1、循證護(hù)理與護(hù)理科研,西南醫(yī)院 揭 彬,1,什么是循證醫(yī)學(xué)？,2,古典醫(yī)學(xué)（中醫(yī)） VS. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)（西醫(yī)）,感覺（主觀） VS. 實(shí)證（客觀）,循證之例一,3,循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)： 用研究證據(jù)說(shuō)話！,舉例：歐洲、美國(guó)、中國(guó)的腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)如何制定臨床營(yíng)養(yǎng)指南（規(guī)范）,組織營(yíng)養(yǎng)學(xué)家，查閱目前所有的相關(guān)研究文獻(xiàn)，進(jìn)行Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)，根據(jù)研究結(jié)論制定指南（規(guī)范）,召集全國(guó)范圍內(nèi)的臨床營(yíng)養(yǎng)專家開會(huì)、將專家意見作為統(tǒng)一的應(yīng)用指南 ？,循證之例二,4,兩種不同的治療方案，如何選擇？,垂體瘤（泌乳素瘤） 甲醫(yī)院方案：終生服藥（溴隱亭） 乙醫(yī)院方案：手術(shù)切除 如何選擇？,循證之例三,5,專家意見 VS

2、研究證據(jù),專家意見一定正確嗎？,循證之例四,例：產(chǎn)后甲減的治療,6,醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)到循證醫(yī)學(xué)的過(guò)程 護(hù)理也需要從經(jīng)驗(yàn)護(hù)理向循證護(hù)理轉(zhuǎn)變,7,循證護(hù)理：用研究證據(jù)說(shuō)話！,護(hù)理教科書上說(shuō)的都是正確的嗎？,一直以來(lái)沿用的護(hù)理操作都是對(duì)的嗎？,對(duì)老師和護(hù)士長(zhǎng)講的都無(wú)需質(zhì)疑嗎？,8,循證護(hù)理的概念,慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究依據(jù)； 并根據(jù)護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)； 以及考慮病人的價(jià)值、愿望和實(shí)際情況, 三者結(jié)合，制定出完整的護(hù)理方案,9,循證護(hù)理的現(xiàn)狀,問(wèn)題： 護(hù)理工作中遇到不懂的問(wèn)題時(shí)，你是如何解決？ A. 向高年資護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)教 B. 向醫(yī)生請(qǐng)教 C. 查閱教科書 D.

3、 到圖書館或上網(wǎng)查閱護(hù)理文獻(xiàn),10,循證護(hù)理的現(xiàn)狀,揭彬現(xiàn)代護(hù)理，2005，11（2）：135-136,2005年對(duì)某教學(xué)醫(yī)院外科近百名護(hù)士的調(diào)查結(jié)果： 護(hù)理工作中遇到不懂的問(wèn)題時(shí)，如何解決？ 向高年資護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)教 （90. 3 %） 向醫(yī)生請(qǐng)教（55. 6 % ） 查閱教科書（41. 7 % ） 查閱中文護(hù)理文獻(xiàn) （22.2 %）,11,循證護(hù)理的現(xiàn)狀,護(hù)理工作中遇到不懂的問(wèn)題時(shí)，解決方法： 向高年資護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)或醫(yī)生請(qǐng)教,問(wèn)題是：護(hù)士長(zhǎng)或醫(yī)生知道的都是最佳答案嗎？,例如：腹部非胃腸道手術(shù)（肝、腎、腎上腺等） 術(shù)后開始進(jìn)水進(jìn)食的時(shí)間？,12,循證護(hù)理的思維過(guò)程,提出（發(fā)現(xiàn)）護(hù)理問(wèn)題,13

4、,循證思維過(guò)程,14,護(hù)理問(wèn)題 1：留置尿管拔除的時(shí)機(jī)： A：根據(jù)醫(yī)囑隨時(shí)拔管 B：先放空膀胱中存儲(chǔ)的尿液，然后拔出尿管 C：等膀胱充盈病人有尿意時(shí)拔出尿管,15,循證思維過(guò)程：,查閱文獻(xiàn)（圖書館的網(wǎng)站） 輸入關(guān)鍵詞：“留置尿管“、“拔管”，結(jié)果顯示389篇文獻(xiàn)，其中有10個(gè)研究比較了上述三種拔管時(shí)機(jī) 研究結(jié)果：膀胱充盈病人有尿意時(shí)拔出尿管，拔管后自解小便的成功率最高,如何指導(dǎo)護(hù)理臨床實(shí)踐？,問(wèn)題1,16,護(hù)理問(wèn)題2：胃管置入的長(zhǎng)度,置胃管的主要目的：胃腸減壓、鼻飼、洗胃 胃管置入長(zhǎng)度：按照護(hù)理教科書：鼻尖- 耳垂-劍突的長(zhǎng)度（成人45-55cm）,查閱資料，看相關(guān)研究結(jié)論,這個(gè)置管長(zhǎng)度有問(wèn)題

