1、第十二章 造血系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理,1,主要內(nèi)容,2,學(xué)習(xí)目的和要求,了解：1、小兒造血的特點(diǎn)和不同年齡血象特 點(diǎn),營養(yǎng)性貧血的概述。 熟悉：1、小兒貧血的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn) 掌握：1、營養(yǎng)性貧血的病因、臨床表現(xiàn)及 治療原則。 2、營養(yǎng)性貧血患兒的護(hù)理措施。,3,第一節(jié) 小兒造血和血液的特點(diǎn),一、小兒造血特點(diǎn) 二、小兒血液特點(diǎn),4,小兒造血特點(diǎn),5,（一）胚胎期造血,6,出生后主要是骨髓造血。嬰兒期所有骨髓均為紅髓，全部參與造血。 57歲黃髓逐漸增多。黃髓有潛在的造血功能。,（二）生后造血,1. 骨髓造血,7,在嬰幼兒期發(fā)生嚴(yán)重感染、貧血等造血需要增加時(shí)，出現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)腫大，同時(shí)外周血中可出現(xiàn)有

2、核紅細(xì)胞或（和）幼稚中性粒細(xì)胞。這是小兒造血器官的一種特殊反應(yīng)。,2. 骨髓外造血,（二）生后造血,8,二、小兒血液特點(diǎn),9,10,第二節(jié) 小兒貧血概述,貧血是指末梢血中單位容積內(nèi)的紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白量或紅細(xì)胞比容低于正常。,11,診斷標(biāo)準(zhǔn)（Hb g/L）,12,一、貧血的分度,13,二、貧血的分類,病因分類,生成不足,溶血性,失血性,缺乏造血物質(zhì) 造血功能障礙,紅細(xì)胞內(nèi)在異常 紅細(xì)胞外在因素,急性失血 慢性失血,貧血 分類,14,一、概述 由于體內(nèi)鐵缺乏導(dǎo)致血紅蛋白合成減少而引起的一種貧血，在小兒貧血中最常見。 臨床上以小細(xì)胞低色素性貧血、血清鐵蛋白減少和鐵劑治療有效為特點(diǎn)。 任何年齡均可發(fā)

3、病，以6個(gè)月2歲嬰幼兒發(fā)病率最高，是我國兒童保健重點(diǎn)防治的“四病”之一。,第三節(jié) 小兒營養(yǎng)性缺鐵性貧血,15,（一）病因,缺鐵性貧血,鐵貯存 不足,生長 發(fā)育快,鐵攝入 不足,吸收利 用障礙,鐵丟失 過多,喂養(yǎng)不當(dāng)及疾病影響,16,胎兒在孕期最后3個(gè)月從母體獲得的鐵足夠其生后45個(gè)月造血所需，如系早產(chǎn)、雙胎、胎兒失血和孕母患嚴(yán)重缺鐵性貧血等均可使胎兒儲鐵減少。,1、鐵貯存不足,17,是缺鐵性貧血的主要原因。 人乳、牛乳、谷物中含鐵量均較低，如不及時(shí)添加含鐵較多的輔食，則易發(fā)生缺鐵性貧血。年長兒偏食、挑食或攝入動(dòng)物性食品過少等可導(dǎo)致鐵攝入量不足。,2、鐵攝入不足,18,嬰兒期、青春期生長發(fā)育迅速

4、，血容量增加較快，需鐵量增加，如不及時(shí)添加含鐵豐富的輔食就很容易造成缺鐵。早產(chǎn)兒和低出生體重兒生長發(fā)育更快，更易發(fā)生缺鐵。,3、生長發(fā)育快,19,食物搭配不合理可使鐵吸收減少，如維生素C、果糖、氨基酸等還原物質(zhì)可促進(jìn)鐵的吸收；植物纖維、茶、牛乳、鈣劑等影響鐵的吸收。,4、吸收利用障礙,20,嬰兒飲用不經(jīng)加熱處理的鮮牛乳，可因?qū)Φ鞍走^敏出現(xiàn)少量腸出血（每日失血約0.7ml）而致鐵丟失。,5、鐵丟失過多,21,血紅素生成不足,細(xì)胞的分裂 增殖影響小,血紅蛋白合成減少 紅細(xì)胞胞漿少,紅細(xì)胞數(shù)量減少不明顯 血紅蛋白減少明顯,紅細(xì)胞體積變小,小細(xì)胞低色素性貧血,（二）發(fā)病機(jī)制,缺 鐵,22,祛除病因 補(bǔ)

