1、1,糖尿病治療新觀念,孟州市中醫(yī)院內(nèi)分泌科 崔紅衛(wèi),2,糖尿病診治誤區(qū),3,糖尿病診斷誤區(qū)之一,重空腹血糖輕餐后血糖 研究表明，餐后血糖控制與否與心腦血管病變有關(guān) 餐后血糖越高，心腦血管病變的幾率越高,4,糖尿病診斷誤區(qū)之二,重血糖輕糖化血紅蛋白 血糖僅能反應(yīng)10-15分鐘內(nèi)的變化 糖化血紅蛋白能反應(yīng)3個月的血糖總體水平，而且主要反應(yīng)餐后血糖 水平,5,糖尿病診斷誤區(qū)之三,重血糖輕其他必要檢查 每3個月查1次尿微量白蛋白 每半年查1次眼底 每半年查1次血脂 經(jīng)常測血壓做心電圖,6,糖尿病飲食誤區(qū)之一,細(xì)糧含糖高而粗糧低 面粉、大米、玉米、小米含糖量分別是75%，74%，74%和76% 粗糧含植

2、物纖維豐富 植物纖維豐富可抑制腸道葡萄糖的吸收 進(jìn)食100克饅頭90%變成血糖，同量窩頭僅80%,7,糖尿病飲食誤區(qū)之二,堅果類不含糖多吃無妨 瓜子花生含糖低，但含脂肪高 100克花生所含的熱量=200克饅頭 脂肪在體內(nèi)可變成糖 吃30粒花生米炒菜不放油,8,糖尿病飲食誤區(qū)之三,水果含糖高從此不再問津 水果含糖量4-20%，西瓜4%，蘋果梨10-14%，香蕉20% 水果的甜度由果糖來決定，而果糖代謝不依賴胰島素 餐后血糖10mmol/L，可加水果,9,糖尿病飲食誤區(qū)之四,忌甜食 自然界甜的食物很多 糖尿病應(yīng)忌含蔗糖、葡萄糖的食物 蛋白糖、阿斯巴甜、木糖醇、糖精適合于糖尿病,10,糖尿病飲食誤區(qū)

3、之五,煙酒的問題 酒會招致糖尿??？ 男女患糖尿病的幾率相近 研究表明，適當(dāng)飲酒會刺激胰島素釋放 酒的背后是暴飲暴食 1瓶啤酒=80ml干紅=50克饅頭 提倡戒煙，吸煙導(dǎo)致糖尿病足,11,糖尿病治療誤區(qū)之一,重復(fù)用藥 優(yōu)降糖=格列苯脲=消渴丸 美吡達(dá)=格列比嗪=迪沙片=瑞易寧 二甲雙胍=格華之 拜糖平=卡博平 亞莫利=格列美脲 諾和龍=瑞格列奈=孚來迪,12,胰島素抵抗,肝臟葡萄糖,胰島素分泌,餐后血糖,空腹血糖,IGT,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,Over diabetes,微血管并發(fā)癥,大血管并發(fā)癥,2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展過程中 各種

4、病理生理異常的演變,糖尿病發(fā)生,NGT,13,2型糖尿?。?細(xì)胞功能衰退與胰島素抵抗,肥胖,IFG,糖尿病,未控制的高血糖,50,100,150,200,250,血 糖 (mg/dL),相對功能 (%),10,5,0,5,10,15,20,25,30,糖尿病病程,餐后血糖,空腹血糖,胰島素抵抗,胰島素水平,細(xì)胞衰竭,Graph adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.,IFG = impaired fasting glucose,14,胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：2型糖尿病發(fā)病機(jī)理,胰島素

5、 敏感性,胰島素 分泌,大血管病變,30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10% 100% 100%,2型 糖尿病 糖耐量低減 血糖代謝 受損 正常糖代謝,2型糖尿病的發(fā)生（經(jīng)瑞典S. Karger AG和Basel的同意，引自Groop L.C的文章：非胰島素依賴型糖尿病的病因。文章出處：Leslie RDG等，于1997年編著的糖尿病發(fā)病的分子機(jī)制一書的第22章，131156頁。）,15,細(xì)胞功能衰竭,Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258,細(xì)胞功能(%),診斷后年數(shù),UKPDS,16,2

