1、.,新生兒血?dú)夥治?濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒童保健科 馬良,.,新生兒血?dú)夥治?1.臨床常用指標(biāo)、意義 2.酸堿失衡的類型及治療,.,新生兒血?dú)夥治?如不特別指明，都是指動(dòng)脈血血?dú)夥治龅恼Ｖ导皡⒖紭?biāo)準(zhǔn),.,常用指標(biāo)PH,反應(yīng)血漿中氫離子的濃度。 生后24小時(shí)內(nèi)： 7.30-7.39 生后24小時(shí)后： 7.35-7.45 適于生命的PH：6.8-7.8。 新生兒出生時(shí)往往合并有混合性酸中毒，但生后隨呼吸的建立，呼吸性酸中毒迅速消除，代謝性酸中毒持續(xù)較久，生后PH值在7.3-7.39。 足月兒生后12小時(shí)恢復(fù)正常； 早產(chǎn)兒生后24小時(shí)恢復(fù)正常。,.,常用指標(biāo)PH,臨床意義：用來判斷是否代償。 PH低

2、于正常，一定是失代償性的酸中毒； PH高于正常，一定是失代償性的堿中毒。 但是，不能判定是呼吸性還是代謝性的。,.,常用指標(biāo)PO2,氧在血液中的形式： 1.物理溶解（小部分） 2.與血紅蛋白結(jié)合 PO2 是測定物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力.。 正常值：80-100mmHg。 早產(chǎn)兒有呼吸窘迫表現(xiàn)，需要治療時(shí)，目標(biāo)是：將PO2 維持在50-80mmHg，應(yīng)用呼吸機(jī)早產(chǎn)兒適宜PO2 50-70mmHg。 新生兒在PO2 4.27-5.47kpa（32-41mmHg）出現(xiàn)青紫(實(shí)用新生兒學(xué));小于20mmHg組織失去攝氧能力（實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)） 疑問：小于32mmHg將出現(xiàn)什么情況？,.,常用指標(biāo)PCO2

3、,PCO2 是指血漿中物理溶解狀態(tài)的CO2產(chǎn)生的張力。 這是一個(gè)呼吸性指標(biāo)。 正常值：35-45mmHg。 低于正常，系通氣過度，CO2排出過多，呼吸性堿中毒或代酸代償。 高于正常，系通氣不足，CO2潴留，呼吸性酸中毒或代堿代償。,.,常用指標(biāo)PCO2,應(yīng)用呼吸機(jī)的患兒PCO2 維持在30-50mmHg。,.,常用指標(biāo)碳酸氫鹽HCO3-,實(shí)際碳酸氫鹽（actual bicarbonate,AB） 隔絕空氣的標(biāo)本，在實(shí)際的PCO2和氧飽和度情況下，測得的血漿碳酸氫鹽濃度。 正常值：21-27mmol/L。 受到呼吸及代謝兩方面的影響。,.,常用指標(biāo)碳酸氫鹽HCO3-,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standar

4、ad bicarbonate,SB) 隔絕空氣的標(biāo)本，在標(biāo)準(zhǔn)條件下測得到血漿碳酸氫鹽濃度。 標(biāo)準(zhǔn)條件：38；PaCO240mmHg；氧飽和度100%。 正常值：23-26mmol/L。 是一個(gè)代謝性指標(biāo)。,.,常用指標(biāo)碳酸氫鹽HCO3-,實(shí)際碳酸氫鹽與標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽的區(qū)別。 先從碳酸氫鹽的來源說起： CO2+H2O H+HCO3- 由此看來，CO2的濃度直接影響了HCO3-的濃度，因此，不同的二氧化碳濃度對(duì)HCO3- 有著很大的影響。 ABSB，若SB正常，表明實(shí)際HCO3-高于標(biāo)準(zhǔn)HCO3-，這部分多出來的HCO3-從哪里來？ 說明PCO2 高于40mmHg（SB的標(biāo)準(zhǔn)條件之一），系二氧化碳潴

