1、病例 高血壓伴冠心病,北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科 孫寧玲,17,000,000人死于動(dòng)脈粥樣硬化疾病 1/3全球死亡第一位 80 分布在低中等收入國家 2020年 預(yù)計(jì)動(dòng)脈粥樣硬化疾病死亡增加 達(dá)25,000,000 19,000,000發(fā)生在發(fā)展中國家,2000 世界衛(wèi)生組織報(bào)告（1）,冠心病患者的死亡率,1 vessel CHD,2 vessel CHD,3 vessel CHD,Left main CHD,0,2,4,6,8,10,12,14,16,1,1.5,2,0.5,2,4,1,4,8,7,13,Annual mortality (%),Normal LV function CASS,

2、Normal LV function Other studies,Moderate LV function Other studies,adapted from Silverman 310:1712-1717,冠心病合并高血壓患者升高的心血管危險(xiǎn)(安慰劑組 /100患者年),高血壓 血壓正常 高血壓 /血壓正常 心血管死亡 1.16 0.69 1.68 心肌梗死 1.56 1.21 1.29 心力衰竭 0.78 0.50 1.56 腦卒中 1.81 0.97 1.87 致殘性腦卒中 0.77 0.26 2.96,ACTION 研究,心血管疾病的危險(xiǎn)因素,高血壓 高膽固醇 糖尿病 (高血糖) 超

3、重及肥胖 腰/臀比 吸煙 不良的飲食及生活方式,可控因素 (Modifiable),不可控因素 (Non-Modifiable),年齡 心血管家族史 種族,Adapted from the U.S. National Heart, Lung and Blood Institute. Available at: /health/dci/Diseases/HeartAttack/heartattack_risk.html Accessed on January 12, 2005.,早期干預(yù)減少心血管事件,5,10,15,20,40,50,55,60,65,%,CV

4、D deaths over 10 years,Female smoker BP 180 140 mm Hg TC7 5 mmol/L (270 190 mg/dL),1,2,4,7,12,1,3,6,11,19,1,2,4,7,0,Age At Start,SCORE High Risk Region Erhardt,病歷分析及討論 高血壓合并冠心病 北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科 孫寧玲,病例,1、男 65歲 、高血壓史10余年、高血脂史12年，BMI 28.2 kg/m2, 2、長期服用吲噠帕胺 2.5mg. 間斷服用降脂藥，倍他樂克12.5mg BID . 3、3 年前發(fā)生心肌梗死，冠狀造影顯示

5、前降支85%的長病變的狹窄，右冠有彌漫性病變，對(duì)前降支植入2個(gè)支架。,病例,近3月來期，活動(dòng)明顯時(shí)心前區(qū)有不適的悶痛，休息可緩解，1周來醫(yī)院檢查： BP:158/90 mmHg，心率66次/分， 總膽固醇 5.7mmol/L, LDL-C 4.2 mmol/L HDL-L 1.1mml/L , TG 1.7 mmol/L 空腹血糖 6.2 mmol/L 心電圖：V2-V5 ST段壓低0.10-0.15mvTNI 0.12,根據(jù)以上癥狀及檢查,臨床診斷： 1、 急性心肌梗死 2、 不穩(wěn)定心絞痛 3、 穩(wěn)定性心絞痛,血壓138/88 mmHg 心電圖：V2-V5 ST段壓低0.10-0.15mvT

6、NI 0.12,近3月來期，活動(dòng)明 顯時(shí)心前區(qū)有不適的 悶痛，休息可緩解，,OMI，雙支病變 PCI后,臨床懷疑,勞力誘發(fā)胸痛，休息或含服硝酸甘油后3-5min緩解,1個(gè)月內(nèi)發(fā)作多次胸痛，可在靜息發(fā)生，持續(xù)時(shí)間長，入院前48小時(shí)內(nèi)再發(fā),心電圖，心臟損傷標(biāo)記物檢查,ST段下移0.1mv，胸痛消失后恢復(fù)。 入院時(shí)及入院后12小時(shí)后TNT/I正常,ST段下移0.1mv，或出現(xiàn)ST段抬高。TNT/I0.1ng/mL。 血流動(dòng)力學(xué)/心臟節(jié)律不穩(wěn)定。,穩(wěn)定性心絞痛,常規(guī)治療,急性冠脈綜合征,強(qiáng)化干預(yù)治療,心絞痛的分層,惡化勞累型 常規(guī)治療無效,PCI,對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者如何進(jìn)行病情的判斷？什么檢查方法？,

