1、San tai Peoples Hospital,內(nèi) 科 教 研 室,腹 水 (Ascites),1,目 錄,腹水概述（定義，病因，分類）,腹水診斷（臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查）,新收腹水病人的處理思路？,臨床幾種典型腹水處理原則,2,腹水概述（定義，病因，分類）,3,定 義,正常人體腹腔內(nèi)約有50ml液體，起潤(rùn)滑、腸曲間及腸道蠕動(dòng)作用。 任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致的腹腔液體量增加，超過(guò)200ml時(shí)稱為腹水。,4,200ml正常代謝的動(dòng)態(tài)平衡中。 中等量腹水1000ml移動(dòng)性濁音。 100ml腹水B超可測(cè)出。,5,6,7,8,9,腹水形成機(jī)制,（1）門靜脈壓力增高： 正常時(shí)肝竇壓力十分低

2、（0-2mmHg），門靜脈高壓時(shí)腔積液形，肝竇靜水壓升高（門脈壓力 超過(guò)10mmHg，是基本條件），大量液體流到Disse間隙，造成肝臟淋巴液天生過(guò)多。肝硬化病人常為正常人的20倍，當(dāng)胸導(dǎo)管不能引流過(guò)多的淋巴液時(shí)，就從肝包膜直接漏人腹腔形成腹腔積液。肝竇壓升高還可引起肝內(nèi)壓力受體激活，通過(guò)肝腎反射，減少腎對(duì)鈉的排泄，加重了水鈉潴留。,10,腹水形成機(jī)制,（2）血漿膠體滲透壓降低： 肝硬化病人攝進(jìn)減少，肝儲(chǔ)備功能下降，合成白蛋白的能力下降導(dǎo)致血漿白蛋白降低，進(jìn)而血漿膠體滲透壓降低，大量的液體進(jìn)進(jìn)組織間隙，形成腹腔積液。,11,腹水形成機(jī)制,（3）內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張： 肝硬化早期階段，內(nèi)臟血管擴(kuò)張，通過(guò)

3、增加心輸出量和心率等，將有效血容量維持在正常范圍。 肝硬化進(jìn)展期，內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張更明顯，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量明顯下降，動(dòng)脈壓下降，進(jìn)而激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)、增加抗利尿激素（ADH），來(lái)維持動(dòng)脈壓，造成腎血管收縮和鈉水潴留。門脈高壓與內(nèi)臟血管擴(kuò)張相互作用，改變了腸道的毛細(xì)血管壓力和通透性，有利于液體在腹腔積聚。 。,12,腹水形成機(jī)制,（4）激素調(diào)節(jié)失調(diào) 心鈉素相對(duì)不足和機(jī)體對(duì)其敏感性降低、雌激素滅活減少、抗利尿激素分泌增加導(dǎo)致的排水功能障礙和前列腺素分泌減少，造成腎血管收縮，腎臟灌注量下降，腎血流量重新分布，均與腹腔積液的形成和持續(xù)存在有關(guān)。 （5）其他：肝淋巴回流受阻等

4、,13,分 類,國(guó)際腹水協(xié)會(huì) 無(wú)并發(fā)癥的腹水(uncomplicated ascites) 難治性腹水(refractory ascites),14,腹 水 分 類,外觀：漿液性、化膿性、血性、乳糜性、膽汁性 病因：肝源性、腎源性、胰源性、心源性、腫瘤性 滲出性、漏出性 高SAAG、低SAAG（Serum ascites albumin gradient，血清腹水白蛋白梯度）是指血清白蛋白與同日內(nèi)測(cè)的腹水白蛋白之間的差值，即SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白。,15,血清腹水白蛋白梯度 SAAG11g/L提示腹水為門脈高壓所致， SAAG11g/L則為非門脈高壓性腹水。 SAAG對(duì)腹水病因診斷的

