1、創(chuàng)傷急診處理原則,解放軍四五四醫(yī)院 蔣 繼 亮,創(chuàng)傷的分類,按致傷原因區(qū)分:,創(chuàng)傷的分類,按受傷部位、組織器官區(qū)分: 顱腦傷、胸部傷、腹部傷、肢體傷等。 軟組織損傷、骨折、脫位、內(nèi)臟破裂等。,創(chuàng)傷的分類,按傷后皮膚是否完整區(qū)分: 1.閉和性創(chuàng)傷 2.開放性創(chuàng)傷,創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分類,危重傷 有生命危險，緊急手術(shù)救命或治療。 重傷 生命體征相對穩(wěn)定 輕傷 無生命危險,免疫:重度創(chuàng)傷時PMN，M功能,創(chuàng)傷的病理,創(chuàng)傷性炎癥,變質(zhì)、滲出、增生 局部腫脹 疼痛 4872h達(dá)到高峰 創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復(fù)。,創(chuàng)傷的全身性反應(yīng),體溫反映,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化,代謝變化,免疫功能變化,4,1,2,3,損傷反應(yīng)

2、過程分期,創(chuàng)傷病人的初步評估,傷情評估,Freeland提出Crash Plan評估程序: C=cardiac(心臟) R=respiratory(呼吸) A=abdomen(腹部) S=spine(脊髓) H=head(頭顱) P=pelvis(骨盆) L=limb(四肢) A=arteries(動脈) N=nerves(神經(jīng)),創(chuàng) 傷 評 分,能判斷創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、傷員結(jié)局和評估救治質(zhì)量。 院內(nèi)救治及創(chuàng)傷研究評分 損傷嚴(yán)重度分級(AIS-ISS),損傷嚴(yán)重度分級(AIS-ISS),1971年美國醫(yī)學(xué)會提出 簡化損傷分級(Abbreviated Injury Scale,AIS) AIS編碼以

3、解剖為基礎(chǔ)，用數(shù)字表示。 AIS-90版，九區(qū)法。創(chuàng)傷診斷2000多條。穿通傷與鈍性傷合并。腦傷細(xì)化。 AIS診斷編碼 AIS由診斷編碼和損傷評分兩部分組成，記為小數(shù)形式:XXXXXX .X。小數(shù)點前的6位數(shù)為損傷的診斷編碼，小數(shù)點后的1位數(shù)為傷情評分(有效值16分)。,解剖部位的區(qū)分,正確應(yīng)用AIS-ISS的基礎(chǔ),14,AIS的評分原則,損傷嚴(yán)重度記分(injury severty score ,ISS),由Johns Hopkins大學(xué)Bakes等于1974年創(chuàng)用 廣泛用于創(chuàng)傷臨床和研究工作 ISS為身體3個最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS分值的平方和。 ISS 16輕傷，ISS16重傷， IS

4、S25嚴(yán)重傷 ISS有效范圍為175。而ISS=75只見于兩種情況:有三個體區(qū)都含有AIS5的損害(525252 =75)；只要全身任何一個損傷達(dá)到AIS6，ISS自動升值為75。注意:當(dāng)AIS評分為9不能用來計算ISS值。,應(yīng)有準(zhǔn)確的解剖學(xué)依據(jù),影像學(xué)應(yīng)是CT，而不是超聲、胸片等,17,CT準(zhǔn)確性高、客觀 超聲存在較高的漏診率，必然導(dǎo)致AIS-ISS的計分不準(zhǔn)確，必然導(dǎo)致較大的評分差異,查體按AIS-ISS-05記錄,準(zhǔn)確記錄生命體征、神志、體位等 所有損傷記錄入“外科情況”，其中不同部位損傷分段記錄 準(zhǔn)確描述所有傷口，測量大小、深度、污染情況等,18,手術(shù)記錄按AIS-ISS-05記錄,傷