5、嗎？,17,問(wèn)題2：查閱資料,在圖書館的網(wǎng)站上，輸入關(guān)鍵詞：“胃管”、“長(zhǎng)度”，檢索出近百篇文獻(xiàn)。請(qǐng)大家注意：鑒別文獻(xiàn)的質(zhì)量很重要！ 1. 主要看發(fā)表在統(tǒng)計(jì)源期刊上的研究、綜述 2、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)類的屬于低質(zhì)量的文獻(xiàn)，約等于沒有文獻(xiàn)。,18,基礎(chǔ)研究的結(jié)論,人體解剖顯示，鼻部到食管下端長(zhǎng)度為4555cm，胃管遠(yuǎn)端側(cè)孔距頂端距離為12cm。傳統(tǒng)胃管插入長(zhǎng)度，胃管側(cè)孔部分在食管內(nèi)、部分在胃內(nèi). X 光機(jī)下觀察，胃管插入4555 cm，胃管前端在賁門下35 cm 、側(cè)孔在胃內(nèi)暴露少。 手術(shù)中觀察，胃管置入5565 cm，胃管頂端可達(dá)胃體中下部，胃管側(cè)孔全部在胃內(nèi),問(wèn)題2,陳咨夔. 解剖學(xué)及組織胚胎學(xué)M.人

6、民衛(wèi)生出版社,1993:116-118. 楊愛君. 河北職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,21(3):18. 方詠梅.中華護(hù)理雜志,2001,36(7)：356-357.,19,臨床研究結(jié)果,胃管插入55-65cm（比傳統(tǒng)方法延長(zhǎng)10cm左右），胃腸減壓效果好（胃液引流量較多，腹脹程度較輕）。 胃管置入5570 cm, 洗胃效果更好,問(wèn)題2,方詠梅.中華護(hù)理雜志,2001,36(7)：356-357. 周興夏.現(xiàn)代護(hù)理,2002,8(4):315-316.,如何指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐？,20,護(hù)理問(wèn)題3：,腹部非胃腸道手術(shù)（肝、膽、腎、腎上腺 等手術(shù)）后開始進(jìn)食的時(shí)間： A. 術(shù)后12-24小時(shí)； B. 術(shù)

7、后第三天； C. 腸道通氣后,如何決定？ 查閱文獻(xiàn),21,問(wèn)題3：基礎(chǔ)研究結(jié)論：,9. Livingston EH. Dig Dis Sci 1990;35(1):12132. 10. Schippers E. Dig Dis Sci 1991;36(5):621-6.,研究表明，腹部手術(shù)后數(shù)小時(shí)胃腸蠕動(dòng)即開始恢復(fù)，首先從小腸開始，然后是胃，最后是結(jié)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。 腹部手術(shù)后小腸活動(dòng)從未停止，且足以吸收滿足機(jī)體需要的營(yíng)養(yǎng)素。胃蠕動(dòng)恢復(fù)的時(shí)間在術(shù)后3-24小時(shí)之間，且進(jìn)食可以促進(jìn)胃蠕動(dòng)。,22,Weimann A. Clinical Nutrition , 2006, 25(2): 224-244

8、. Plauth M. Clinical Nutrition, April 2006, 25(2):285-294.,臨床研究結(jié)論及歐洲營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南： 腹部非胃腸道手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)食可促進(jìn)康復(fù)。 下消化道手術(shù)（結(jié)腸、直腸）后24小時(shí)內(nèi)口服清流質(zhì)飲食是安全有益的。,問(wèn)題3：,如何指導(dǎo)臨床實(shí)踐？,23,更多問(wèn)題，思考：,問(wèn)題4：腹部手術(shù)前常規(guī)備皮是否應(yīng)該？,問(wèn)題5：術(shù)前禁水時(shí)間：禁水一整夜 VS. 2小時(shí),循證護(hù)理，a long way to go!,24,護(hù) 理 科 研,25,循證思維過(guò)程,提出護(hù)理問(wèn)題,26,美國(guó)某醫(yī)院檢驗(yàn)科報(bào)告最近急診室的血標(biāo)本溶血現(xiàn)象增加，護(hù)士Anna想到最近采用了經(jīng)靜脈