5、準(zhǔn)確率遠(yuǎn)高于由腹水蛋白總量(AFTP)定義的滲漏出液概念，二者分別為92%100%及56%76%。,16,17,腹水診斷（臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查）,18,診斷：病 因,75腹水由肝硬化引起，其余的病因包括惡性腫瘤（10）、心功能不全（3）、結(jié)核（2）、胰腺炎（1）等； 應(yīng)詢問(wèn)肝病的危險(xiǎn)因素：黃疸、肝炎病史；飲酒、吸毒、輸血、針灸等；家族史； 腫瘤、心功能衰竭以及結(jié)核等過(guò)去史。,19,診斷：臨床特征,腹水可突然或逐漸發(fā)生，腹脹是患者的主要癥狀； 許多患者由于腹圍增大才注意到腹水的發(fā)生，可伴有足背水腫； 其他常見(jiàn)的癥狀有乏力、食欲減退以及營(yíng)養(yǎng)狀況差； 當(dāng)腹部膨隆明顯、橫膈抬高、胸

6、廓活動(dòng)受限時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難。,臨 床 特 征,臨 床 特 征,20,確定腹水的存在 肝硬化體征：腹壁靜脈顯露、脾腫大、蜘蛛痣 陰囊水腫 淋巴結(jié)：臍部，左鎖骨上淋巴結(jié)（癌腫轉(zhuǎn)移） 頸靜脈充盈或怒張,診斷：體格檢查,21,診斷：實(shí)驗(yàn)室檢查,22,白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類：最有價(jià)值的單項(xiàng)試驗(yàn) 感染性腹水（白細(xì)胞大于500106/L、多核計(jì)數(shù)大于250）,23,細(xì)胞學(xué)檢查：2/3惡性腫瘤相關(guān)性腹水陽(yáng)性 革蘭氏染色：腹水離心染色，細(xì)菌陽(yáng)性率低 LDH：惡性腫瘤升高 淀粉酶：胰源性腹水,24,結(jié)核菌涂片+ 培養(yǎng)：陽(yáng)性率低 細(xì)菌培養(yǎng)：較難 甘油三酯：乳糜腹水,25,特殊化驗(yàn)檢查對(duì)腹水的鑒別,腹水LDH與血清LDH

7、之比正常為0.4,腹水有感染或腫瘤時(shí)為1.0左右。 腹水腺苷脫氨酶（ADA）33 U/L對(duì)診斷有意義。結(jié)核性腹膜炎明顯升高。惡性腹水亦高。 腫瘤標(biāo)志物：CA199和CEA升高。,26,腹水常規(guī)檢查 包括腹水的顏色、透明度、比重、凝固性和粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）等。,27,化學(xué)檢查 1、蛋白定量試驗(yàn) 包括腹水總蛋白含量、SAAG（血清腹水白蛋白梯度）、FA（鐵蛋白）、腹水免疫球蛋白含量及各種蛋白的腹水血清含量比值等。 2、 腹水中葡萄糖、膽固醇、TG（甘油三酯）、乳酸、銅、及SA（唾液酸）的含量。,28,化學(xué)檢查 3、 酶活性測(cè)定 包括LDH（乳酸脫氫酶）、ASLR（腹水血清LDH比

8、率）、淀粉酶、溶菌酶和ADA（腺苷脫氨酶）等。 4、腫瘤標(biāo)志物 CEA、AFP、CA19-9、CA125、CA242及多種指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)。,29,化學(xué)檢查 5 、其他 包括-MG（-巨球蛋白）、心鈉素、AAT（1-抗胰蛋白酶）、FN（纖維連接蛋白）、LN（層粘蛋白）等 。,30,細(xì)胞學(xué)檢查 1、細(xì)胞計(jì)數(shù) 漏出性腹水細(xì)胞數(shù)常500106/L。 2 、細(xì)胞分類 在抽取積液后立即離心沉淀，用沉淀物涂片作瑞氏染色，腫瘤細(xì)胞應(yīng)同時(shí)作巴氏染色和H-E染色檢查。 3、 脫落細(xì)胞檢查 是判斷良、惡性腫瘤及鑒別原發(fā)性、繼發(fā)性腫瘤的重要依據(jù)。,31, 寄生蟲(chóng)檢查 乳糜性腹水需要離心后查找微絲蚴，阿米巴病應(yīng)查找阿米