5、留，多余的HCO3-就是高出來的CO2轉(zhuǎn)變的結(jié)果 ，所以提示是呼吸性酸中毒。 反之，亦然。,.,常用指標(biāo)碳酸氫鹽HCO3-,AB=SB，兩者正常，為酸堿內(nèi)環(huán)境正常。 AB=SB，兩者低于正常，為代酸未代償期。 AB=SB，兩者高于正常，為代堿未代償期。 ABSB，呼酸或者代堿。 ABSB，呼堿或者代酸。 摘錄于實(shí)用新生兒學(xué),.,常用指標(biāo)碳酸氫鹽HCO3-,正常人，AB=SB。 AB、SB均低于正常，表明有代謝性酸中毒 AB、SB均高于正常，表明有代謝性堿中毒 SB正常，ABSB，可見于呼吸性酸中毒 SB正常，ABSB，可見于呼吸性堿中毒 病理生理學(xué)（第六版）P58。,.,常用指標(biāo)堿剩余BE,標(biāo)

6、準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至PH7.40時(shí)所需要的量。 正值，代表血液的堿過多； 負(fù)值，代表血液的酸過多。 是一個(gè)代謝性指標(biāo) 正常值：生后-10-2mmol/L； 12h-4天-6.62.4mmol/L。,.,BEecf與BE(B),細(xì)胞外剩余堿（BEecf)：又稱標(biāo)準(zhǔn)剩余堿（SBE），是根據(jù)細(xì)胞外液的緩沖能力來計(jì)算。不受Hb影響全血剩余堿（BEb)：受Hb影響,需用Hb校正 BEb是體外測得，和SB一樣，不能真實(shí)反映體內(nèi)HCO3-和PaCO2的變化。尤其是急性呼衰，CO2急性升高時(shí)。 正常人： BEecf= BEb。,.,常用指標(biāo)陰離子間隙AG,血漿中未測定的陰離子與 未測定的陽離子的差

7、值。 正常值：124mmol/L。 高于正常，表明體內(nèi)固定 酸（如乳酸、磷酸鹽） 升高，提示有AG增高性代謝 性酸中毒 但是，AG降低不能排除 代謝性酸中毒,.,常用指標(biāo)陰離子間隙AG,影響AG的因素： 1.低蛋白血癥； 2.鉀離子、鈣離子、鎂離子水平； 3.青霉素鈉可使AG升高。 AG計(jì)算的前提是鉀、鈣、鎂穩(wěn)定，對(duì)區(qū)分代酸的類型及三重酸堿失衡有重要意義,.,常用指標(biāo)CO2結(jié)合力,定義：血液中來自HCO3-和H2CO3兩者所含“CO2”的總量，受代謝和呼吸兩方面調(diào)節(jié)。 解釋： 1分子HCO3-需要1分子CO2轉(zhuǎn)換而來； 1分子H2CO3需要1分子CO2轉(zhuǎn)換而來； CO2結(jié)合力測定的意義在于判斷

8、血液中潛在的CO2總量的多少。,.,常用指標(biāo)乳酸,0.78-2.66mmol/L（實(shí)用新生兒學(xué)）,.,酸堿平衡紊亂,代償還是失代償？ 酸中毒還是堿中毒？ 呼吸性還是代謝性？ 單純型還是混合型？,.,血?dú)夥治鼋Y(jié)果判定,如何才能知道血?dú)夥治龅臄?shù)據(jù)是可靠的？ Hendenson-Hasselbalch方程式：PH=6.1+lgHCO3-/H2CO3 Kassiel簡化方程式 H+（nmol/L）=24PaCO2(mmHg)/HCO3-(mmol/L) PH=-lg H+（mol/L） 1 mol/L=109nmol/L 使用科學(xué)型計(jì)算器，可以實(shí)現(xiàn)上面的計(jì)算,.,代謝性酸中毒,定義：細(xì)胞外液H+增加和

