(yī)院應(yīng)制定血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制相關(guān)管理制度和操作流程，并落實。 相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)熟練掌握正確置管、維護和血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防的相關(guān)知識和操作規(guī)程。 相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)評估患者發(fā)生血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素，實施預(yù)防和控制血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的綜合措施，包括落實無菌操作、手衛(wèi)生、皮膚護理、血管

20、導(dǎo)管的更換、保留導(dǎo)管必要性評估等相關(guān)措施。 開展重癥監(jiān)護病房血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測。 目標(biāo)監(jiān)測資料有定期（至少每季度）分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進。 有感染預(yù)防與控制措施落實情況的檢查、分析及反饋，預(yù)防與控制有效。,血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染,2020/9/3,醫(yī)院應(yīng)制定導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制制度和操作流程，并落實。 相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)熟練掌握無菌技術(shù)、導(dǎo)尿操作、留置導(dǎo)尿管的維護以及導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防的相關(guān)知識和操作規(guī)程。 相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)評估患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險因素，實施預(yù)防和控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的綜合措施，包括落實無菌操作、手衛(wèi)生、導(dǎo)尿管更換、留置尿管必要性評估等相

21、關(guān)措施。 開展重癥監(jiān)護病房導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的目標(biāo)性監(jiān)測。 目標(biāo)監(jiān)測資料有定期（至少每季度）分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進。 有感染預(yù)防與控制措施落實情況的檢查、分析及反饋，預(yù)防與控制有效。,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染,2020/9/3,醫(yī)院應(yīng)制定手術(shù)部位感染預(yù)防與控制制度和操作流程，并落實。 相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)熟練掌握無菌技術(shù)操作原則及換藥流程等手術(shù)部位感染預(yù)防的有關(guān)知識和操作規(guī)程。 相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)評估患者發(fā)生手術(shù)部位感染的危險因素，實施預(yù)防和控制手術(shù)部位感染的綜合措施，包括落實無菌操作、手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備、圍手術(shù)期抗菌藥物的使用、血糖控制和術(shù)中保溫等相關(guān)措施。 開展感染高風(fēng)險科室手術(shù)部位感染的目標(biāo)性監(jiān)測

22、。 目標(biāo)性監(jiān)測資料有定期（至少每季度）分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進。 有感染預(yù)防與控制措施落實情況的檢查、分析及反饋，預(yù)防與控制有效。,手術(shù)部位感染,2020/9/3,針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防與控制措施。 有落實預(yù)防與控制多重耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌、耐萬古霉素腸球菌等）感染的有效措施，包括手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、環(huán)境清潔與消毒等。 根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物的合理使用。 醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌感染預(yù)防與控制知

23、識與技能。 有多重耐藥菌感染的監(jiān)測與控制的檢查、分析與反饋，多重耐藥菌感染預(yù)防與控制有效。 有多部門（臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護理部門等）多重耐藥菌感染預(yù)防與控制的合作機制，發(fā)生多重耐藥菌感染暴發(fā)時能有效發(fā)揮作用。 至少每季度向全院公布臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。,多重耐藥菌感染預(yù)防與控制措施,2020/9/3,通用要求,重癥醫(yī)學(xué)科,新生兒病房及 重癥新生兒監(jiān)護病房,5.重點部門醫(yī)院感染的預(yù)防與控制.,感染性疾病科,手術(shù)部（室）,血液透析中心（室）,內(nèi)鏡中心（室）,臨床檢驗科 （實驗室，含輸血科

24、）,醫(yī)院消毒供應(yīng)中心,其他重點部門,應(yīng)遵循國家相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求,有醫(yī)院感染管理小組，職責(zé)明確，并落實。 有根據(jù)本部門的特點，制定適于本部門的醫(yī)院感染管理制度并落實。 有落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施。 配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染的監(jiān)測，并能將監(jiān)測結(jié)果用于臨床醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。 有落實醫(yī)院感染監(jiān)測、手衛(wèi)生、清潔、消毒、隔離、抗菌藥物合理使用、醫(yī)療廢物管理等的具體措施與流程。 有醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉本部門、本崗位醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識與技能。 醫(yī)院感染管理小組有定期（至少每季度）對醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進行自查、總結(jié)分析， 能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。,通用要求,2020

