1、惡性胸膜間皮瘤,主要內(nèi)容,概述及流行病學(xué) 診斷和分期 治療,主要內(nèi)容,概述及流行病學(xué) 診斷和分期 治療,概述,惡性胸膜間皮瘤（MPM）來源于胸膜間皮細(xì)胞，是 一種較少見的進(jìn)展性胸部惡性腫瘤 分為局限型和彌漫型兩種 局限型多為良性或低度惡性 彌漫型多為高度惡性,根據(jù)組織形態(tài) 中位生存期 上皮型 18個(gè)月 肉瘤型（纖維型） 8個(gè)月 混合型 11個(gè)月,流行病學(xué),惡性胸膜間皮瘤(MPM)和石棉暴露密切相關(guān)，從 石棉暴露到MPM發(fā)病潛伏期一般為40年(15-67年) 美國現(xiàn)在每年的發(fā)病人數(shù)約2000-3000例 西歐每年發(fā)病約為5000例 澳大利亞自1981年的20年以來，發(fā)病率逐年上升,1. 廖美琳,

2、 惡性胸膜間皮瘤 p25,17 2. Peto J, et al., Br J Cancer 1999; 79(3-4): 666-672,流行病學(xué),國內(nèi)認(rèn)識(shí)石棉暴露危害性和開展研究稍遲，估計(jì)高峰未到 1958年：國內(nèi)首次報(bào)道 1996年1月：收集到的文獻(xiàn)資料約500例 包括一部分局限性胸膜間皮瘤 云南大姚縣部分地區(qū)發(fā)病率為 85/106人年(1977-1983) 177.5/106人年(1987-1995),1. 廖美琳, 惡性胸膜間皮瘤 p31 2.曲宸緒等, 肺癌研究與臨床 2004; 16(2): 143-144,主要內(nèi)容,流行病學(xué) 診斷和分期 治療,診斷,主要癥狀 持續(xù)性胸痛和呼吸困

3、難 咳嗽 體重減輕 發(fā)熱 盜汗,體征 呼吸音降低或消失 單側(cè)胸腔的“固定”，呈“冰凍胸” 胸廓運(yùn)動(dòng)受限,影像學(xué)檢查 CT示胸膜不規(guī)則增厚，胸膜 多發(fā)強(qiáng)化結(jié)節(jié)，大量胸腔積液,2010歐洲呼吸年會(huì)診療指南,胸部X 光片可顯示胸腔積液或胸膜增厚。但胸片單 獨(dú)不能用于診斷MPM。 胸部CT也不是診斷MPM的金標(biāo)準(zhǔn)，但彌漫性或結(jié) 節(jié)性的胸膜增厚可以提示MPM MRI 、PET 掃描不能用于診斷間皮瘤。 推薦胸腔鏡。,常用診斷方法,金標(biāo)準(zhǔn),Boutin C, et al., Cancer 1993; 72(2): 389-393,MPM-1,NCCN,Practice Guidelines in Onco

4、logy v.1.2013,MPM的診斷,Guidelines Index MPM Table of Contents Staging, Discussion, References,初步評(píng)估,復(fù)發(fā)性胸膜積液和/或胸膜增厚, 胸部增強(qiáng)CT 胸部穿刺的細(xì)胞學(xué)評(píng)估 胸膜活檢（例如，Abrahms針，CT引導(dǎo)下活檢，胸腔鏡 活檢首選，或開胸活檢),確診MPM,推薦多學(xué)科綜合治療MPM See Pretreatment Evaluation (MPM-2),可溶性間皮素相關(guān)肽(可選) Note: All recommendations are category 2A unless otherwise

5、indicated. Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged. Version 1.2010, 01/26/10 2010 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustr

6、ation may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.,免疫組化（鑒別腺癌及上皮樣間皮瘤）,免疫組化,免疫組化,免疫組化（鑒別鱗癌及肉瘤樣間皮瘤）,分期,MPM分期系統(tǒng)尚未達(dá)成共識(shí) 相對(duì)于分期預(yù)測(cè)預(yù)后的局限性，組織學(xué)分型可能是更 有價(jià)值的預(yù)后指標(biāo),國際間皮瘤研究組織、國際抗癌聯(lián)盟(UICC),主要內(nèi)容,概述及流行病學(xué) 診斷和分期 治療,外科治療,是目前唯一可能獲得根治性療效的手段 分為姑息性和相對(duì)根治性 因MPM常呈彌漫性生長(zhǎng)并易于復(fù)發(fā)，外科治療的實(shí) 際效果往往不盡如人意，僅