9、留置針抽血（新留置的） A：經(jīng)留置針抽血與溶血現(xiàn)象有關(guān) B：經(jīng)留置針抽血與溶血現(xiàn)象無(wú)關(guān),護(hù)理問(wèn)題1：與護(hù)理操作有關(guān)的問(wèn)題,27,循證思維過(guò)程： 查閱教科書，無(wú)相關(guān)內(nèi)容， 查閱文獻(xiàn)，無(wú)研究報(bào)道 下一步？,28,方法：實(shí)驗(yàn)組采用經(jīng)留置針抽血；對(duì)照組直接用空針抽血。比較兩組發(fā)生溶血的的標(biāo)本數(shù)量有無(wú)差異 結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組發(fā)生溶血的標(biāo)本數(shù)量顯著多于對(duì)照組 結(jié)論：,不能使用經(jīng)留置針（尤其是22號(hào)）抽血,因此，設(shè)計(jì)了一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，如下：,如何指導(dǎo)護(hù)理臨床實(shí)踐？,Grant MS. J Emerg Nurs. 2003 Apr;29(2):116-21.,29,經(jīng)腹腔鏡行腹部外科手術(shù)（膽囊、腎、輸尿管手術(shù)等）

10、，術(shù)后是否需要常規(guī)用鎮(zhèn)痛藥？ A. 大部分病人不需要 B. 大部分病人需要 C. 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止痛藥 D. 不常規(guī)用，病人訴疼痛時(shí)給予止痛藥,問(wèn)題2：疼痛問(wèn)題,30,以腎手術(shù)為例，查閱文獻(xiàn)，沒有相關(guān)研究，有文章中提到了術(shù)后止痛藥的使用情況，差別很大： 文獻(xiàn)1: 腹腔鏡組使用止痛藥的病人占7.4% （2/27） 彭波. 后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)與開放手術(shù)的療效比較. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2006,27(11):1167-1169. 文獻(xiàn)2. 使用止痛藥的病人占27.1%（23/85） 方烈奎. 經(jīng)腹途徑腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的臨床效果. 醫(yī)學(xué)信息，2010,23（2）：352-354） 文獻(xiàn)3.腔鏡

11、組（n=26）全部使用了止痛藥，人均2次 楊志尚. 后腹腔鏡腎切除的臨床研究. 現(xiàn)代泌尿外科雜志，2007,12(3):185-187,循證思維過(guò)程,怎么辦？,31,我們?cè)O(shè)計(jì)一個(gè)研究，格式：四段文,循證思維過(guò)程 （續(xù)）,方法：如何做，觀察哪些指標(biāo)。 要求干預(yù)措施具體化，可操作，標(biāo)準(zhǔn)化，可重復(fù) 結(jié)果：觀察到的具體數(shù)據(jù)：數(shù)字、圖表、照片等 討論（結(jié)論）：實(shí)驗(yàn)結(jié)果說(shuō)明了什么問(wèn)題,目的：本研究想要解決的問(wèn)題,32,循證思維過(guò)程,具體到腹腔鏡泌尿手術(shù)后是否需要止痛藥的問(wèn)題，如何設(shè)計(jì)？,目的1：,請(qǐng)問(wèn)大家，腹腔鏡術(shù)后痛嗎？,首先，了解該手術(shù)后病人是否疼痛及疼痛的程度,觀察性研究,33,循證思維過(guò)程 （續(xù)）

12、,2. 方法：如何做，觀察哪些指標(biāo)。,2.1. 研究對(duì)象：泌尿科行腹腔鏡手術(shù)的病人,使用疼痛評(píng)估量表（如VAS），麻醉清醒后開始評(píng)估，4h一次，至術(shù)后48小時(shí)（具體化、標(biāo)準(zhǔn)化),2.2. 觀察指標(biāo)： 2.2.1. 術(shù)后疼痛的情況。如何觀察？,2.2.2. 疼痛對(duì)病人的影響：睡眠情況，活動(dòng)及飲食、 對(duì)治療的總體滿意度等,34,3. 結(jié)果：觀察到的具體數(shù)據(jù),3.1.疼痛評(píng)分情況,3.2.夜間睡眠情況 3.3. 下床活動(dòng)時(shí)間 3.4. 每天的進(jìn)食量 3.5. 出院時(shí)對(duì)治療的總體滿意度,35,4.討論（結(jié)論）：實(shí)驗(yàn)結(jié)果說(shuō)明了什么問(wèn)題,泌尿科腹腔鏡手術(shù)后疼痛情況如何？ 疼痛對(duì)病人有無(wú)影響？ 是否需要使用