5、充鐵劑 防治感染 輸血治療,治療要點(diǎn),（三）治療原則,23,缺鐵性貧血患兒的護(hù)理,二、護(hù)理,24,重點(diǎn)評估母親孕期有無貧血，是否早產(chǎn)、多胎； 患兒年齡、生長發(fā)育情況、喂養(yǎng)方法或飲食習(xí)慣、輔食添加的時(shí)間及種類； 患兒有無消化道畸形、慢性腹瀉、鉤蟲病、腸息肉或反復(fù)感染等疾病以及用藥情況。,健康史,【護(hù)理評估】,25,一般貧血表現(xiàn) 骨髓外造血表現(xiàn) 非造血系統(tǒng)表現(xiàn),身體狀況,【護(hù)理評估】,26,1、一般貧血表現(xiàn) 皮膚粘膜逐漸蒼白，以唇、口腔粘膜及甲床最為明顯。易疲乏無力，體重不增或增加緩慢。年長兒可訴頭暈、耳鳴等。,貧血與正常兒童,27,2、骨髓外造血表現(xiàn) 肝、脾、淋巴結(jié)可輕度腫大；年齡愈小、病程愈久

6、、貧血愈重，肝脾腫大愈明顯。,28,2、神經(jīng)系統(tǒng) 煩躁、易激惹 或萎靡不振 記憶力減退,4、合并感染 （細(xì)胞免疫功能低下） 指甲薄脆不光滑 甚至反甲 （舟狀指）,3、心血管系統(tǒng) 明顯貧血時(shí) 心率增快 心臟擴(kuò)大重者可發(fā)生心力衰竭,1、消化系統(tǒng) 食欲減退 、腹瀉 舌炎或舌乳頭萎縮 異食癖,非造血系統(tǒng)表現(xiàn),29,病情較重、病程較長的年長兒學(xué)習(xí)時(shí)注意力不易集中，記憶力減退、理解力較差，學(xué)習(xí)成績下降，這些都會(huì)造成焦慮、抑郁、自卑、厭學(xué)等心理問題。 家長可產(chǎn)生焦慮、歉疚的的心理，家長和社會(huì)對有異食癖的患兒過多的責(zé)備，甚至歧視。,心理、社會(huì)資料,【護(hù)理評估】,30,（1）血象 末梢血中血紅蛋白量較紅細(xì)胞數(shù)減

7、少更明顯，呈小細(xì)胞低色素性貧血。涂片可見紅細(xì)胞大小不等，以小細(xì)胞為多，中央淡染區(qū)擴(kuò)大。,輔助檢查,【護(hù)理評估】,31,（2）骨髓象 涂片可見幼紅細(xì)胞增生活躍，以中晚幼紅細(xì)胞增生為主。各期紅細(xì)胞均較小，骨髓可染鐵明顯減少。,32,（3）有關(guān)鐵代謝的檢查 血清鐵 血清鐵蛋白 降低 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 紅細(xì)胞游離原卟啉 升高 總鐵結(jié)合力,鐵,33,【護(hù)理診斷及合作性問題】,營養(yǎng)失調(diào)： 低于機(jī)體需要量,與攝入不足或丟失過多等有關(guān),34,1.調(diào)整飲食，補(bǔ)充含鐵食物 提倡母乳喂養(yǎng) 及時(shí)添加富含鐵的輔食 人工喂養(yǎng)鮮牛奶須加熱 糾正不良飲食習(xí)慣 創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境,（一）增加鐵的攝入量,【護(hù)理措施】,35,提供含

8、鐵豐富的食品種類，如動(dòng)物肝臟、動(dòng)物血、瘦肉、豆類、紫菜、海帶、黑木耳等 注意食物搭配，避免和影響鐵吸收的食物如牛奶、茶、咖啡、鈣片等同食。,注意！,36,2. 按醫(yī)囑應(yīng)用鐵劑 （）口服鐵劑 1）制劑 常用硫酸亞鐵、富馬酸 亞鐵、葡萄糖酸亞鐵。 2）用量 口服元素鐵劑量為每日 46mg/kg，分23次口服,（一）增加鐵的攝入量,37, 小劑量 全量 兩餐之間服用 可與胃蛋白酶合劑、VitC、果汁等酸性物質(zhì)同服 禁與牛奶、咖啡、茶、鈣、蛋類等同服,注意事項(xiàng)！,38,（）注射鐵劑（慎用） 1)制劑：右旋糖酐鐵：im、iv,2) 注意事項(xiàng) 精確計(jì)算劑量。 分次深部肌注、分層注藥、更換針頭和部位。 注射