6、型糖尿病:胰島細(xì)胞功能漸進(jìn)性衰退,年數(shù),0,20,40,60,80,100,-細(xì)胞功能 (% ),10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,1,2,3,4,5,6,細(xì)胞功能衰退可作為一 種程序成為DM演變過程 的一部分。由基因決定。,在發(fā)病前約10年細(xì)胞 功能已經(jīng)開始下降,17,2-型糖尿病患者過渡到胰島素治療,50%以上的2型糖尿病患者在 患病15年后,將依賴于胰島素治療,18,用人為的因素干預(yù)細(xì)胞功能衰退的進(jìn)程,生活方式的干預(yù) 避免SU濫用 適時應(yīng)用胰島素,19,結(jié)論,胰島素分泌及胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)是降糖藥物選擇的核心,20,1級治療方案 選用一種能改善胰島素抵抗的藥物，這些藥物包括雙胍類

7、（二甲雙胍等）及胰島素增敏劑（文迪雅、艾汀等）。本方案適用于胰島素水平正?；蚱哒撸鐭o效可進(jìn)入2級治療方案,21,2級治療方案 聯(lián)合應(yīng)用胰島素增敏劑（文迪雅等）和餐后血糖調(diào)節(jié)劑（拜糖平等），無效后可選擇3級治療方案。,22,3級治療方案 用胰島素增敏劑及餐后血糖調(diào)節(jié)劑，再配以磺脲類促胰島素分泌劑，適用于胰島功能降低至正常人12的病人。無效后可進(jìn)入4級治療方案,23,4級治療方案胰島素補(bǔ)充療法 即口服降糖藥與胰島素聯(lián)合治療，適用于胰島功能降低至正常人13的病人。根據(jù)胰島素的缺乏程度，每日睡前注射一次中效胰島素。,24,5級治療方案 胰島素替代治療（每日注射25次），停用促胰島素分泌劑。,25,

8、接下來,胰島素分泌及胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)是降糖藥物選擇的核心 降糖藥物選擇時機(jī) 降糖藥物的分類、作用機(jī)制及特點(diǎn) 降糖藥物的選擇,26,降糖藥物選擇時機(jī)-初診病人,單純飲食+運(yùn)動 飲食+運(yùn)動+口服降糖藥物 飲食+運(yùn)動+胰島素 胰島素強(qiáng)化治療 胰島素非強(qiáng)化治療,27,新診斷2-DM患者胰島素強(qiáng)化治療對細(xì)胞功能的改善,目的：探討短期CSII后停藥獲得長期良好血糖控 制的可能性及機(jī)制 方法：138例新診斷DM-2患者 FBG11.1mmol/L CSII治療2周 治療前后測定IVGTT、胰島素、C肽等。 對停用胰島素后單用飲食控制的126例患 者進(jìn)行3、6、12、24月隨訪,28,結(jié)果,血糖：3、6、12、

9、24月的血糖緩解率分別為 72.6%、67.0%、47.1%、42.3%。 B細(xì)胞功能： CSII前 CSII后 1相分泌 均缺失 部分恢復(fù) 胰島素分泌 受抑制 部分恢復(fù),29,研究結(jié)論,伴嚴(yán)重高血糖的新診2-DM患者經(jīng)短期胰島素強(qiáng)化治療能使血糖長期理想控制。 B細(xì)胞功能改善，尤其是第一時相恢復(fù)可能得益于血糖的下降。 Diabetes Care 27:2597-2602,2009,30,降糖藥物選擇時機(jī)-SUF（部分）時,口服降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用 胰島素應(yīng)用 口服降糖藥物+胰島素 胰島素,31,降糖藥物選擇時機(jī)-SUF ：胰島素替代療法,兩次早晚餐前預(yù)混胰島素 三次注射法R，R，R+N/ R，R，

10、R 長效胰島素類似物（早/晚） 四次注射法R，R，R，N/ R+N，R，R，N,32,2-型糖尿?。翰〕萄葑冎幸葝u素應(yīng)用的意義,初診時應(yīng)用恢復(fù)胰島細(xì)胞功能 SUF前應(yīng)用 延緩殘存胰島細(xì)胞功能衰退 SUF后應(yīng)用激素替代療法,33,接下來,胰島素分泌及胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)是降糖藥物選擇的核心 降糖藥物選擇時機(jī) 降糖藥物的分類、作用機(jī)制及特點(diǎn) 降糖藥物的選擇,34,口服降糖藥的分類,刺激胰島素分泌藥物 磺脲類藥物 瑞格列奈類藥物 增加胰島素作用的藥物 雙胍類 葡萄糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑,35,各類口服降糖藥的作用部位,諾和龍(瑞格列奈) （Repaglinide) 磺脲類,胰 腺,胰島素分泌受損,葡萄