5、情判斷關(guān)鍵依據(jù)，系統(tǒng)、全面、準(zhǔn)確、規(guī)范 組織、臟器損傷描述應(yīng)遵循AIS的分級描述 體積以cm3為單位 容量以ml為單位,19,上肢損傷 創(chuàng)傷性離斷 是否伴肌肉缺損 皮膚脫套傷的范圍 傷口長度（cm） 組織缺損（cm2）,傷口 準(zhǔn)確、客觀和有證據(jù)意識地描述所有傷口 應(yīng)測量而不是估計傷口大小 記錄傷口與常用解剖標(biāo)志的相對位置 避免“入口”或“出口”等,皮膚、皮下組織及肌肉損傷，25體表面積，伴髂骨骨折缺失，AIS 4,脾裂傷，組織缺失，重度，AIS 5,肺裂傷，輕度，1葉，AIS 3,舉例1,五步檢診程序,一問:問外傷史、外力方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初期處理，問目擊者或陪送； 二看:看面色、呼吸

6、、結(jié)膜、瞳孔、傷部情況； 三測:測血壓； 四摸:摸脈搏、皮膚溫度、氣管位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異?；顒?； 五穿刺:診斷性三腔(胸腹顱腔)穿刺。,循環(huán)功能評價,心臟功能：心電指標(biāo)，心搏指標(biāo)，左右心 血管順應(yīng)性：彈性阻力 微循環(huán)灌注：皮膚溫度，口唇色澤 有效循環(huán)容量與組織間隙容量：3：7 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：電解質(zhì)、酸堿度、晶膠比，出入量,呼吸功能評價,通暢的通氣道：口鼻、口咽部、氣管，氣道阻力 呼吸的自主節(jié)律：呼吸次數(shù)，吸呼比、呼吸動度，呼吸方式、呼吸音、羅音 通氣容積：各肺葉通氣狀況，胸腔積液、氣胸、 通氣血流情況：血氣 微循環(huán)得氧：口唇顏色,肝、腎臟功能評價,尿量、顏色、比重 尿素氮、肌酐

7、鞏膜顏色 腹部觸診,消化及代謝功能,飲食情況、 腹部鼓音？ 肝臟、胰腺 大便情況 消瘦狀況,腦功能評價,瞳孔反射 壓眶 病理征 四肢運動 神智,心率（P）,心在跳 心律 心音 脈搏：絀脈，宏脈,心電圖,，AVF,V5，V6 心率、波形、竇性性節(jié)律、室性心律，心律不齊 U波、ST,Q-T 心肌缺血 器官組織間電解質(zhì)代謝,血壓（BP）,心臟搏血能力，大中血管彈性及有效循環(huán)負(fù)荷。 收縮壓，舒張壓 平均動脈及脈壓差 休克指數(shù)：脈率/收縮壓,血氧飽和度（SaO2）,氧合能力 末梢血供 組織間氧供及氧利用 指搏波：微循環(huán)組織灌注,呼吸（R）,次數(shù)，頻率 動度，波形 呼氣末CO2 氣道阻力 肺部聽診，呼吸音

8、與啰音 氣管居中 胸片,中心靜脈壓（CVP）,5-10cmH2O 循環(huán)血量 右心搏出能力 肺循環(huán)有效灌注 CO,CI,SVR,尿量,腎功能 微循環(huán)有效灌注 左心負(fù)荷與右心負(fù)荷 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 離子代謝：高鈣,低鉀等,血氣：,PH 7.357.45 PaO2 80-100mmHg PaCO2 35-45mmHg BE,BB Lac（血乳酸）：11.5mmol/L,組織間無氧代謝 DO2=1.34SaO2HbCO 10 VO2=(動脈血氧含量-靜脈血氧含量)CO 10,電解質(zhì),鉀,鈉,氯:跨膜細(xì)胞電位 鎂,鈣離子:細(xì)胞膜穩(wěn)定 血清離子平衡與細(xì)胞內(nèi)離子平衡 糖與胰島素的平衡,血常規(guī)及生化,Hb,及RBC

9、,血小板變化 蛋白總量及白球比 肝腎功,體征檢查：,溫度：組織灌注 結(jié)膜及肢體腫脹：體位，靜脈循環(huán)、膠體滲透壓，電解質(zhì)平衡 粘膜色澤：紅、白、紫 肢體運動及病理征：主被動 神智：精氣神 腸鳴音：鼓音,急救原則,抗休克 控制出血 處理胸部、顱腦、腹腔內(nèi)臟、呼吸道傷及骨折,一個中心 以糾正組織氧供，改善微循環(huán)灌注為中心。 兩個重點 原發(fā)傷的早期手術(shù)處理原則：救命第一、保肢第二、維護(hù)功能第三。 充分合理的氧供。 三個環(huán)節(jié) 各臟器功能監(jiān)測。營養(yǎng)支持。防感染 。,具體步驟,病情的判斷及處理,多發(fā)傷的臨界狀態(tài),1 多發(fā)傷不合并胸部損傷（ISS40) 2 多發(fā)傷合并胸部損傷(ISS20) 3 多發(fā)傷合并腹部