9、右旋糖酐鐵 首次注射 應(yīng)觀察1h,面色潮紅、頭痛、 關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹，甚至過敏性休克,39,3）療效觀察： 網(wǎng)織紅細(xì)胞 23天 ：57天達(dá)最高 23周后 漸至正常 血紅蛋白 2周后： 34周正常 4）療 程： 血紅蛋白正常后再用 2個(gè)月,40,1. 輕、中度貧血患兒 安排喜歡且力所能及的活動(dòng)，適當(dāng)休息 2. 對煩躁、激動(dòng)患兒 耐心看護(hù)，陪伴， 避免激惹 3. 對嚴(yán)重貧血患兒 半臥位臥床休息， 酌情吸氧,（二）注意休息適量運(yùn)動(dòng),41,1. 保護(hù)性隔離 2. 做好口腔護(hù)理 一般每日2次，鼓勵(lì)患兒多飲水 3. 保持皮膚清潔 應(yīng)勤洗澡，更換內(nèi)衣，重癥勤翻身，防止發(fā)生壓瘡,（三）預(yù)防感染,42,1. 觀察

10、病情變化 2. 預(yù)防心衰的發(fā)生 3. 輸血時(shí)觀察與護(hù)理,（四）觀察病情，防止并發(fā)癥,43,輸血前認(rèn)真檢驗(yàn)血型及交叉配血 輸血過程嚴(yán)格按無菌技術(shù)操作 以輸入新鮮濃縮紅細(xì)胞為宜 每次35ml/kg。貧血愈重，一 次輸血量應(yīng)愈小，速度應(yīng)愈慢 密切觀察輸血過程,輸血時(shí)觀察與護(hù)理,44,1.適度活動(dòng) 注意休息 2.指導(dǎo)用藥 注意副作用 3.加強(qiáng)護(hù)理 預(yù)防感染 4.關(guān)心患兒 重視心理疏導(dǎo) 5.貧血預(yù)防宣教,（五）健康指導(dǎo),45,1適度活動(dòng)，注意休息 合理安排患兒的日常生活，解釋患兒適度活動(dòng)和休息的意義，指導(dǎo)家長觀察和調(diào)整患兒活動(dòng)的強(qiáng)度和時(shí)間。,46,2指導(dǎo)用藥，注意藥物副作用 堅(jiān)持正確用藥和全療程，詳細(xì)告

11、訴家長口服鐵劑的注意事項(xiàng)、服藥的時(shí)間及服藥后的反應(yīng)，正確應(yīng)對。,47,3加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防交互感染 注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔清潔和皮膚清潔。避免到人多的公共場所，避免與感染性疾病的患兒接觸，以防交互感染。積極防治慢性腹瀉、感染及慢性失血性疾病。,48,4關(guān)心患兒，重視心理疏導(dǎo) 對因貧血導(dǎo)致智力減退、成績下降者，應(yīng)加強(qiáng)教育與訓(xùn)練，減輕自卑心理；對有異食癖患兒不應(yīng)過多責(zé)備和歧視，應(yīng)熱心看護(hù)和引導(dǎo)，鼓勵(lì)患兒糾正不良嗜好。,49,5貧血預(yù)防宣教 大力宣傳科學(xué)育兒知識和母親孕期及哺乳期營養(yǎng)的重要性，指導(dǎo)孕婦及哺乳期母親應(yīng)食用含鐵豐富的食物，患貧血應(yīng)及時(shí)治療。,50,提倡母乳喂養(yǎng)，按時(shí)添加含鐵豐富的輔食，強(qiáng)調(diào)進(jìn)