11、糖,葡萄糖苷 酶抑制劑,腸 道,高血糖,HGP,肝臟,葡萄糖攝取,肌 肉,二甲雙胍 胰島素增敏劑,二甲雙胍 胰島素增敏劑,36,降糖藥物的作用機(jī)制及特點(diǎn),刺激胰島素分泌藥物 磺脲類藥物 瑞格列奈類藥物,37,生理狀態(tài)下葡萄糖刺激胰島素釋放的模式,38,SU品種介紹,39,降糖藥物的作用機(jī)制及特點(diǎn),雙胍類藥物,40,二甲雙胍降血糖作用機(jī)理,增強(qiáng)機(jī)體對胰島素的敏感性； 加強(qiáng)外周組織對葡萄糖的攝?。?抑制肝內(nèi)糖異生，減少肝葡萄糖輸出； 減少腸道葡萄糖吸收； 不刺激胰島素分泌 增加纖溶作用，抑制纖溶激活物抑制物（PAI）； 單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖。,41,肝功異常時雙胍類對乳酸代謝影響,肌糖原,肝糖原,

12、乳酸,血糖池,雙胍類,42,降糖藥物的作用機(jī)制及特點(diǎn),-葡萄糖苷酶抑制劑 -阿卡波糖：卡搏平、拜糖平 -伏格列波糖：倍欣,43,-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理,44,降糖藥物的作用機(jī)制及特點(diǎn),胰島素增敏劑 -羅格列酮：文迪雅、太羅 -吡格列酮：瑞彤、艾汀,45,胰島素增敏劑作用機(jī)理,減輕外周組織對胰島素的抵抗； 減少肝中糖異生作用； 激活PPARr（過氧化物酶體增生激活受體r）：PPARr為核轉(zhuǎn)錄因子，可調(diào)控多種影響糖脂代謝基因的轉(zhuǎn)錄； 促進(jìn)外周組織胰島素引起GLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取。,46,糖尿病,藥物,胰島素 不足,胰島素 抵抗,促進(jìn)糖利用 （餐后）,抑制糖異生 （空腹）,胰島素,短/速效

13、胰島素,速效促泌劑,中/長效胰島素,雙胍類,糖苷酶抑制劑,促胰島素分泌劑,胰島素類似物,雙胍類,噻唑烷二酮,噻唑類,長效促泌劑,總結(jié),47,兩大類降糖藥物特點(diǎn)對比,48,接下來,胰島素分泌及胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)是降糖藥物選擇的核心 降糖藥物選擇時機(jī) 降糖藥物的分類、作用機(jī)制及特點(diǎn) 降糖藥物的選擇,49,針對胰島素不足 胰島素insulin：各種劑型長、中、短效；動物、人胰島素 胰島素類似物insulin analog：速效或特長效生物合成胰島素 胰島素促分泌劑：磺脲類降糖藥 Sulfonylureas 安息香酸衍生物 Benzoic Acid Derivatives 針對胰島素抵抗 雙胍類降糖藥 B

14、iguanides：減少肝臟葡萄糖輸出為主 -糖苷酶抑制劑-glucosidase inhibitors：延緩腸道G吸收 噻唑烷二酮類Thiazolidinediones：真正意義上的胰島素增敏劑,按糖尿病發(fā)病機(jī)制,50,針對葡萄糖利用障礙-餐后血糖升高為主 短/速效胰島素： 優(yōu)泌樂、短效胰島素 速效胰島素促分泌劑：諾和龍、美吡達(dá)、糖適平 -糖苷酶抑制劑：倍欣、拜唐平 雙胍類：二甲雙胍、苯乙雙胍 噻唑烷二酮類：文迪雅 針對葡萄糖生成過多 空腹血糖升高為主 中、長效胰島素：NPH、PZI 長效胰島素促分泌劑：優(yōu)降糖、達(dá)美康 雙胍類：同上 噻唑烷二酮類：文迪雅,按藥物作用機(jī)制,51,降糖藥物使用原

