1、上消化道大量出血(Upper gastrointestinal hemorrhage),一、概念 上消化道出血： 屈氏韌帶(Treitz Ligment)以上，食道、胃、 十二指腸、胰、膽、胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段。 上消化道大出血： 數(shù)小時(shí)內(nèi)，1000mL或20%，常伴急性周圍循環(huán)衰竭.死 亡率10%，病因誤診率20%。,二、病因 常見?。合詽?，急性胃粘膜損害，食道胃 底靜脈曲張，胃癌。 前三者占全部出血原因的90%。,二、病因 消化性潰瘍：(Peptic ulcer) 首位，侵及底部肉芽組織的血管，與高胃酸密切相 關(guān)。DuGu, 可有/無病史。 急性胃粘膜損傷：(Acute eros

2、ive and hemorrhagic gastrititis) 急性出血性胃炎，應(yīng)激性潰瘍。,病因 門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂(Esophagus vein varice) 肝前性、肝性、肝后性 上消化道腫瘤 (Tumor) 食管癌、胃癌、息肉、平滑肌肉瘤,病因 鄰近器管疾??； 膽道出血、胰腺癌（炎）、動(dòng)脈瘤、 縱隔腫瘤破入食道。 全身疾?。貉翰?、尿毒癥、血管疾病、結(jié)締組 織病。 血管畸形：血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、Dieulafoy病 其他： 食管賁門粘膜撕裂癥、十二指腸炎、食管炎、 Zollinger-Ellison綜合癥,三、臨床表現(xiàn)： 1.嘔血與黑糞 (haematemesis an

3、d melaena) 是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 二者關(guān)系： 1.上消化道出血均有黑糞，嘔血不定 2.幽門以下出血，一般只黑便，無嘔血。幽門以 上出血，常有嘔血。 3.出血量大，速度快嘔血黑糞 出血量小，速度慢黑糞,臨床表現(xiàn) 嘔血顏色 棕褐色，咖啡色血液經(jīng)胃酸作用形成正 鐵血紅素。 鮮紅色出血速度快，未與胃酸充分作用 黑糞 柏油樣便典型。血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫 化物作用形成硫化鐵。 例外：上消化道出血速度快、量大暗紅色、 鮮紅色 下消化道出血量小，速度慢黑糞,臨床表現(xiàn) 2.失血性周圍循環(huán)衰竭 癥狀：頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、黑 朦、暈厥等。排便后站立時(shí)暈倒。 體征：P（120次/分） 脈壓縮

4、小30mmHg) BP（收縮壓80mmHg) 皮膚濕冷、靜脈塌陷、煩躁不安、意 識(shí)模糊、尿量減少等 處理不及時(shí)死亡。,臨床表現(xiàn) 3.發(fā)熱 38.5C，持續(xù)35天 機(jī)制： 過去腸道血液吸收后引起，但動(dòng)物實(shí) 驗(yàn)證明胃腸道注入血液并不引起 發(fā)熱。 目前周圍循環(huán)衰竭及貧血因素致體溫 調(diào)解中樞功能障礙。,臨床表現(xiàn) 4.氮質(zhì)血癥 血液BUN腸源性氮質(zhì)血癥 6.7mmoL/L 出血后數(shù)小時(shí)開始上升，2448小時(shí)達(dá)高 峰，34日降為正常 機(jī)制：腸源性；腎臟血流量減少，腎臟 排泄減少。,臨床表現(xiàn) 5.血象 早期： RBC、Hb、MCV無變化 34小時(shí)后：RBC、Hb、MCV 均下降 25小時(shí)后：WBC 1-2萬

5、，23天恢復(fù)正常； 脾亢者WBC不升或降低。 24小時(shí)左右：網(wǎng)織紅細(xì)胞、周圍血中可見 晚幼紅細(xì)胞。,四、診斷 1.早期識(shí)別：癥狀頭昏、心悸、出汗、口渴 體征P。 鑒別：中毒性休克、心源性休克、過敏性休 克。 排除消化道以外的出血,診斷 出血量的估計(jì) 糞便隱血試驗(yàn)陽性每日出血量5mL; 黑糞每日出血量50100mL; 嘔血胃內(nèi)積血達(dá)250300mL; 一次出血量400mL-無全身癥狀； 一次出血量400mL頭昏、心悸等； 短期內(nèi)出血量1000mL周圍循環(huán)衰竭。 上述估計(jì)僅作參考,診斷 出血是否停止的判斷 下列情況提示繼續(xù)出血或再出血： 反復(fù)嘔血、黑糞甚至嘔血鮮紅，糞便暗紅， 腸鳴音亢進(jìn)； 2.周

