1、病例匯報(bào),老年女性胸痛待查一例 海淀醫(yī)院 心內(nèi)科 姚靖 2016年12月25日,李某某 女性 77歲 305921,主訴：右側(cè)胸痛1周，活動(dòng)時(shí)喘息3天 現(xiàn)病史：1周來(lái)無(wú)誘因出現(xiàn)胸痛，位于右側(cè)肩背部及右腋下，持續(xù)性鈍痛，偶有輕咳、少痰，深呼吸及咳嗽時(shí)胸痛加劇，無(wú)胸悶、心悸，無(wú)頭暈、乏力，無(wú)暈厥、意識(shí)喪失，無(wú)下肢浮腫，體力活動(dòng)未受限；3天來(lái)胸痛減輕，范圍縮小至右側(cè)肩胛下區(qū)約手掌大小，活動(dòng)時(shí)有輕度喘息，休息10余分鐘緩解，來(lái)診。,既往史：冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛16年，8個(gè)月前CAG：LM+三支病變，RCA植入支架3枚，規(guī)律治療；2型糖尿病16年；左下肢靜脈血栓形成4年；右上肢靜脈血栓形成4年；高血壓

2、1年；支氣管哮喘多年。否認(rèn)藥敏史。 個(gè)人史：不嗜煙酒。 婚育史：19歲結(jié)婚，育3子體健，配偶患高血壓、糖尿病。 家族史：父母高齡死亡，1兄患高血壓，1姐患糖尿病。,查體：T:36.4，P:76次/分，R:19次/分，體重:54Kg。 神清語(yǔ)利，體位自主，BP：146/70mmHg，口唇不紺，雙肺呼吸音稍低，可聞及少量散在哮鳴音，右下肺可聞及少量濕啰音，未聞及胸膜摩擦音，心臟不大，心音有力，心律齊，HR：76次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。,輔助檢查：心電圖（入院）：竇性心律，正常心電圖。,初步診斷： 胸痛 肺部感染？ 肺栓塞？ 支氣管哮喘 冠心病 不

3、穩(wěn)定性心絞痛 支架術(shù)后 2型糖尿病 高血壓1級(jí) 高脂血癥 深靜脈陳舊血栓形成,診療方案： 吸氧 心電監(jiān)護(hù) 測(cè)血壓 阿司匹林 0.1g qd 氯吡格雷 75mg qd 比索洛爾 5mg qd 瑞舒伐他汀 10mg qn 纈沙坦 80mg qd 抗炎、霧化平喘、祛痰治療。,急查化驗(yàn)： 血常規(guī)：WBC:15.62109/L，HB:122g/L， PLT:298109/L，N:82%； 凝血5項(xiàng)：D-D：5.336ug/ml； 血?dú)夥治觯篜H:7.411，PO2:71.4mmHg， PCO2:41.1mmHg，SO2:94%，BE:0.9mmol/L； 心肌酶、電解質(zhì)、腎功能、TNT、BNP均正常。,

4、急查輔助檢查： 胸部CT平掃+高分辨：右肺下葉炎性感染，右側(cè)胸腔少量積液，輕度肺間質(zhì)改變； 床旁心彩超：靜息狀態(tài)下室壁運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)異常，主動(dòng)脈瓣反流（輕度），左室舒張功能減低，EF：60%； 床旁下肢靜脈超聲：雙側(cè)腘及脛后靜脈附壁血栓形成（左側(cè)為著）； 床旁胸部B超：胸腔未見(jiàn)明顯積液。,冠狀位MIP（最大密度投影）,確定診斷： 肺栓塞 肺部感染 支氣管哮喘 冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛 支架術(shù)后 2型糖尿病 高血壓1級(jí) 高脂血癥 下肢靜脈血栓形成,治療方案：根據(jù)危險(xiǎn)分層，暫不考慮急診靜脈溶栓及介入治療，繼續(xù)依諾肝素抗凝，加用華法林口服抗凝；加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾澳δ?，完善免疫相關(guān)檢查。,查房目的： 抗凝治療方案？