13、止痛藥？,36,腹腔鏡泌尿手術(shù)后是否需要止痛藥的問(wèn)題（續(xù)）,目的2（研究2）：腹腔鏡泌尿手術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的研究,方法：隨機(jī)分組，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛， 對(duì)照組：？,觀察指標(biāo)同前,前言：觀察性研究發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題：術(shù)后疼痛， 因此，設(shè)計(jì)了干預(yù)性研究,倫理學(xué)原則！,37,2000年肝移植護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)： 我們的病人：術(shù)后一周才下床； 美國(guó)和澳大利亞的病人：術(shù)后第12天下床。 護(hù)理問(wèn)題：肝移植手術(shù)后幾天能夠下床活動(dòng)？,問(wèn)題3：與醫(yī)療新技術(shù)有關(guān)的護(hù)理問(wèn)題,38,查閱教科書，無(wú)相關(guān)內(nèi)容， 查閱文獻(xiàn)，有12篇報(bào)道，但沒有相關(guān)研究,循證思維過(guò)程,沒有研究的文獻(xiàn)報(bào)道 證據(jù),39,沒有研究的文獻(xiàn)報(bào)道 （舉例）,題目：肝移

14、植圍手術(shù)期整體護(hù)理的體會(huì) 1、臨床資料；2、術(shù)前護(hù)理 3. 術(shù)后護(hù)理 3.2.體位及活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后平臥24 h，血壓穩(wěn)定后 取半臥位(床頭抬高30) ，術(shù)后1 周內(nèi)變換體位不要 急，不宜采取坐位，術(shù)后710 d 根據(jù)病情下床活動(dòng).,李芳芳,張薇薇. 中國(guó)臨床保健雜志,2004,7(6),464-465.,40,我們?cè)O(shè)計(jì)了一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，如下：,循證思維過(guò)程 （續(xù)）,張榮利,揭彬等.中華護(hù)理雜志,2005,41(5),391-394.,目的：研究早期活動(dòng)干預(yù)對(duì)肝移植術(shù)后康復(fù)的影響,方法：(1) 隨機(jī)分組(n=80), 制定 “肝移植術(shù)后早期活動(dòng)計(jì)劃”對(duì)試驗(yàn)組進(jìn)行干預(yù)，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理。 要求

15、：干預(yù)措施具體化，可實(shí)施，可重復(fù),41,循證思維過(guò)程 （續(xù)）,張榮利,揭彬等.中華護(hù)理雜志,2005,41(5),391-394.,方法: (2) 觀察指標(biāo) （用數(shù)據(jù)說(shuō)明干預(yù)措施的 效果和副作用）,.兩組病人下床活動(dòng)的時(shí)間； .胃腸道功能恢復(fù)及進(jìn)食的情況； .自主排尿功能; . 睡眠情況； .并發(fā)癥,42,循證思維過(guò)程 （續(xù)）,張榮利,揭彬等.中華護(hù)理雜志,2005,41(5),391-394.,結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第3-4天即可下床，上述指 標(biāo)1-4（效果）實(shí)驗(yàn)組均顯著好于對(duì)照 組。并發(fā)癥兩組無(wú)顯著差異。,結(jié)論：肝移植術(shù)后早期活動(dòng)有利于術(shù)后康復(fù),如何指導(dǎo)護(hù)理臨床實(shí)踐？,43,問(wèn)題4: 遵醫(yī)行為問(wèn)題以尿石癥非手術(shù)治療病人為例：,尿石癥非手術(shù)治療措施： 1、大量飲水：每日需飲水2000-4000ml。保證尿量大于2000ml/日。 2、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)：選擇跳躍性運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)結(jié)石排出 3、藥物：排石沖劑等。 該類病人特點(diǎn)：門診看病、院外治療為主,44,問(wèn)題4: 尿石癥非手術(shù)治療病人的遵醫(yī)行為（續(xù)）,治療結(jié)果：經(jīng)上述非手術(shù)治療，部分病人的結(jié)石排出來(lái)了，痊愈。另一部分病人結(jié)石未能排出，需接受如輸尿管鏡取石等治療。 問(wèn)題：結(jié)石未能排出的原因？,可能的原因之一（研究假設(shè)）：病人按這樣做了嗎？ 即：尿石癥非手術(shù)治療病人的遵醫(yī)行為如何？,45,文獻(xiàn)檢索：沒有對(duì)尿石癥非手術(shù)治療的門診病人遵醫(yī)行為狀況及護(hù)理干