6、圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血后未見明顯 改善或改善后又惡化； 3.RBC、Hb、MCV持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)上 升； 4.在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，BUN持續(xù)或再 次上升。,診斷 可能再出血的判斷 1.48小時(shí)未再出血，再出血的可能性小； 2.食管胃底靜脈破裂出血較消化性潰瘍出血 再出血可能性大； 3.出血量大、速度快者再出血可能性大； 4.有原發(fā)性高血壓或動(dòng)脈硬化者再出血可能 性大。,診斷 2.出血病因的診斷 1.病史、癥狀和體征 消化性潰瘍： 急性胃粘膜損害： 肝硬化：不過分強(qiáng)調(diào)脾腫大的證據(jù) 2040出血來自胃粘膜 胃癌：,出血病因的診斷 2.實(shí)驗(yàn)室檢查： WBC不升甚至下降、血小板下降肝

7、硬化 肝功明顯異常肝硬化 膽紅素肝硬化、膽道出血、壺腹部腫瘤 3.吞線檢查： 4.胃鏡檢查：2448小時(shí)內(nèi)；病理檢查；鏡下 止血。,出血病因的診斷 5. X線檢查：兩種意見 其一：急診淺小潰瘍可在短期內(nèi)愈合 其二：引起再出血； 胃內(nèi)有積血和血塊； 病人不能滿意配合 多主張：不能或不愿行胃鏡檢查者 疑及病變在十二指腸降段以下小腸 出血停止數(shù)天后進(jìn)行。,出血病因的診斷 6. 選擇性動(dòng)脈造影： 方法：膓系膜上、下動(dòng)脈造影 時(shí)機(jī)：出血活動(dòng)期造影劑外溢 穩(wěn)定期血管異常 治療：滴入止血藥,五、治療 原則：先救命，后治病 一般措施：觀察出血量、神志、出入量、 生命體征、末梢循環(huán)、RBC、Hb、MCV、 CV

8、P等。,治療 積極補(bǔ)充血容量： 1.快，大號(hào)針頭，必要時(shí)鎖骨下靜脈插 管； 2.先用生理鹽水、林格液、低右及其他 血漿代用品； 3.及早輸入足量全血新鮮血； 4.出多少，補(bǔ)多少：肝硬化補(bǔ)2/3,保持 Hb90-100g/L。,輸血指征： 1. 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心 率增快； 2. 收縮壓90mmHg(或較基礎(chǔ)壓下降 25）； 3. Hb70g/L或MCV25%。,血容量補(bǔ)足的參考指標(biāo) * P快、弱正常有力 * 四肢末端轉(zhuǎn)溫、紅潤 * 收縮壓接近正?；蛘?* 脈壓差4kpa(30mmHg) * 尿量25ml/h * 中心靜脈壓恢復(fù)正常,止血措施 （一）降低門脈壓力 機(jī)制：降低門脈壓力

9、, 出血處血流量, 利于凝血 適應(yīng)癥：一切消化道出血 血管收縮劑： 收縮內(nèi)臟動(dòng)脈，減少門脈血流，降低門脈壓力,*血管加壓素 降低門脈壓力8.5% 用法：0.2u/min0.4u0.6u/min，止血 后以0.1u/min維持12小時(shí). 0.8u/min，療效不再增加，副作用 增加。 療效：止血率50%70% 合并用藥：硝酸甘油舌下含化。,生長抑素及其衍生物 機(jī)制：選擇性收縮內(nèi)臟血管；抑制胃腸 道及胰腺內(nèi)外分泌；抑制胃泌 素及胃酸分泌。 藥物：奧曲肽 施他寧 止血率：曲張靜脈破裂：70%87% 消化性潰瘍：87%100%。,血管擴(kuò)張劑 機(jī)制：降低門脈血管阻力，多與縮血管藥合用 及預(yù)防再出血，不主