10、損傷 4 X線顯示雙側(cè)肺挫傷 5 肺動脈壓24mmHg 6 PH7.4 7 體溫90min,9 輸注10U以上紅細(xì)胞懸液 10 多發(fā)傷的患者有一側(cè)或雙側(cè)股骨干骨折 11 骨盆骨折合并大出血 12 老年多發(fā)傷,創(chuàng)傷性休克的識別與處理,創(chuàng)傷性休克（traumatic shock） 是由重要臟器損傷、大出血使有效循環(huán)血量銳減，以及劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的。因此，創(chuàng)傷性休克較失血性休克的病因、病理要復(fù)雜得多。,45,接診病人,一問：詢問病史了解意識狀況；腦腎灌流 二看：病人表情、膚色及呼吸；酸中毒 三摸：脈搏及肢端溫濕度；末梢循環(huán) 四聽：心音強(qiáng)弱（心縮力、 心排量）與肺呼吸音。,46,休克指

11、數(shù)（SI）臨床意義,SI脈率/收縮壓（mmHg) 評估循環(huán)血量（失血量） 正常值：0.455（1休克存在 失血 SI1休克存在 失血估計： 當(dāng)SI1 丟失約2030血容量（1000ml） 當(dāng)SI2 丟失約3050血容量（10002000ml）,簡單判定休克,血壓脈率差=收縮壓脈率 正常3050；0為休克臨界點，負(fù)數(shù)為休克。 0-30為輕度休克，-30-50為中度休克，-50為重度休克。,凡符合（1）以及（2）（3）（4）中的二項和（5）（6）（7）中的一項者即可診斷休克,診 斷,1. 創(chuàng)傷因素,2. 煩躁、意識障礙,3. 脈搏100次分或不能觸及,4. 四肢濕冷、再充盈時間2s 皮膚花斑、黏膜

12、蒼白/發(fā)紺;尿量0.5ml/(kgh),5. 收縮壓90mmHg,6. 脈壓差30mmHg,7. 高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降30,休 克 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn),49,休克的診斷,早期發(fā)現(xiàn) 體征及主觀癥狀欠準(zhǔn)確 脈搏細(xì)數(shù) 皮膚濕冷 神志改變 生命體征不穩(wěn)定 紫紺,生理診斷 客觀血流動力學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 低血壓 酸中毒 少尿 暈厥 氧輸送下降,早期發(fā)現(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)不同,50,臨床休克程度的評估,51,休克救治,救治原則 維護(hù)生命器官功能 迅速阻斷病因 保證充足有效血容量和足夠氧的輸送（DO2） 使組織器官盡快得到氧合血灌流 不使乳酸增加 保護(hù)心泵和糾正低血壓。,52,對復(fù)雜問題的簡單解決方法,如果血壓下降，

13、則進(jìn)行輸液 如果輸液治療無效，給予多巴胺 如果尿量減少，給予速尿 如果外周循環(huán)阻力升高，給予血管舒張藥物 如果頻發(fā)室性早搏，給予利多卡因 如果存在呼吸系統(tǒng)問題，“保證患者干燥” 保持肺動脈楔壓低于10或12 mmHg 如果發(fā)生酸中毒，應(yīng)用NaHCO3進(jìn)行糾正 如果存在外周水腫，給予速尿,53,一般監(jiān)測指標(biāo),54,特殊監(jiān)測指標(biāo),休 克,特殊監(jiān)測,胃腸粘膜內(nèi) pH值,心排出量 心臟指數(shù),動脈血 乳酸分析,DIC檢測,血氣分析,肺毛細(xì)血管楔壓 (6-15mmHg),55,嚴(yán)重創(chuàng)傷,活動性 大出血,損傷,大量輸液,血液稀釋 凝血障礙,酸中毒,低體溫,致死三聯(lián)征,56,低體溫,代謝性 酸中毒,凝血 障礙