7、癥狀+ 1、運(yùn)動(dòng)平板及24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖 2、ABPM 3、超聲心動(dòng)圖 4、心肌核素顯像 5、冠狀動(dòng)脈造影,血壓是促進(jìn)要素病程進(jìn)展 冠脈病變進(jìn)展是疾病進(jìn)展的關(guān)鍵 心臟結(jié)構(gòu)、功能判斷有疾病的了解,血壓的波動(dòng)類型,1、杓型血壓,2、非杓型血壓,3、超杓型血壓,夜間血壓的變化,10% - 20%, 10%, 20%,4、反杓型血壓,夜間血壓高于 白天血壓 5%,5、晨起高血壓,晨起血壓高于夜間平均血壓的30%,首先： 對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓檢查,Adapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S. Schiffrin EL e

8、t al. Am J Hypertens. 2002;15:115s-122s.,Hypertension,急性血管事件的發(fā)生與動(dòng)脈硬化的進(jìn)展有關(guān),Dyslipidaemia,Smoking,Diabetes,Age,Sex,Family History,緊接著進(jìn)行如下檢查： 超聲心動(dòng)圖 冠脈造影,檢查結(jié)果,1、冠造結(jié)果：左回旋支前降支 85%狹窄 病人拒絕再安裝支架 2、UCG : 左室射血分?jǐn)?shù) 42% LA 3.8 mm LVD 5.4mm,病例,近期服藥： 阿司匹林100 mg /天 立普妥10mg/天 倍他樂克 25mg/BID 欣康20mg BID 吲噠帕胺 2.5 mg/天 ACE

9、I雅士達(dá)4mg/天,治療一月后,患者仍有活動(dòng)后心絞痛發(fā)作 血壓 138/88 mmHg ， 心率62次/min 血脂 LDL-C 3.0mmol/L TC 5.0mmol/L,目前臨床應(yīng)如何藥物治療？,1、是否需要強(qiáng)化抗心絞痛治療？ 2、是否需要繼續(xù)強(qiáng)化降脂治療 3、是否還需要強(qiáng)化降壓治療,強(qiáng)化抗心絞痛應(yīng)當(dāng)選用何種藥物,1、增加硝酸酯藥物的時(shí)間及劑量 2、增加B-受體阻滯劑（倍他樂克）劑量 4、增加二氫吡啶鈣離子拮抗劑 5、增加其他藥物（萬爽力）,目前用藥： 倍他樂克 25mg/BID 欣康20mg BID,血壓：138/88 mmHg， 心率：62次/min,在強(qiáng)化心絞痛治療中： B-受體阻

10、滯劑 （心率偏快） 鈣離子拮抗劑 硝酸酯類藥物 是重要的選擇藥物,（心率偏快）,（血壓偏高）,（ 心絞痛癥狀）,CAMELOT/ NORMALISE 結(jié)果,CCB在冠心病二級(jí)預(yù)防中的作用,改善冠心病預(yù)后 阿司匹林 他汀類藥物 受體阻滯劑 (心梗后患者) 鈣通道阻滯劑 ACE 抑制劑,改善心絞痛癥狀 硝酸鹽類 受體阻滯劑 (心梗后患者) 鈣通道阻滯劑,長效鈣通道阻斷劑不僅能夠緩解心絞痛癥狀，而且能夠有效改善冠心病臨床預(yù)后，在冠心病二級(jí)預(yù)防及治療中具有一定的地位,J Am Coll Cardiol, 2002;40:1366-74;,此冠心病患者血脂應(yīng)當(dāng)達(dá)何水平？,1、 LDL-C 3.4 mmo

11、l/L 2、 LDL-C 2.6 mmol/L 3、 LDL-C 2.0 mmol/L 4、 LDL-C 1.8 mmol/L,目前血脂情況： 總膽固醇5.0mmol/L 甘油三酯 2.0mmol/L LDL-C 3.0mml/L,CHD風(fēng)險(xiǎn)與LDL-C的關(guān)系,Grundy,SM.et al. Circulation 2004;110;227-239,30%,30mg/dL,危險(xiǎn)分層 LDL-C目標(biāo)值 啟用 TLC 考慮藥物治療 高度危險(xiǎn) 100mg/dL# 冠心病或其等危癥 可選:20%) 考慮藥物選用) 中度高危 130mg/dL 130mg/dL 130mg/dL 2+危險(xiǎn)因子 可選:1