9、巴滋養(yǎng)體。,32,細(xì)菌學(xué)檢查 對(duì)于滲出液應(yīng)經(jīng)無(wú)菌操作離心沉淀，沉淀物涂片革蘭染色，查找病原菌，并行細(xì)菌培養(yǎng)，如培養(yǎng)陽(yáng)性行藥敏試驗(yàn),33,腹水的影像學(xué)檢查, X線檢查 結(jié)核性腹水者腹部平透有時(shí)可見(jiàn)腹內(nèi)鈣化點(diǎn)。胃腸鋇餐透視或鋇灌腸可見(jiàn)腸腔內(nèi)占位、腸壁浸潤(rùn)及腸外受壓表現(xiàn)，但鋇餐透視檢查有誘發(fā)腸梗阻可能，宜慎用。,34,腹水的影像學(xué)檢查,超聲波檢查 一般腹腔內(nèi)有300ml左右液體即可探察出，胸膝位臍周探及無(wú)回聲區(qū)可發(fā)現(xiàn)少至100ml量的腹水。B超可鑒別腹水是游離狀還是分隔狀，排除卵巢囊腫、腹部膿腫和血腫；多普勒彩色超聲對(duì)診斷下腔靜脈阻塞有較大價(jià)值；B超還可以指導(dǎo)腹腔定位穿刺。腹水內(nèi)漂浮細(xì)微光點(diǎn)多提示為

10、滲出性或癌性腹水。此外尚有原發(fā)病的影像學(xué)表現(xiàn)，如肝硬化病人脾大，門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈擴(kuò)張及腔內(nèi)血栓形成等。,35,腹水的影像學(xué)檢查,CT檢查 診斷腹水的敏感性與B超相似，但在腹腔內(nèi)占位、臟器病變、腹膜后纖維化及腹水診斷困難時(shí)是必要的檢查方法。,36,腹水的影像學(xué)檢查,血管造影 對(duì)于血管病變，如下腔靜脈梗阻需要行血管造影來(lái)確診 。,37,腹水的影像學(xué)檢查,淋巴管核素顯像 應(yīng)作為乳糜性腹水的必要檢測(cè)方法，與傳統(tǒng)的淋巴系造影方法相比創(chuàng)傷小，利用99mTc標(biāo)記的人血白蛋白顯示腹腔內(nèi)淋巴液積聚，同時(shí)可以提供淋巴液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。,38,腹水檢查的腹腔鏡應(yīng)用,對(duì)于診斷困難的腹水，行腹腔鏡檢查可以直接觀察病

11、變部位； 腹腔鏡直視活檢可以提高準(zhǔn)確率，并減少出血等并發(fā)癥； 腹腔鏡聯(lián)合B超檢查對(duì)結(jié)核、腫瘤等病變有較大臨床診斷價(jià)值。,39,腹水的鑒別診斷,滲出液 漏出液 病因 炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理性刺激 非炎癥所致 外觀 不定，可為血性、膿性、乳糜性等 淡黃，漿液性 透明度 多混濁 透明或微混 比重 1.018 30g/L 500 x106/L 0.5 0.6 200Iu 200Iu,40,混合性腹水,常見(jiàn)病因 由于兩種或兩種以上病因?qū)е碌母顾?，最常?jiàn)的病因是漏出性腹水合并感染。 實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 外觀多混濁，也有淡黃或透明，少數(shù)病人為血性腹水，Rivalta試驗(yàn)多為陽(yáng)性。 肝硬化腹水合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜

12、炎時(shí)，腹水白細(xì)胞500106/L，多型核白細(xì)胞50%，腹水培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)或涂片陽(yáng)性可以確診；,41,血性腹水,常見(jiàn)病因 消化系統(tǒng)疾病如結(jié)核性腹膜炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌，其他系統(tǒng)惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移，血液病，婦科腫瘤，慢性腎功能不全，紅斑狼瘡等都可引起血性腹水。 實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 腹水中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)10109/L稱為血性腹水。癌性腹水紅細(xì)胞常100109/L或紅細(xì)胞與白細(xì)胞比值10。,42,由癌腫腹膜轉(zhuǎn)移、種植引起。常見(jiàn)的原發(fā)癌起源于卵巢、結(jié)直腸、胃、胰、乳腺。次常見(jiàn)的有淋巴瘤、腹膜間皮瘤等。 腹水癌細(xì)胞陽(yáng)性見(jiàn)于90病例。 腹水中LDH增高，腹水LDH/血清LDH1。 腹部影像檢查和腹腔鏡也有診斷意義