7、極少數(shù)較局限的病例可 徹底切除,因?yàn)槲辞谐哪[瘤邊緣能夠再生。胸膜內(nèi)層，特別 是在心包膜和縱隔，邊緣的12cm不能被切除。因 此，認(rèn)為所有的外科手術(shù)切緣都是陽性的。,MPM-B,NCCN,Practice Guidelines in Oncology v.1.2013,Guidelines Index MPM Table of Contents Staging, Discussion, References,外科切除原則 應(yīng)由獲得認(rèn)證的胸外科醫(yī)師對(duì)已仔細(xì)評(píng)估的病人進(jìn)行手術(shù)切除， 手術(shù)的目的是減滅腫瘤細(xì)胞，如果不能多個(gè)位點(diǎn)切除，手術(shù)應(yīng)停止. 手術(shù)的選擇是：（1）胸膜切除術(shù)/剝脫術(shù)(P/D)，完整

8、切除胸膜和所有腫瘤;（2）胸膜肺切除術(shù)(EPP)， 切除整塊胸膜，肺，膈肌和心包。并進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)清掃; 對(duì)于早期疾病(病變限于胸膜，沒有N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，組織學(xué)類型為上皮型的高風(fēng)險(xiǎn)患者，胸膜切除術(shù)/剝 脫術(shù)(P/D)是第一的選擇。 如果存在N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除僅限于在MPM專業(yè)中心的臨床研究。 從手術(shù)恢復(fù)后，病人應(yīng)進(jìn)行包括化療和放療在內(nèi)的輔助治療，采用哪種治療取決于術(shù)前治療情況和手術(shù) 樣本的組織學(xué)分析。 Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated. Clinical Trials: NCCN b

9、elieves that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged. Version 1.2010, 01/26/10 2010 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any

10、 form without the express written permission of NCCN.,MPM的外科治療,胸膜切除術(shù)/胸膜剝脫術(shù)達(dá)不到治愈目的，但可緩解癥狀，特別是對(duì)于化學(xué)性胸膜固定術(shù)無效、且有肺不張綜合征的患者。 根治性手術(shù)中位生存期：2024m，術(shù)后復(fù)發(fā)50%。,放療指征,胸膜外肺切除術(shù)后或胸膜切除術(shù)后的輔助治療 胸膜外肺切除術(shù)后或胸膜切除術(shù)后殘留病灶治療 姑息治療：疼痛、骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移 預(yù)防介入操作引起的沿通道轉(zhuǎn)移（爭(zhēng)議）,1 of 3,NCCN,Practice Guidelines in Oncology v.1.2010,Guidelines Index MPM

11、 Table of Contents Staging, Discussion, References,放療的原則 (1 of 3) 總體原則 應(yīng)由放射科醫(yī)生、外科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生、影像診斷醫(yī)生和胸科醫(yī)生對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)估， 給予多學(xué)科綜合治療的建議. 多學(xué)科綜合小組應(yīng)對(duì)術(shù)后放療和或聯(lián)合化療的最佳時(shí)間進(jìn)行討論. 對(duì)于可切除的MPM患者，建議給予輔助放療.1-6 輔助放治療的目的是改善局部控制. 放療可預(yù)防胸膜術(shù)后的種植性播散. 放療是有效緩解胸痛的姑息治療手段. 胸膜外肺切除術(shù)后，輔助放療可顯著降低局部復(fù)發(fā). 當(dāng)無法進(jìn)行進(jìn)行手術(shù)時(shí)，高劑量放療不會(huì)改善生存， 并且發(fā)生放射損傷. 1,5,6 有關(guān)放

12、療的首字母和縮寫同非小細(xì)胞肺癌的放療. See NCCN Non-Small Cell Lung Cancer Guidelines. 放療劑量和范圍 放療的劑量應(yīng)以治療為目的. See Recommended Doses for Conventionally Fractionated Radiation Therapy MPM-C 2 of 3. 輔助放療的劑量為50-60 Gy,放療劑量為54 Gy用于半胸放療、開胸手術(shù)切口和引流口都可以耐受， 輔助放療的劑量可限制影響預(yù)后，接受超過40 Gy治療的患者生存期顯著長(zhǎng)于低于40 Gy的生存(P=0.001). 1 受臨近正常組織的照射劑量所限