12、食高蛋白、高維生素、高鐵飲食的意義 早產(chǎn)兒和低體重兒宜自2個(gè)月左右給予鐵劑預(yù)防；足月兒4個(gè)月后應(yīng)加維生素C及含鐵較多的綠色蔬菜湯、水果汁；也可在粥、米糊內(nèi)加蛋黃、魚泥、肝泥、動(dòng)物血等含鐵多且易消化吸收的食物。,51,人工喂養(yǎng)兒應(yīng)喂強(qiáng)化鐵的配方乳，并及時(shí)添加輔食；如喂鮮牛乳必須加熱處理，以減少牛乳過敏所致腸道失血。 貧血糾正后仍要堅(jiān)持合理安排小兒膳食，培養(yǎng)良好飲食習(xí)慣，糾正挑食、偏食等不良飲食習(xí)慣。,52,鐵缺乏的預(yù)防鏈,孕婦,53,經(jīng)過治療和護(hù)理患兒是否達(dá)到： 食欲恢復(fù)正常，體內(nèi)鐵代謝檢查指標(biāo)恢復(fù)正常； 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白量恢復(fù)正常； 患兒活動(dòng)后無心慌、氣短；患兒住院期間未發(fā)生感染。,【護(hù)理

13、評價(jià)】,54,第四節(jié) 營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血,一、概述 由于缺乏維生素B12或（和）葉酸所引起的一種大細(xì)胞性貧血。多見于6個(gè)月2歲。 主要臨床特點(diǎn)為貧血、神經(jīng)精神癥狀、紅細(xì)胞數(shù)減少比血紅蛋白量減少更明顯，紅細(xì)胞的胞體變大、骨髓中出現(xiàn)巨幼細(xì)胞、用維生素B12或（和）葉酸治療有效。,55,56,（一）致病因素,巨幼細(xì)胞性貧血,攝入量 不足,吸收 障礙,需要量 增加,疾病或 藥物,喂養(yǎng)不當(dāng)及疾病影響,57,動(dòng)物性食物中乳類維生素B12含量少，故單純用乳品喂養(yǎng)而未及時(shí)添加輔食的嬰兒可致葉酸缺乏 儲存不足 分解破壞：葉酸經(jīng)加熱易被分解,1、攝入量不足,58,嬰幼兒生長發(fā)育較快，尤其是早產(chǎn)兒，對維生素B12

14、和葉酸的需要量也增加，如不及時(shí)添加輔食易造成缺乏。,2、需要量增加,59,3、吸收障礙,胃壁細(xì)胞分泌的糖蛋白（內(nèi)因子）缺乏可引起維生素B12吸收減少；慢性腹瀉、小腸病變等可致葉酸吸收減少。,60,維生素C缺乏、嚴(yán)重感染均可使維生素B12消耗增加；嚴(yán)重營養(yǎng)不良、胃腸疾病、慢性腹瀉等使維生素B12、葉酸吸收減少；長期服用廣譜抗生素、抗葉酸代謝藥物、抗癲癇藥均可導(dǎo)致葉酸缺乏。,4、疾病或藥物因素,61,(二)發(fā)病機(jī)制,維生素B12和葉酸缺乏,四氫葉酸減少,DNA合成減少,形成巨幼變,RNA的合成不受影響,細(xì)胞核發(fā)育落后于胞漿,細(xì)胞核分裂和增殖時(shí)間延長，細(xì)胞體積變大,62,巨幼細(xì)胞性貧血患兒的護(hù)理,【

15、護(hù)理評估】,【護(hù)理診斷】,【護(hù)理措施】,二、護(hù)理,63,重點(diǎn)評估母親孕期情況、胎齡及胎次，乳母營養(yǎng)情況； 患兒年齡、生長發(fā)育情況、喂養(yǎng)方法或飲食習(xí)慣、輔食添加的時(shí)間及種類； 患兒有無疾病及用藥情況。,健康史,【護(hù)理評估】,64,（一）一般表現(xiàn) 毛發(fā)稀疏、外觀虛胖，顏面輕度浮腫，嚴(yán)重者皮膚有出血點(diǎn)或瘀斑。,身體狀況,【護(hù)理評估】,65,（二）貧血表現(xiàn) 面色臘黃，瞼結(jié)膜、口唇、指甲等處明顯蒼白。疲乏無力，常伴有輕度肝脾腫大。,身體狀況,【護(hù)理評估】,66,（三）神經(jīng)、精神癥狀 VitB12缺乏導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表情呆滯、嗜睡、反應(yīng)遲鈍，不認(rèn)親人 少哭不笑，智力、動(dòng)作發(fā)育落后甚至倒退 重癥：不規(guī)則震