13、。,癌性腹水,43,癌性腹水,實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 癌性腹水的檢查方法多樣，研究進(jìn)展很快。 1、癌性腹水比重1.018，ASLR(腹水血清LDH比率)0.5，SAAG（血清腹水白蛋白梯度）500g/L，溶菌酶2.3mg/L，F(xiàn)DP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）、SA（唾液酸）、AAT（1-抗胰蛋白酶）增加都可以提示癌性腹水。此外，鈣粘附素、整合素、選擇素、 FN（纖維連接蛋白）、LN（層粘蛋白） 、總巰基物等指標(biāo)在惡性腹水診斷中也有應(yīng)用。,44,癌性腹水,實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 2、腫瘤標(biāo)記物 CEA（癌胚抗原）的檢測(cè)已被廣泛應(yīng)用，CEA為大分子物質(zhì)，在血液中易被降解，惡性腹水中CEA較血中高。CEA與CA50、CA

14、19-9聯(lián)合檢測(cè)均能夠提高診斷的敏感性。CEA5ng/ml提示惡性腹水，膽固醇1.21mmol/L時(shí)腫瘤的可能性大，二者聯(lián)合檢測(cè)可將診斷準(zhǔn)確率提高到88%。CA（糖類抗原）是腫瘤表面的抗原，其中具有代表性的包括CA19-9、CA125、CA242和CA724等。單一指標(biāo)的診斷準(zhǔn)確率、敏感性和特異性均不理想，聯(lián)合檢測(cè)多個(gè)指標(biāo)有更高的診斷價(jià)值。,45,癌性腹水,實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 3、 端粒酶：端粒酶的激活是腫瘤的顯著生物學(xué)特征，端粒酶陽(yáng)性對(duì)鑒別良、惡性腹水的敏感性和特異性分別為76%和95.7%，診斷效能優(yōu)于CEA 。,46,癌性腹水,實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 4、VEGF（血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子） VEGF水平在

15、惡性腹水中比良性腹水有顯著性升高，它在惡性腹水中的濃度較同一病人血清中濃度升高60倍以上。對(duì)于良惡性腹水的鑒別及腫瘤轉(zhuǎn)移，特別是卵巢癌的診斷有重要價(jià)值 。,47,癌性腹水,實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 5、細(xì)胞學(xué)檢查：核仁組成區(qū)嗜銀染色（Ag-NOR）：在正?；蛄夹圆∽兊募?xì)胞核內(nèi)，Ag-NOR顆粒少，中等大小，形態(tài)規(guī)則的圓形或橢圓形；在惡性腫瘤細(xì)胞核中，Ag-NOR顆粒增多，大小不一，形態(tài)欠規(guī)則，因此，Ag-NOR可鑒別良惡性腹水細(xì)胞。,48,癌性腹水,實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 腹水DNA、染色體檢查：應(yīng)用流式細(xì)胞儀可以檢測(cè)腹水細(xì)胞DNA多倍體及DNA含量，惡性腹水中細(xì)胞DNA含量和DNA多倍體均增加。高分辨染色技術(shù)

16、可以發(fā)現(xiàn)惡性腹水中染色體的多倍體及染色體缺失、畸變。免疫組化技術(shù)：發(fā)展迅速，利用各種單克隆抗體檢測(cè)腫瘤細(xì)胞及其來(lái)源。,49,由于淋巴液漏入腹腔所致 病因：惡性腫瘤， 特別是淋巴瘤 腹部手術(shù)、損傷 絲蟲(chóng)病 先天性淋巴管擴(kuò)張,乳糜腹水,50,乳糜性腹水,腹水乳白色，不透明，相對(duì)密度多在1.012-1.021。靜置分三層，上層呈乳酪樣，中層為水分，下層為不透明或淡黃色沉渣。 總固體含量達(dá)4%。鏡檢有脂肪小球，蘇丹III呈紅色，乙醚試驗(yàn)陽(yáng)性。白細(xì)胞計(jì)數(shù)5109/L，以淋巴細(xì)胞為主。總蛋白量30 g/l，脂肪含量4-40 g/l，主要為三酰甘油（甘油三酯），少量為膽固醇與磷脂， 多因廣泛的腸系膜淋巴管或