15、則 最好的血糖控制 最小的藥物用量 最少副反應(yīng)發(fā)生 最佳的體重控制 最便的使用方法,52,胰島素分泌和代謝,基礎(chǔ)狀態(tài):血糖70-110mg/dl,分泌1u/1h 高血糖時:分泌5u/1h 低血糖時 (30mg/dl ):停止分泌 內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50%-60%在肝臟代謝; 門脈血胰島素是外周動脈的2-3倍,靜脈的3-4倍 半壽期:內(nèi)源胰島素5min, 靜脈注射外源胰島素20min C-P :5%在肝臟代謝; C-P半壽期:11.1 min; C-P外周血濃度是胰島素的5倍,53,胰島素治療的適應(yīng)癥,(1)1型糖尿病. (2)糖尿病合并嚴(yán)重急性并發(fā)癥,如酮癥酸中毒、高滲性非酮癥性昏迷、乳酸

16、性酸 中毒伴高血糖時,各種急性重癥感染等. (3)手術(shù)或各種應(yīng)激狀態(tài)影響到血糖及代謝平衡紊亂時。 (4)糖尿病口服降糖藥的禁忌癥。 (5)妊娠糖尿病經(jīng)飲食治療血糖未達(dá)標(biāo)。 (6)全胰切除或壞死性胰腺炎導(dǎo)致胰島素水平絕對缺乏引起的繼發(fā)性糖尿病。 (7)2型糖尿病經(jīng)飲食及口服降糖藥治療血糖未達(dá)標(biāo)。,54,胰島素治療的適應(yīng)癥,對合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者 口服降糖藥治療繼發(fā)失效-胰島素聯(lián)合治療 對難以分型的消瘦患者，均可使用胰島素治療,55,胰島素治療的方法,56,胰島素補(bǔ)充治療,補(bǔ)充治療的適應(yīng)癥 補(bǔ)充治療的方法,57,空腹高血糖的原因 藥物作用在夜間減弱 “黎明”現(xiàn)象：

17、Somogyi現(xiàn)象：,58,在2型糖尿病治療中使用睡前中效胰島素的理論依據(jù),能減少夜間肝糖原的產(chǎn)生和降低空腹血糖 中效胰島素的最大活性是在睡前用藥后的8小時，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象） 最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來時（7AM），易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖 依從性好，操作簡單、快捷,59,合用胰島素的建議,繼續(xù)使用口服降糖藥物 晚10點(diǎn)后使用中效或長效胰島素 初始劑量為0.2 units/kg 監(jiān)測血糖 3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4 units 空腹血糖控制在4-8 mmol/L(個體化),60,睡前注射中效胰島素治療2型糖尿病住院期間24小時

18、血糖情況,血糖(mg/dl),胰島素治療前,血糖的曲線下面積降低50%(P0.001),睡前胰島素治療,時間,Cusi K, Cunningham G, Comstock J, D. Care 18, 843, 1995,4003002001000,8 am,10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 pm,61,口服降糖藥聯(lián)合睡前NPH張宜國 男 56 2型糖尿病 病程11年 BMI 24.5,62,睡前胰島素(B Ins)聯(lián)合治療方案比較,隨機(jī)分組，口服藥安慰劑對照，療程1年 組別： B Ins+格列苯脲 B Ins+二甲雙胍 B Ins+格列苯脲+二甲雙胍 B Ins

19、+早上Ins 用藥： 二甲雙胍，早、晚餐前各500 mg 格列苯脲早餐前3.5 mg，晚餐前7.0 mg 2種口服藥的安慰劑 B NPH按空腹血糖由病人自己調(diào)節(jié) 起始劑量:1單位/1mmol/L空腹血糖 調(diào)節(jié)劑量:FPG8 mmol(144mg)3次，+4單位 FPG6mmol(108mg)3次，+2單位,63,4種方案比較 (Yki-Jarvinen, Ann Int Med 1999),B Ins B Ins B Ins B Ins 格列本脲 二甲雙胍 格列、雙胍 晨Ins HbA1c(%) -1.8 -2.5 -2.1 -1.9 體重(kg) 3.90.7 0.91.2 3.60.8 4