12、00mg/dL (100-129mg/dL: (10年危險(xiǎn)10-20%) 考慮藥物選用) 中度危險(xiǎn) 130mg/dL 130mg/dL 160mg/dL 2+ 危險(xiǎn)因子 (10年危險(xiǎn) 10%) 低度危險(xiǎn) 160mg/dL 160mg/dL 190mg/dL 0-1 risk factor (160-189mg/dL: 考慮藥物選用),Grundy,SM.et al. Circulation 2004;110;227-239,# 基線LDL-C100mg/dL,藥物治療可選,NCEP（ATPIII） Report,此患者如何強(qiáng)化選用降脂藥物?,1、增加立普妥的劑量至20mg 2、換用其他大劑量他

13、汀藥（改用舒降 之40mg） 3、加用貝特類降脂藥物 4、增加煙酸類藥物,目前用藥： 立普妥10mg,目前血脂情況： 總膽固醇5.0mmol/L 甘油三酯 2.0mmol/L LDL-C 3.0mml/L,現(xiàn)有各種他汀降LDL-C達(dá)到30-40%左右所需的劑量(標(biāo)準(zhǔn)劑量),藥物 劑量, mg/d LDL降幅, % 阿托伐他汀 10 39 洛伐他汀 40 31 普伐他汀 40 34 辛伐他汀 40 35 氟伐他汀 40 25 瑞伐他汀 5 39,每次將上述標(biāo)準(zhǔn)劑量加倍,可使LDL-C水平下降約6%,Grundy,SM.et al. Circulation 2004;110;227-239,LDL

14、-C 70mg/dl CRP 2mg/l,該患者血壓是否需要再降低？,2003年ESH/ESC指南：危險(xiǎn)分層,結(jié)論：在高血壓前期范圍內(nèi)，與SBP125mmHg相比， SBP125mmHg更有利于延緩冠狀動(dòng)脈疾病的進(jìn)展，這亦支持 流行病學(xué)研究，即SBP水平越低，危險(xiǎn)越小。,CAMELOT研究,TAV變化（mm3）,冠心病使用CCB治療血壓降低的血壓下降幅度,ACTION 拜心同60mg 血壓正常組 血壓正常+高血壓組 高血壓組 基線血壓 122.3/74.6 151 / 85 137/80 降壓幅度 -1.9/0.5 14.5/7.0 6/3 結(jié)束血壓 124.1/74.1 136.5/78 1

15、31/77,冠心病患者拜心同治療組不同血壓水平組合并其他降壓藥物的比較,ACTION 拜心同60mg 血壓正常組 血壓正常+高血壓組 高血壓組 CCB 83% 79% 84% B-受體阻滯劑 78% 79% 77% ACEI/ARB 25% 22% 35% 利尿劑 13% 14% 26%,拜新同顯著冠心病糖尿病的冠脈造影、頑固心絞痛發(fā)作,27% 減少頑固 心絞痛,P=0.01,17% 減少再次 PCI,冠心病糖尿病亞組,24% 減少再次 冠造,ACTION: 臨床終點(diǎn),高?；颊呤芤娓蠛喜⑷毖孕呐K病主要心血管事件與目標(biāo)血壓的關(guān)系,0,5,10,15,20,90,85,80,mm Hg 目標(biāo)舒

16、張壓,主要心血管事件/每1000 病人年,Hansson et al 1998,如何強(qiáng)化降壓治療？,增加ACEI的劑量 增加ARB類藥物 增加二氫吡啶類CCB 增加利尿劑的劑量,目前血壓 ABPM24小時(shí)135/88mmHg 白晝 138/86 mmHg 夜間130/ 88mmHg 辦公室血壓：140/88mmHg,138/88mmHg 已用降壓藥物： 倍他樂克 25mg/BID 吲達(dá)帕胺 2.5mg 雅士達(dá)4mg,2005年中國高血壓防治指南 推薦的ABPM正常值參考標(biāo)準(zhǔn) 時(shí)間 參考值 24小時(shí) 130/80mmHg 白晝 135/85mmHg 夜間 125/75mmHg,2005 中國高血壓指南,加框者為經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)為有益的藥物。實(shí)線相連為合理的組合。,提倡的達(dá)標(biāo)聯(lián)合用藥方法,高血壓冠心病患者 合理的降壓聯(lián)合,B-受體阻滯劑 + 長效CCB ACEI /ARB+利尿劑 長效CCB + ACEI或ARB CCB+利尿劑 B-受體阻滯劑 +ACEI+長效CCB,ASCOT研究設(shè)計(jì),收縮血壓及舒張血壓的變化,mm Hg,60,80,100,120,140,160,180,Time (years),Baseline,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,4.5,5,5.5,atenolol thiazide a