16、顫（手、唇、舌） 肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn) 踝陣攣陽性，淺反射消失,【護(hù)理評估】,67,（四）消化系統(tǒng)癥狀 出現(xiàn)較早，表現(xiàn)食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉、舌炎、舌下潰瘍等 。 （五）其他 重癥心臟擴(kuò)大、心力衰竭；易發(fā)生感染和出血。,【護(hù)理評估】,68,較嚴(yán)重的貧血不但會(huì)影響小兒的體格發(fā)育，而且會(huì)影響神經(jīng)、精神的發(fā)育和心理行為的發(fā)展。家長出現(xiàn)焦慮、擔(dān)憂、歉疚等心理。,心理社會(huì)狀況,【護(hù)理評估】,69,（一）血液檢查 1. 血常規(guī)：RBC，Hb。 網(wǎng)織紅、WBC、PLT 2. 血涂片：RBC大小不等， 以大細(xì)胞為主， 中央淡染區(qū)不明顯。,輔助檢查,【護(hù)理評估】,70,（三）骨髓檢查 幼紅細(xì)胞增生活躍、出

17、現(xiàn)巨幼變 （二）血生化 1. VitB12 ： 100ng/L 2. 葉 酸 ： 3ug/L,【護(hù)理評估】,71,【護(hù)理診斷】,營養(yǎng)失調(diào)： 低于機(jī)體需要量,與攝入不足或吸收不良等有關(guān),72,補(bǔ)充維生素B12和（或）葉酸,注意休息，適當(dāng)活動(dòng),防止受傷的護(hù)理,健康指導(dǎo),【護(hù)理措施】,73,1改善哺乳母親營養(yǎng)，及時(shí)添加富含維生素B12的食物，如肝、腎、肉類、蛋類、海產(chǎn)品等，給予富含葉酸的食物，如綠色新鮮蔬菜、水果、酵母、谷類和動(dòng)物肝、腎等；,（一）補(bǔ)充維生素B12和（或）葉酸,74,合理搭配患兒食物，年長兒防止偏食，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，對年幼兒要耐心喂養(yǎng)，少量多餐，改變烹調(diào)方法，注意食物的色、香、味

18、、形的調(diào)配，以引起患兒食欲。對震顫嚴(yán)重不能吞咽者可改用鼻飼。,75,3按醫(yī)囑合理用藥，觀察用藥效果 1）用 法： VitB12 im 葉酸 po 2）注意事項(xiàng)： 與VitC同服 恢復(fù)期加用鐵劑 單純VitB12，不加 葉酸。,76,觀察用藥效果 一般24天患兒精神癥狀好轉(zhuǎn)、食欲增加，隨即網(wǎng)織紅細(xì)胞上升，約26周紅細(xì)胞和血紅蛋白恢復(fù)正常，但神經(jīng)精神癥狀恢復(fù)較慢。,77,根據(jù)患兒的耐受情況安排其休息與活動(dòng)。一般不需嚴(yán)格臥床，嚴(yán)重貧血者適當(dāng)限制活動(dòng)，協(xié)助滿足其日常生活所需。有煩躁、震顫、抽搐者限制活動(dòng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜劑。,（二）注意休息，適當(dāng)活動(dòng),78,由于維生素B12缺乏的患兒可出現(xiàn)全身震顫、抽搐、感覺異常、共濟(jì)失調(diào)等，應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒病情的進(jìn)展。震顫嚴(yán)重者應(yīng)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、維生素B6；上下門齒之間可墊纏有紗布的壓舌板；限制活動(dòng)。,（三）防止受傷的護(hù)理,79,1向家長介紹本病的發(fā)病原因、表現(xiàn)特點(diǎn)、治療方法及預(yù)后，解釋及時(shí)的藥物治療和正確的教養(yǎng)可以改善神經(jīng)精神癥狀，精心的護(hù)理對小兒身心健康具有重要意義。,（四）健康指導(dǎo),80,2. 監(jiān)測并促進(jìn)生長發(fā)育 ：部分患兒可有體格、動(dòng)作、智能發(fā)育落后和倒退現(xiàn)象，需進(jìn)行監(jiān)測和評估，并加強(qiáng)護(hù)理，耐心教育，如做被動(dòng)體操，逐漸訓(xùn)練坐、立、行等運(yùn)動(dòng)功能，并盡早給予藥物治療。,（四）健康指導(dǎo),81,3防止并發(fā)感