20、.61.0 低血糖平均次數(shù)/例年 3.41.0 1.80.4 3.31.6 3.91.6 Ins年終劑量/晚* 243 369 203 243,64,胰島素補(bǔ)充治療,口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素 一般睡前NPH FPG滿意后 白天餐后血糖可以明顯改善 早餐前 NPH 聯(lián)合口服降糖藥 改善晚餐后血糖 每日2次胰島素注射, 停胰島素促分泌劑,65,糖尿病的胰島素,替代治療,66,胰島素補(bǔ)充治療 替代治療,外源胰島素用量接近生理劑量時改成替代 先?？诜嶪NS 替代治療 INS替代后，日劑量需求大（IR 狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，a糖苷酶抑制劑（INS促分泌劑無效）,67,胰島素替代治療的注

21、意點(diǎn),替代治療：內(nèi)生胰島功能極差狀態(tài) 或口服藥治療禁忌癥 替代治療要求：內(nèi)生胰島功能極差時： 1）符合生理模型 40 單位 /日 基礎(chǔ)餐前大劑量 基礎(chǔ)：1u / h, 約24u/day (無IR 狀態(tài)) 餐前大劑量：68u / 餐前 進(jìn)餐合理及INS敏感性好）,68,替代治療的注意點(diǎn),替代治療的方案選擇： 一，兩次注射/日：兩次預(yù)混或自己混合R中長效 優(yōu)點(diǎn)：簡單，減少午餐前注射的不便利 缺點(diǎn)：1）早餐后2h血糖滿意時11Am左右低血糖 克服10Am左右 小量加餐 2）午飯后血糖很難控制午餐前加餐量 較難控制 量血糖 波動午餐后血糖升高NPH不能覆 蓋 午餐時口服藥a糖苷酶抑制劑或二甲雙胍 3）

22、晚餐前易出現(xiàn)低血糖活動或晚餐進(jìn)餐晚 4）晚餐前中NPH過量前半夜低血糖 NPH不足FPG控制不滿意,69,替代治療的注意點(diǎn),替代治療方案的選擇 一般使用：早餐前2/3日劑量左右，30R多用：70NPH覆蓋白天、晚餐前1/3日劑量左右，30R或50R(注意NPH量) 適應(yīng)癥：1型DM尚存部分內(nèi)生胰島功能 2型DM自我監(jiān)測及知識性好 禁忌癥：內(nèi)生胰島功能差的DM,70,每日兩次分別注射諾和銳TM和NPH,71,胰島素替代治療的注意點(diǎn),替代治療要求： 2）基礎(chǔ)設(shè)定： NPH:起效時間3小時，達(dá)峰時間68小時，持續(xù)時間1416小時。 睡前H_對FBG最好，故NPH 一次/日，不能全部覆蓋 NPH, 1

23、0Pm H_基礎(chǔ)空白區(qū)2Pm-晚餐前(若用超短效晚餐后3小時12N)因此NPH一般兩次注射/日：8Am 10Pm 長效胰島素，能覆蓋24小時較好！ 基礎(chǔ)量設(shè)置過小：餐前血糖下降不滿意，造成餐前R用量過大,72,基礎(chǔ)量胰島素的選擇,73,胰島素替代治療的注意點(diǎn),替代治療要求： 3）餐前設(shè)定 基礎(chǔ)鋪墊好，餐前R不應(yīng)過大，晚餐可能需要并不小 4）替代治療的胰島素日劑量： A：應(yīng)在生理劑量范圍，過高 外源性高胰島素 體 重 低血糖 促進(jìn)動脈硬化,74,替代治療的注意點(diǎn),二：三次注射 R R R + NPH 接近生理狀態(tài) 缺點(diǎn)： 量大時 12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前 量小時 FBG控制不好,75

24、,替代治療的注意點(diǎn),三：四次注射 R R R NPH 睡前 目前臨床上常使用的方案 符合大部分替代治療 不足：基礎(chǔ)胰島素缺乏者 (NPH14-16H),76,替代治療的注意點(diǎn),四：五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前 兩次NPH占3050日劑量， 三次R占其余部分，皮下注射給藥方式中 最符合生理模式的給藥方式 五：胰島素泵治療,77,胰島素替代治療注意點(diǎn),替代治療要求： 4：替代治療的胰島素日劑量 B: 如果存在胰島素抵抗如何處理？ 固定相對合理的日劑量后，血糖仍然不滿意 a)胰島素增敏劑 二甲雙胍INS：控制體重上升，減少INS用量 噻唑烷二酮類：穩(wěn)定血糖，減少胰島素