14、,惡性循環(huán),創(chuàng)傷性凝血病,創(chuàng)傷性凝血病是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷，引起機(jī)體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥，是一種多元性的凝血障礙性疾病，亦稱為“非外科性出血”或“微血管出血”。,創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機(jī)制,組織損傷 血小板和凝血因子的消耗 血小板和凝血因子的稀釋 纖溶亢進(jìn) 血小板和凝血因子功能異常 低溫 組織低灌注 酸中毒 低鈣,診斷標(biāo)準(zhǔn),實驗室標(biāo)準(zhǔn)（其中一項） PT18S APTT60S TT15 INR1.6 有活動性出血或者潛在出血，需要血液制品或者替代治療,DIC（Dissminated Intravascular Coagulation) 在創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)，或者創(chuàng)傷后期由并發(fā)癥引

15、起 多出現(xiàn)在顱腦外傷.長骨骨折.擠壓傷等 創(chuàng)傷部位釋放出促凝物質(zhì)，引起廣泛的微小血栓形成，引起凝血物質(zhì)的消耗和纖溶亢進(jìn) 血栓形成的危險，如深靜脈血栓，心肌梗塞等,DIC,關(guān)鍵環(huán)節(jié)：凝血酶大量生成 變化規(guī)律： 高凝狀態(tài)(微血栓形成）低凝狀態(tài)（出血 凝血功能障礙,63,DIC,創(chuàng)傷性凝血病與DIC鑒別,凝血因子丟失 凝血因子稀釋 低溫 酸中毒 纖溶 凝血因子消耗 血栓形成,創(chuàng)傷性凝血病,DIC,凝血復(fù)蘇,高危因素的識別 早期輸血（RBC:FFP:PLT=1:1:1) 合理使用凝血物質(zhì)和止血藥物 糾正低體溫 酸中毒,骨筋膜室綜合征,前臂掌側(cè) 小腿,骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)

16、因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列早期的癥狀和體征,保守治療 切開減壓,定義,常見 部位,處理,Diagram,遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)血管充盈時間正常,疼痛,皮膚 顏色,肌力,脈搏,臨 床 表 現(xiàn),表面皮膚略紅，溫度稍 高，腫脹，有嚴(yán)重壓痛,持續(xù)性劇烈疼痛 且進(jìn)行性加劇,指或趾呈屈曲狀 態(tài)，肌力減弱,蒼白（pallor）或發(fā)紺、大理石花紋等,感覺異常（paresthesia）,麻痹（paralysis）,無脈（pulselessness）,由疼痛（pain）轉(zhuǎn)為無痛,5P征,臨 床 表 現(xiàn),若不及時處理，缺血將繼續(xù)加重，發(fā)展為缺血性肌攣縮，出現(xiàn)5“P”征,70,診斷,依據(jù)臨床癥狀及體征 診斷金標(biāo)準(zhǔn)：測定室

17、內(nèi)壓（ICP）,治療,本征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開筋膜減壓。 如 果 有懷 疑 ， 就 應(yīng) 該 開 放 筋膜間室 。,營養(yǎng)支持,維持和糾正營養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)抗病能力 提高治愈率、縮短住院時間 挽救生命、提高生活質(zhì)量,營養(yǎng)支持,人體基礎(chǔ)能量需要(BEE) Harris-Benedict公式 男性BEE(kcal/24h)=66.47+13.75W+5.00H-6.75A 女性BEE(kcal/24h)=65.51+9.56W+1.85H-4.68A,所需能量預(yù)估,一般病人=2030kcal/kg/d 危重病人=3040kcal/kg/d,重要數(shù)值,1、產(chǎn)熱效能：1g糖=1g蛋白質(zhì)=4kcal，1g脂肪=

18、9kcal 2、蛋白需要量=1g/kg/d，體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16%，1g氮=6.25g蛋白質(zhì) 3、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =11.5/1，非蛋白熱/氮=150/1,患者1，男，51歲，體重為70kg。危重病人以較高熱卡補(bǔ)充：40kcal/kg/d每日需要的熱量：4070=2800kcal/d每日蛋白需要量：170=70g/d蛋白產(chǎn)生的熱量：4.170=28.7kcal/d蛋白外補(bǔ)充的熱量：2800-28.7=2771.3kcal/d此熱量分別由糖和脂肪供給，遵照1.5：1(60%、40%)比例分配：糖供熱：1662.78kcal/d脂肪供熱：1108.52kcal/d補(bǔ)充葡萄糖：1662.784.1=405.6g補(bǔ)充脂肪：1108.529.