17、乳糜管破裂所致，以惡性腫瘤引起者最多，其中淋巴瘤約占半數(shù)。其次為絲蟲(chóng)病、腹膜結(jié)核、慢性胰腺炎、腸系膜淋巴結(jié)炎等。,51,國(guó)內(nèi)報(bào)道乳糜性腹水的病因中，肝硬化門靜脈高壓約占50%，其中惡性腫瘤約占30%。 對(duì)肝硬化腹水及肝硬化乳糜性腹水患者口服14C或3H標(biāo)記的中-長(zhǎng)鏈脂肪酸進(jìn)行測(cè)試，證明乳糜性腹水中的乳糜微粒主要來(lái)源于腸淋巴，并認(rèn)為肝硬化腹水中也有少量乳糜微?？赡軓哪c淋巴管溢入腹腔。 肝硬化伴有乳糜性腹水者均有門靜脈高壓癥，經(jīng)腸系膜上靜脈-下腔靜脈分流術(shù)后，門脈壓力減低，乳糜性腹水最終消失，說(shuō)明肝硬化乳糜性腹水產(chǎn)生與門靜脈高壓有關(guān)。,52,乳糜樣腹水,屬漏出液，乳白色，靜置后分層不明顯，相對(duì)密度

18、1.012，乙醚試驗(yàn)陰性，總固體量占2%，主要為卵磷脂，鏡檢無(wú)脂肪小球，脂肪染色陰性，含有很多變性白細(xì)胞與纖維顆粒或腫瘤細(xì)胞。 總蛋白量30g/l，脂肪含量20g/l。乳糜樣腹水系癌腫或囊腫細(xì)胞脂肪變性或漏出液中含有大量膽固醇所引起。 見(jiàn)于腹膜癌病、腹部結(jié)核、慢性腎炎、腎病綜合征等，其中75%以上為惡性腫瘤，且半數(shù)為惡性淋巴瘤。,53,臨床幾種典型腹水處理原則！,54,血漿膠體滲透壓減低（低蛋白血癥） 門靜脈壓力增高 淋巴流量增加、回流受阻 腎臟有效循環(huán)血量減少 腹膜血管通透性增加,肝硬化腹水,55,肝硬化腹水治療,獲得負(fù)鈉平衡（限鹽、利尿劑） 去除腹水和擴(kuò)容 減輕肝竇內(nèi)壓和擴(kuò)容（TIPS）

19、糾正外周血管擴(kuò)張和擴(kuò)容（血管收縮劑白蛋白）,56,臥床休息。（非嚴(yán)格性） 飲食： * 高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化、禁酒、避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物 * 禁用損害肝臟藥物 * 肝功嚴(yán)重?fù)p壞或有肝腦病先兆：應(yīng)限制或禁蛋白飲食 輸注白蛋白,一般治療,57,出入平衡，調(diào)節(jié)。 記出入量，稱體重，量腹圍。 限制鈉、水的攝入： 腹水患者必須限鈉，給無(wú)鹽或低鹽飲食； 鈉鹽：500800mg (氯化鈉1.22.0g)日 水：1000mld左右，顯著低鈉血癥，500ml/日以內(nèi)。,一般治療,58,利尿劑的應(yīng)用,安體舒通 起效慢，2-4周充分作用 保鉀 起始60mg/d 最大量 400mg/d,速 尿 起效快

20、排鉀 起始40mg/d 最大量160mg/d,調(diào)節(jié)兩者比例100/40，使血鉀水平保持正常,59,噻嗪類：雙氫克尿噻，直接引起腎血管收縮，尿素氮排泄減少，易誘發(fā)肝腎綜合癥、肝性腦病，不主張首選。,利尿劑的應(yīng)用,60,腹水病人稀釋性低鈉,每日尿鈉排泌量：每日口服鈉量88mmol，腎外排泌10mmol，故尿鈉排量應(yīng)在78mmol以上。 腹水病人常見(jiàn)稀釋性低鈉。血鈉在125mmol/L以上時(shí)可不予處理，當(dāng)血鈉低于120mmol/L時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)鈉。,61,補(bǔ)充白蛋白,根據(jù)檢查結(jié)果決定，過(guò)低者可考慮； 一般10g/d。 對(duì)無(wú)低蛋白血癥者補(bǔ)充，可能引起血容量驟生，致食管靜脈破裂出血。增加腹水內(nèi)蛋白的漏出，