25、用量 b)a糖苷酶抑制劑聯(lián)合INS 藥物分餐作用，減少胰島素用量 對脆性糖尿病，血糖波動較大很好 在老年人，胰島素用量稍大時減少下餐前低血糖 c)強(qiáng)調(diào)控制飲食，減輕體重，合理運(yùn)動時間,78,胰島素用量估計,2型糖尿病 1.0 /kg/日 1型糖尿病 0.7-0.8 /kg/日,79,胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)癥,IIT主要適應(yīng)1型病人 妊娠期糖尿病 在理解力和自覺性高的2型DM （當(dāng)用相對簡單的胰島素治療方案不能達(dá)到目的時,可考慮強(qiáng)化治療）,80,胰島素強(qiáng)化治療的禁忌癥,1.有嚴(yán)重低血糖危險增加的病人 例如: 最近有嚴(yán)重低血糖史者、對低血糖缺乏感知者、 Addison氏病、 b阻滯劑治療者、 垂體功能

26、低下者 2.幼年和高年齡患者 3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外) 4.有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況 5.酒精中毒和有藥物成癮者 6.精神病或精神遲緩者 7.多數(shù)2型病人不需要,81,DCCT強(qiáng)化治療的結(jié)果,美國DCCT對1441例1型DM6.5年研究,INS強(qiáng)化治療組: 視網(wǎng)脈病變危險76%,進(jìn)展54%,增殖性視網(wǎng)脈病變等47%; 尿蛋白40mg/24h風(fēng)險39%,尿蛋白300mg/24h風(fēng)險54%; 臨床神經(jīng)病變發(fā)生率60%,82,2型DM INS強(qiáng)化治療,日本Kumamoto 110例2型DM 6年研究, INS強(qiáng)化 治療: 強(qiáng)化組 對照組 p 視網(wǎng)脈病變發(fā)生 7.7% 32

27、% 0.039 視網(wǎng)脈病變惡化 19.2% 44% 0.049 DM腎病發(fā)生 7.7% 28% 0.03 原DM腎病加重 11.5% 32% 0.044,83,英國UKPDS 結(jié)果,5102例DM2治療研究, 強(qiáng)化治療可使: DM任何并發(fā)癥發(fā)生 25%, 微血管病變 25%, P = 0.0099 心肌梗塞 16%, P = 0.052 白內(nèi)障摘除 24%, P = 0.046 視網(wǎng)膜病變 21%, P = 0.015 白蛋白尿 33%, P = 0.0006,84,胰島素強(qiáng)化治療常見方案 類型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 注射胰島素 方案1 RI RI RI NPH 方案2 RI RI R

28、IUL 方案3 RIUL RI RIUL 方案4 RI RI RI UL 方案5 RINPH /RI RI NPH CSII RI RI RI,85,ITT胰島素初始劑量的確定,按病情輕重估計:全胰切除病人日需要4050單位； 多數(shù)病人可從每日1824單位。 國外主張 1型病人按0.50.8u/Kg體重,不超過1.0； 2型初始劑量按0.30.8u/Kg體重,86,ITT胰島素一日量分配,早餐多, 中餐少, 晚餐中量, 睡前小 RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20% CSII 40%持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量進(jìn)食)

29、,87,外源胰島素對個體降糖作用的估計,X（mg/1u）=1500Y Y為ITT達(dá)標(biāo)后的胰島素一日總量 x為每單位胰島素可降血糖mg數(shù),88,改善細(xì)胞功能和對口服降糖藥的反映， 重新恢復(fù)口服藥治療指征 空腹及餐后血糖達(dá)滿意控制水平 全日胰島素總量已減少到30u以下 空腹血漿C肽0.4nmol/L， 餐后C肽0.8-1.0nmol/L 因感染、手術(shù)、外傷、妊娠等原因用胰島素治療 應(yīng)激已消除,判斷2型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化治療,89,一）夜間基礎(chǔ)不補(bǔ)充 FBG 造成三餐前R劑量過大，血糖波動 R劑量過大 下餐前低血糖 低血糖后高血糖 R：2040u每餐前，NPH不注射 二）NPH睡前，但劑量過小