10、張大出血時(shí)單用。 *硝酸甘油：舌下含化， iv *腎上腺素能受體阻滯劑：酚妥拉明 與垂體合用止血率為91.6%。,（二）局部止血 留置鼻胃管： （1）抽取胃內(nèi)容物觀察； （2）提高止血藥療效，減少不適感； （3）補(bǔ)充營養(yǎng)。,* 8%去甲腎上腺素 * 中藥：云南白藥、三七粉、白芨煎劑 * 凝血酶 機(jī)制 ：促使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋 白,在出血處形成血凝塊，促進(jìn) 上皮細(xì)胞生長，加速創(chuàng)傷愈合。,孟氏液（堿式硫酸鐵） 機(jī)制：強(qiáng)烈收斂，促進(jìn)血凝，閉塞出血血管 用法：口服5%，20-30ml/次，q6h, 副作用：惡心嘔吐，食管痙攣 胃管內(nèi)注：10%-20%，20-30ml/次，q6h,（三）抑制胃酸分泌

11、機(jī)制：抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)PH以助 凝血,減慢血塊溶解 適應(yīng)癥：所有原因引起的消化道出血 藥物：H2受體拮抗劑： Cimetidini,Ranitidini, Famotidini 質(zhì)子泵抑制劑： Omeprazole, Lasoprazole, pantoprazole, Rabeprazole,胃內(nèi)PH對(duì)止血過程的影響 止血過程為高度PH敏感性 PH7.0 止血反應(yīng)正常 PH6.8止血反應(yīng)異常 PH6.0血小板解聚 CT延長4倍以上 PH5.4血小板不能聚集 PH4.0纖維蛋白血栓溶解,（四）糾正出凝血機(jī)制障礙 新鮮血、血小板、新鮮血漿 凍干凝血酶原復(fù)合物： Vitk1、 6-氨基已酸,

12、（五）三腔二囊管壓迫止血 食管胃底靜脈破裂出血首選措施；控制出血迅速有效；成功率60%-90%。 注意事項(xiàng)：充氣要充足；牽引要有效；先胃囊后食道囊；12-24h放松1次。,（六）內(nèi)鏡下止血 硬化劑注射：1.5%乙氧硬化醇3-5ml于出 血粘膜內(nèi)注射。 純酒精注射：99.5%醫(yī)用酒精注射于出血 血管周圍。 機(jī)理：脫水固定，收縮血管，血管壁變 性壞死，內(nèi)皮細(xì)胞破壞，血栓形 成。,內(nèi)鏡下止血 高滲鹽水副腎素注射： 凝光光激止血 YAG激光照射: 使粘膜層、粘膜下層全層 凝固，纖維組織膨脹變 性，粘膜下血管狹窄變性。 氬激光：作用表淺，安全。,內(nèi)鏡下止血 微波止血： 以很小范圍的高溫達(dá)到凝固治療目的，

13、 可使2mm動(dòng)靜脈完全閉塞。 熱電極止血： 熱電極（140-150）使組織脫水，蛋白 凝固，血管萎縮。,內(nèi)鏡下止血 內(nèi)鏡下曲張靜脈結(jié)扎法： 機(jī)制：橡皮圈結(jié)扎曲張靜脈，使局部缺 血壞死，急性炎癥及血栓形成。 絞勒壞死組織于1-3天脫落形成淺 潰瘍疤痕愈合，血管閉塞。,（六）內(nèi)鏡下止血 食管曲張靜脈硬化療法 機(jī)制：靜脈內(nèi)血栓形成；靜脈周圍粘膜 凝固壞死，纖維化，靜脈管壁增厚。 硬化劑選擇：具有快速形成血栓，收縮血管, 導(dǎo)致無菌性炎性組織壞死；油 質(zhì)硬化劑 。 硬化劑：0.5%-1%乙氧硬化醇,圖一 食管靜脈套扎術(shù),圖二 食管曲張靜脈套扎術(shù),圖三 食管曲張靜脈套扎（多環(huán)）,圖四 食管曲張靜脈套扎后潰瘍形成,圖五 食管曲張靜脈套扎后瘢痕形成,食管曲張靜脈硬化療法 方法：靜脈內(nèi)注射、靜脈旁注射或兩者并 用。 有效率：93% 大出血者：三腔管壓迫硬化壓迫 并發(fā)癥：穿刺部位出血、食管潰瘍、食管 狹窄、穿孔。,（七）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPS） 適應(yīng)證 * 肝硬化門脈高壓上消化道出血，經(jīng)內(nèi)