21、增加腹水滲透壓。,62,難治性腹水的定義,對(duì)限鹽飲食和高劑量利尿劑(每日400mg螺內(nèi)酯，160mg呋塞米)無(wú)應(yīng)答。 在治療性腹腔放液后腹水迅速增加。,63,難治性腹水的治療,多次治療性放腹水； 肝移植； TIPS術(shù)(經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù))； 腹腔靜脈分流術(shù)。,64,排放腹水： 利尿劑無(wú)效，腹脹明顯，腹水量多者；頑固性腹水。 保證循環(huán)容量的，同時(shí)補(bǔ)充膠體溶液； 可用白蛋白，低分子右旋糖酐等擴(kuò)容（一次抽腹水如果45L，可不必輸注白蛋白;如果大量放腹水，可每放1 L腹水輸注810g白蛋白） 3次/周。 大量放腹水后，繼之限鹽和利尿劑治療，常有好的療效 放腹水不作為一線治療手段,65,自身腹水濃縮

22、回輸,適應(yīng)癥：伴有低蛋白血癥，大量腹水，利尿劑不敏感，需快速控制癥狀者； 禁忌癥：感染性腹水，癌性腹水，近期有食管靜脈破裂出血，嚴(yán)重黃疸，肝功能嚴(yán)重?fù)p害；,66,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS),降級(jí)門靜脈壓力，改善循環(huán)血量，腎灌注，提高腎小球?yàn)V過(guò)率。 有效率3092。 易發(fā)生肝性腦病等。,67,腹腔頸靜脈分流,用帶有閥門或瓣膜的硅膠管，一端插入腹腔，另一端沿腹、胸部皮下插入頸外靜脈右心房上腔靜脈。 適應(yīng)癥為肝硬化頑固性腹水、肝腎綜合征、肝硬化門脈高壓癥患者手術(shù)后發(fā)生的腹水。 未能顯著提高頑固性腹水患者的存活率。,68,肝移植,根本方法。 肝功能衰竭，綜合治療無(wú)效，有條件者。 國(guó)外：移植術(shù)后

23、35年存活率70。,69,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）的診斷標(biāo)準(zhǔn),SBP的細(xì)菌多數(shù)是革蘭氏陰性菌，以大腸桿菌、肺炎球菌、鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌等最多見(jiàn)。其診斷為排除結(jié)核、繼發(fā)性腹膜炎和腫瘤。并具備以下條件之一： 出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛及腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激征。 腹水白細(xì)胞500/3。多形核白細(xì)胞（PMN）50%，腹水培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)或涂片陽(yáng)性者，可確診。,70,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),腹水白細(xì)胞300 /3 ，多形核白細(xì)胞（PMN）50%，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可診斷SBP。 腹水白細(xì)胞300 /3 ，多形核白細(xì)胞（PMN）25%，即使無(wú)臨床表現(xiàn)，高度懷疑SBP，并按SBP治療。,71,自發(fā)性細(xì)菌

24、性腹膜炎,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis,SBP）近年前瞻性資料報(bào)告肝硬化腹水患SBP的發(fā)生率為24%，國(guó)內(nèi)資料為11%，其發(fā)病機(jī)理為： 宿主防御機(jī)制的削弱。 門脈高壓致側(cè)枝循環(huán)形成，細(xì)菌直接繞過(guò)肝臟進(jìn)入體循環(huán)。 腸道細(xì)菌移位：腸粘膜瘀血水腫，粘膜屏障受損，通透性增加。 其他途徑的感染機(jī)會(huì)增多：呼吸道、泌尿道的感染增加。,72,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的治療,SBP的治療不應(yīng)等待細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，而應(yīng)根據(jù)腹水中PMN絕對(duì)計(jì)數(shù)升高，病人有發(fā)熱、腹痛或不可解釋的肝性腦病等經(jīng)驗(yàn)性給予抗生素治療。 經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療時(shí)，應(yīng)使用相對(duì)廣譜的抗生素，如三代頭孢類等。 5天的治療同10天的治療效果是一樣的。 應(yīng)用抗生素的同時(shí)，補(bǔ)充白蛋白，可降低死亡率。,73,下列情況應(yīng)警惕繼發(fā)性腹水感染,下列情況應(yīng)警惕繼發(fā)性腹水感染。 腹水蛋白10 g/L,葡萄糖225U/L或高于血LDH上限。 腹水膽紅素102.6 umol/L(6m