30、，F(xiàn)BG 不滿意 一般NPH睡前劑量： 肥胖者1015u 非肥胖者510u,胰島素治療中的一些不妥之處,90,治療的不足之處,夜間NPH不補(bǔ)充 FPG,酮體（） FPG , 三餐后血糖 R用量過大 R用量過大 下次低血糖反復(fù)發(fā)作 血糖更難控制,91,例一：圖一 劉XX, male, 30歲, 1型DM, 3年, 70Kg , 1.72M,92,例一：圖二,93,例2： 圖一李XX, 男，25歲，1型DM 5年，酮癥酸中毒起病, 內(nèi)生胰島功能極差，70Kg , 1.78 M,94,例2： 圖二,95,治療中的經(jīng)驗(yàn),基礎(chǔ)補(bǔ)充充分，約占全天劑量的40 睡前血糖下降滿意FBG滿意 三餐前R壓力減輕,9

31、6,治療中的經(jīng)驗(yàn),三）晚餐后血糖控制較難 晚餐前低血糖反跳 需早餐前后NPH補(bǔ)充 晚餐進(jìn)餐量大，不活動 晚餐前后基礎(chǔ)量的第二個高峰 睡前血糖仍高 FBG,97,諾和銳TM(NovoRapid)使用指南,98,普通胰島素治療的不足,達(dá)峰時間慢90分鐘達(dá)峰，較難與血糖達(dá)峰同步 由于起峰慢，為控制餐后2小時血糖，往往用劑 量偏大。 餐后2小時血糖控制達(dá)標(biāo)用的胰島素劑量極易造 成下餐前低血糖 長期加餐體重 不加餐 進(jìn)餐固定，生活局限性大 低血糖發(fā)生較多,99,超短效胰島素的特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：A) 起效快，達(dá)峰快，更符合生理需求 B)克服了普通胰島素的缺點(diǎn)低血糖，加餐， 進(jìn)食固定等 C)可能使用更合理的劑量

32、注意事項： 1型DM: 基礎(chǔ)及餐后胰島素缺乏嚴(yán)重 2型DM：胰島功能衰退明顯時 基礎(chǔ)狀態(tài)INS,100,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Glu,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,A21,B28,B30,A1,Asn,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Lie,Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,Val,Lie,Cys,Cys,Cys,Cys,Thr,Lys,Pro,Asp,諾和銳TM,101,諾和銳TM,人胰島素,諾

33、和銳,六聚體,單聚體,102,24小時控制1型糖尿病,Home et al. Diabetes Care 1998; 21: 1904-1909.,103,進(jìn)行基礎(chǔ)量餐時量治療優(yōu)化試驗(yàn)的原因,與人胰島素比較，胰島素Aspart在基礎(chǔ)量餐時量治療模式中能更好的控制血糖，并減少低血糖的發(fā)生 但是以前的研究中基礎(chǔ)量胰島素劑量是固定的， 這種設(shè)計方案是否會使結(jié)果向人胰島素偏倚? 因此，進(jìn)行這項實(shí)驗(yàn)以探討胰島素Aspart治療的最大益處,Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,065,104,基礎(chǔ)量餐時量模式劑量優(yōu)化研究: 概述,為期12周

34、，多中心，隨機(jī)，平行組研究，有426例1型糖尿病患者，年齡1870歲 患者接受基礎(chǔ)量餐時量模式治療，基礎(chǔ)量采用NPH: 餐時注射Aspart (進(jìn)餐前05分鐘), 或 普通人胰島素 (進(jìn)餐前 30分鐘之內(nèi)) 優(yōu)化調(diào)整餐時或基礎(chǔ)胰島素劑量 評定: 9個時間點(diǎn)血糖譜, HbA1c, 低血糖, 不良反應(yīng), 生活質(zhì)量,Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,105,基礎(chǔ)量餐時量模式劑量優(yōu)化研究: 試驗(yàn)設(shè)計,Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,106,基礎(chǔ)量餐時量模式劑量優(yōu)

35、化研究: 受試者基本資料,胰島素 Aspart 人胰島素 例數(shù) =211 212 性別 (男性% ) 58 55 年齡 (歲) 35.6 11.4 36.1 11.7 BMI (kg/m2) 24.2 2.9 24.0 2.9 糖尿病病程 (年) 14.0 9.1 14.2 9.2,Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,107,基礎(chǔ)量餐時量模式劑量優(yōu)化研究: 胰島素劑量調(diào)整方案,根據(jù)9個時間點(diǎn)血糖譜調(diào)整 餐時量和基礎(chǔ)量均可調(diào)整 調(diào)整的標(biāo)準(zhǔn): 7.0 mmol/l 胰島素劑量每次增加2U,Tamas et al. Diabetes