9、（或）HCO3-丟失而引起的以血漿HCO3- 減少為特征的酸堿平衡紊亂。 病因：1.固定酸增加（如無氧代謝） 2. HCO3-丟失過多（腹瀉、近端腎小管酸中毒） 3.腎臟排泄氫離子障礙（急性腎衰、遠(yuǎn)端腎小管酸中毒） 4.血液稀釋： HCO3-濃度下降 5.高鉀血癥：細(xì)胞外液K+與細(xì)胞內(nèi)液H+交換所致。 如何區(qū)分是固定酸增加還是HCO3-丟失過多？,.,代謝性酸中毒,AG增加：“獲酸”，Cl-多正常； 稱為AG增高型代謝性酸中毒。 AG正常：“丟堿”， Cl-多升高。 稱為AG正常型代謝性酸中毒。 值得注意， AG增高型代謝性酸 中毒可以同時(shí)并發(fā)代謝性堿中毒。,.,代謝性酸中毒,對(duì)機(jī)體影響： 1

10、.室性心律失常； 2.心肌收縮力降低：H+與Ca2+的競爭； 3.血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低； 4.腦組織能量供應(yīng)不足：影響氧化磷酸化進(jìn)程導(dǎo)致ATP生成減少； 5.中樞神經(jīng)抑制作用。,.,代謝性酸中毒,表現(xiàn)：深大呼吸、頻繁嘔吐、精神萎靡、嗜睡、低血壓、心力衰竭、肺水腫等。 治療： 1.處理原發(fā)病，恢復(fù)腎循環(huán)。 2.輕度酸中毒以補(bǔ)液為主；較重的酸中毒應(yīng)補(bǔ)堿性藥物。計(jì)算方法-BE體重/2為碳酸氫鈉的量（ml）。溶液稀釋成等張，緩慢輸注30-60分鐘以上。,.,代謝性堿中毒,血漿HCO3-原發(fā)性增加。 病因：1.H+丟失過多（持續(xù)嘔吐、腎臟排H+過多）； 2.堿性物質(zhì)輸入過多： 3.嚴(yán)重的缺鉀、

11、低氯血癥和缺氧； 4.呼吸性酸中毒被迅速糾正；原發(fā)性代償性呼吸性酸中毒，經(jīng)過呼吸機(jī)治療， HCO3- 的下降落后于PaCO2的下降，也可以出現(xiàn)代謝性堿中毒； 5.應(yīng)用利尿劑 ； 6.Cl-丟失過多。 缺氧（實(shí)用新生兒學(xué)P121）造成代堿的機(jī)制？,.,代謝性堿中毒,對(duì)機(jī)體的影響： 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)改變；呼吸中樞抑制，出現(xiàn)淺慢呼吸； 2.血紅蛋白氧解離曲線左移：Hb釋放游離氧變得困難，加重組織缺氧； 3.低鈣血癥（促進(jìn)鈣與白蛋白結(jié)合，使游離鈣濃度降低） ； 4.低鉀血癥。,.,代謝性堿中毒,治療 1.治療原發(fā)病，但是單純治療原發(fā)病常不能糾正堿中毒，需要另行治療。 2.生理鹽水有效類：靜滴生理

12、鹽水（1張、1/2、2/3張）糾正脫水，代堿可以被糾正。 3.生理鹽水無效類：氯化鉀+螺內(nèi)酯拮抗鹽皮質(zhì)激素。,.,呼吸性酸中毒,血漿H2CO3的原發(fā)性升高。 病因：通氣障礙和/或換氣不良。 治療：去除病因，改善通氣。 需要注意，人工通氣不宜使PaCO2迅速降至正常，避免引起代堿。,.,呼吸性酸中毒,對(duì)機(jī)體的影響： 1.CO2的直接舒血管作用（直接擴(kuò)張腦血管） 2.肺性腦病*。 *肺性腦病是指由呼吸衰竭引起的腦功能障礙。臨床上PO24kPa，SO260%，PaCO29.33kPa，PH7.20可導(dǎo)致精神和意識(shí)的改變，甚至抽搐。（實(shí)用新生兒學(xué)P463）,.,呼吸性堿中毒,血漿H2CO3的原發(fā)性降低