13、，對(duì)于殘存微病灶，劑量 60 Gy，除手術(shù)床外， 術(shù)后放療的范圍還應(yīng)包括手術(shù)疤痕和胸壁活檢區(qū)域. 7-9 4 Gy/天的分割劑量對(duì)緩解胸痛的療效優(yōu)于 4 Gy的劑量， 8,10 雖然用于姑息治療的放療的最佳每日劑量和總劑量仍不明確。 對(duì)于術(shù)后的預(yù)防性放療，推薦總劑量為21 Gy (3 x 7 Gy)。 7,11 對(duì)于有殘瘤的患者，一些有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可進(jìn)行近距離放療或術(shù)中體內(nèi)放療。 See Radiation Techniques MPM-C 2 of 3 See References MPM-C 3 of 3 Note: All recommendations are category 2A u

14、nless otherwise indicated. Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged. MPM-C Version 1.2010, 01/26/10 2010 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guide

15、lines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.,MPM的放療,胸膜切除術(shù)或胸膜剝離術(shù)后不推薦進(jìn)行放射治療。 EPP 后放療尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)。,化療,在力比泰未研發(fā)前，順鉑單藥治療的療效較好,Ong and Vogelzang, J Clin Oncol 1996,唯一被FDA批準(zhǔn)的治療MPM一線化療藥物力比泰,JMCH研究：迄今為止MPM治療領(lǐng)域最大樣本的隨機(jī)、多中心、期臨床研究,Vogelzang NJ, et al. J Cl

16、in Oncol 2003; 21(14):2636-2644,JMCH研究：力比泰/順鉑方案顯著延長(zhǎng)MPM患者生命,Vogelzang NJ, et al. J Clin Oncol 2003; 21(14):2636-2644,唯一被FDA批準(zhǔn)的治療MPM一線化療藥物 力比泰,JMCH研究：力比泰 /順鉑方案的緩解率是順鉑單藥的兩倍,Vogelzang NJ, et al. J Clin Oncol 2003; 21(14):2636-2644,唯一被FDA批準(zhǔn)的治療MPM一線化療藥物 力比泰,JMCH研究：力比泰/順鉑方案顯著改善MPM患者生活質(zhì)量,Gralla RJ. et al. P

17、roc Am Soc Clin Oncol. 2003; 22:621(abstract 2496),唯一被FDA批準(zhǔn)的治療MPM一線化療藥物力比泰,大型臨床研究證明，力比泰 /順鉑方案無論在生存期、緩解率還是生活質(zhì)量方面，都顯著優(yōu)于順鉑單藥方案，是目前治療MPM的標(biāo)準(zhǔn)一線方案,唯一被FDA批準(zhǔn)的治療MPM一線化療藥物力比泰,化療的最佳療程尚不確定。 建議如果出現(xiàn)疾病進(jìn)展或3 級(jí)-4 級(jí)藥物毒性或累積劑 量的毒性，應(yīng)停止化療 疾病穩(wěn)定或化療反應(yīng)良好的患者在化療6 個(gè)周期后應(yīng) 停止化療。,一線化療藥物治療后，如果呈現(xiàn)持續(xù)性癥狀緩解和 客觀反應(yīng)，復(fù)發(fā)時(shí)可使用相同的化療方案。 鼓勵(lì)患者進(jìn)入臨床試驗(yàn)。,培美曲塞用于二線化療 一項(xiàng)入組243名患者的期臨床研究中，受試者接受一線化療(不 含培美曲塞)病情進(jìn)展后被隨機(jī)分配入培美曲塞組(培美曲塞 500mgm2，21d為1周期)和對(duì)照最佳支持治療(BSC)組，結(jié)果兩 組總生存無顯著差異(9.7個(gè)月VS 8.4個(gè)月，P=074)；反應(yīng)率 (RR)方面，培美曲塞組更高(18.7VS 1.7，P0.001)。,靶向治療,Tsao AS et al, J Clin Oncol. 2009; 27(12)