36、 Res Clin Pract 2001;54:105-14,108,Basal-bolus dose optimisation study:胰島素劑量調(diào)整方案,* 血糖 9 mmol/l,測血糖時間 餐間睡前 血糖(mmol/l) 間隔時間（ 小時） 7.0 早餐前減少2U夜間 NPH增加2U夜間 NPH 三餐后90分鐘 減少2U餐前胰島素 增加2U餐前胰島素 Aspart或人胰島素 Aspart或人胰島素 午餐前晚餐前睡前 5 減少前一餐前2U胰島素 增加前一餐前2U胰島素Aspart或人胰島素 Aspart或人胰島素 * 午餐前，早餐前不注射NPH 5 早餐前增加NPH 晚餐前，午餐前不

37、注射NPH 5 午餐前增加NPH 睡前，晚餐前不注射NPH 5 晚餐前增加NPH 午餐前，早餐前注射NPH 5 減少2U早餐前NPH增加2U早餐前NPH 晚餐前，午餐前注射NPH 5減少2U午餐前NPH增加2U午餐前NPH 睡前，晚餐前注射NPH 5 減少2U晚餐前NPH 增加2U晚餐前NPH,Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,109,基礎(chǔ)量餐時量模式劑量優(yōu)化研究:胰島素劑量,0,胰島素 Aspart,人胰島素,*,* p 0.01 12周與基礎(chǔ)值比較,平均每天劑量 (IU/kg),餐時胰島素,基礎(chǔ)胰島素,餐時胰島素,基礎(chǔ)胰

38、島素,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,*,0.6,基礎(chǔ)值,最終值,Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,n = 426,110,*,*,基礎(chǔ)量餐時量模式劑量優(yōu)化研究: 血糖控制 1,0,7.5,8.5,9.5,10.5,血糖 (mmol/l),胰島素 Aspart,人胰島素,*p 0.01,早餐前,早餐后90分鐘,午餐前,午餐后90分鐘,晚餐前,晚餐后90分鐘,睡前,2am,Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,Patients, n = 426,111,

39、*,*,基礎(chǔ)量餐時量模式劑量優(yōu)化研究: 血糖控制 2,基線,12 周,胰島素 Aspart,人胰島素,HbA1c (%),7.5,7.7,7.9,8.1,8.3,8.5,0,Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,Patients, n = 426,112,基礎(chǔ)量餐時量模式劑量優(yōu)化研究: 耐受性,兩組低血糖發(fā)生率相似 生活質(zhì)量滿意度評分相似 高血糖癥狀評分較低 (p = 0.005) 在糖尿病治療滿意度問卷分析中，Aspart治療的患者治療更有彈性,Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001

40、;54:105-14,113,基礎(chǔ)量餐時量模式劑量優(yōu)化研究: 結(jié)論,與調(diào)整劑量的人胰島素治療比較，Aspart治療有如下優(yōu)勢: 更好的降低HbA1c 更好的降低餐后血糖峰值 減少低血糖癥狀 低血糖發(fā)生率相似 增加治療彈性 調(diào)整基礎(chǔ)量胰島素能更好的發(fā)揮Aspart的作用,Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,114,使用諾和銳TM的適應(yīng)癥,成年1型糖尿病患者 需要胰島素治療的2型糖尿病患者,是否有餐后高血糖,是否有夜間低血糖,患者是否覺得餐前30分鐘不方便,患者是否想要減少對進(jìn)餐的依賴,患者是否需要更靈活的生活方式,患者是否想要個體化的治療 并獲得最好的血糖控制,考慮諾和銳治療,是,是,是,是,是,是,否,否,否,否,否,否,繼續(xù)原治療，定期評估,115,轉(zhuǎn)向或開始使用諾和銳TM,患者是否已在餐前使用胰島素治療,否,開始在餐前使用諾和銳， 睡前和早餐前使用NPH （NPH占全天總劑量的4050）,是,按1：1比例將普通人胰島素 改換成諾和銳；減少加餐,監(jiān)測血糖，每隔數(shù)天或數(shù)周 調(diào)整諾和銳和NPH劑量,116,大多數(shù)患者可按1：1劑量從普通人胰島素轉(zhuǎn)換為諾和銳 1型糖尿病患者用基礎(chǔ)量餐時量模式開始諾和