25、/9/3,重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合WS/T 509的基本設(shè)備要求。 有單獨的隔離房間，隔離工作符合WS/T 311的要求。 手衛(wèi)生設(shè)施、用品及醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生符合WS/T 313的要求。 有預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、多重耐藥菌感染等的制度及措施。 開展呼吸機相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染目標(biāo)性監(jiān)測，至少每季度進行監(jiān)測資料的分析與討論，感染預(yù)防與控制有效。 了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥情況。,重癥醫(yī)學(xué)科,2020/9/3,建筑布局符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求，做到潔污分區(qū)，功能流程合理，符合新生兒病室建設(shè)與管

26、理指南（試行）的要求。 有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒制度及流程，并落實。 有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒效果定期監(jiān)測。 有單獨的隔離房間，隔離工作符合WS/T 311的要求。 手衛(wèi)生設(shè)施、用品及醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生符合WS/T 313的要求。 重癥新生兒監(jiān)護病房有預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染等的制度及措施。 重癥新生兒監(jiān)護病房開展呼吸機相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染目標(biāo)性監(jiān)測，至少每季度進行監(jiān)測資料的分析與討論，感染預(yù)防與控制有效。 重癥新生兒監(jiān)護病房的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥情況。,新生兒病房及重癥新生兒監(jiān)護病房,2020/9/3,根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)

27、置感染性疾病科，其建筑布局、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制有關(guān)規(guī)范。 感染性疾病科的設(shè)置要相對獨立，做到布局合理，分區(qū)清楚，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。 有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。 有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并落實。,感染性疾病科,2020/9/3,手術(shù)部（室）布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識清楚，潔污區(qū)域分開。 醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求，并有效執(zhí)行。 有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。 在手術(shù)部（室）內(nèi)消毒的手術(shù)器械及物品，應(yīng)達到WS 310.1、WS 310.2和WS 310.3的要求。 手術(shù)部（室）工作區(qū)域，手術(shù)全部完畢后

28、，應(yīng)進行徹底清潔與消毒。 連臺手術(shù)之間，應(yīng)及時對手術(shù)間進行清潔、消毒處理。,手術(shù)部（室）,2020/9/3,布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。 有滿足工作需要的設(shè)備及物品，如水處理、復(fù)用設(shè)備、職業(yè)防護物品等。 有患者管理制度，對初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查一次。 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)在隔離透析治療區(qū)（或間）進行專機血液透析。 定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，沖洗后檢測消毒劑殘留量，有記錄。 有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。 有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄，包

29、括透析用水、透析液內(nèi)毒素和細菌污染物的監(jiān)測。 透析器復(fù)用的，有相應(yīng)的管理制度和流程，符合國家相關(guān)規(guī)定。 從事血液透析器復(fù)用的人員應(yīng)是護理人員、技術(shù)員或經(jīng)過培訓(xùn)的專門人員。,血液透析中心（室）,2020/9/3,布局合理，有符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求的清洗、消毒與儲存空間。 內(nèi)鏡及其配件的數(shù)量應(yīng)滿足患者診療工作的需要，并配備合適的清洗、消毒與滅菌設(shè)備。 有內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌與無菌操作等制度并落實，有消毒滅菌效果的監(jiān)測并記錄。 有針對內(nèi)鏡診療特點的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)，并記錄，醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)內(nèi)容。 內(nèi)鏡清洗消毒的相關(guān)管理要求應(yīng)符合WS 507的要求。 有醫(yī)院感染預(yù)防與控制包括內(nèi)鏡清洗與消毒工作的自查、檢查、總結(jié)分析及持續(xù)質(zhì)量改進。,內(nèi)鏡中心（室）,2020/9/3,至少每季度分析常見細菌、藥敏試驗及細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果并反饋，包括全院和重