13、。 病因：1.深快呼吸 2.乏氧性刺激（低氧血癥）引起的通氣過度 3.人工呼吸致通氣過度 對(duì)機(jī)體影響： 1.腦血流減少； 2.氧合血紅蛋白不易解離造成組織缺氧。 3.心律失常。 治療：改善過度通氣。,.,呼吸衰竭的血?dú)庵笜?biāo),I型呼衰：PaO250mmHg，海平面，吸入空氣時(shí)。 型呼衰： PaO250mmHg，PaCO2 50mmHg。 分兩型：輕癥PaCO2 50-70mmHg； 重癥PaCO2 大于70mmHg。 實(shí)用新生兒學(xué)P464。,.,酸堿平衡紊亂代償機(jī)制,代償器官：肺、腎 代謝性酸中毒的呼吸代償即刻發(fā)生，1天內(nèi)達(dá)到最大代償 代謝性堿中毒的呼吸代償要1天才開始，5-7天達(dá)到最大代償 呼

14、吸性堿中毒的代償6-18小時(shí)開始，3天達(dá)到最大代償,.,幾個(gè)代償公式,代酸的代償反應(yīng)為PaCO2下降， 代償預(yù)計(jì)公式： PaCO2 =1.5HCO3-+82 代償時(shí)間：12-24小時(shí) 代償最大值：10mmHg 用來判斷是否合并有呼吸性酸中毒或堿中毒,.,幾個(gè)代償公式,代堿的代償反應(yīng)為PaCO2升高 代償值預(yù)計(jì)公式： PaCO2 = 0.9 HCO3-+92 代償時(shí)間12-24小時(shí) 代償值限度55mmHg（實(shí)用新生兒學(xué)）,.,幾個(gè)代償公式,呼吸性酸中毒的代償反應(yīng)為HCO3-升高 代償限度值：急性呼酸30mmol/L；慢性呼酸45mmol/L。 HCO3-PaCO26，則必定有代謝性堿中毒存在。,

15、.,雙重酸堿平衡紊亂,首要問題，分清原發(fā)與繼發(fā)。 然后，判斷是何種類型的酸堿平衡紊亂，必要時(shí)需要根據(jù)公式計(jì)算得出結(jié)論,.,諸福棠實(shí)用兒科學(xué)P396,單純性酸堿失衡肺腎代償預(yù)期公式,原發(fā)失衡 原發(fā)反應(yīng) 代償反應(yīng) 預(yù)期代償公式 限度 代酸 HCO3- PaCO2 PaCO2=1.5HCO3- +82 10mmHg 代堿 HCO3- PaCO2 PaCO2=0.9HCO3- +92 55mmHg 呼酸 PaCO2 HCO3- 急性HCO3- = PaCO20.13 30mmol 慢性HCO3- = PaCO20.353 45mmol 呼堿 PaCO2 HCO3- 急性HCO3- = PaCO20.2

16、2.5 18mmol 慢性HCO3- = PaCO252.5 12mmol,.,例題,化腦，高熱、嗜睡、昏迷嬰兒，血?dú)夥治鯬H=7.24，PaCO240mmHg，HCO3-16mmol/L。判斷酸堿失衡類型,【答案】 1. H+（nmol/L）=24PaCO2(mmHg)/HCO3-(mmol/L)判斷是否可靠？ 2.PH低于正常，為失代償性的酸中毒 3. HCO3-16mmol/L，代謝性指標(biāo)HCO3-的降低表明體內(nèi)堿的減少，提示有代謝性酸中毒。 4.根據(jù)代償公式PaCO2 =1.5HCO3-+82，計(jì)算得到數(shù)據(jù)322，不在預(yù)期代償值內(nèi)，提示PaCO2 是高于正常的，表明CO2的潴留，提示有呼吸性酸中毒。 5.完整診斷：失代償性代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒。,.,三重酸堿平衡紊亂,總共有兩種類型： 呼吸性酸中毒合并AG增高性代謝性酸中毒和代謝性堿中毒 呼吸性堿中毒合并AG增高性代謝性酸中毒和代謝性堿中毒 其特點(diǎn)均為Cl-低于正常。,.,例題,呼衰患兒， 院外治療7天，入院時(shí)血?dú)夥治觯篜H7.43，PCO261mmHg，HCO3-38mmol/L，生化AG28mmol/L，判斷此患兒酸堿平衡紊亂類型。,答案 判定結(jié)果可靠（PH理論計(jì)算為7.414）。 1. PH7.43，在正常范圍，機(jī)體處于代償范圍內(nèi)； 2. PCO261mmHg