1、肺功能檢查詳解 -中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院呼吸科 彭健,1、呼吸生理 2、各項指標(biāo)正常值與含義 3、臨床判讀順序與簡單評價,第一單元 呼吸生理,一、 概述 呼吸全過程包括三個環(huán)節(jié)：外呼吸、氣體運(yùn)輸、內(nèi)呼吸 外呼吸：毛細(xì)血管與外界環(huán)境之間的氣體交換過程，包括肺通氣與肺換氣兩個過程 肺通氣指肺與外界氣體交換的過程 肺換氣指肺泡與肺毛細(xì)血管血液之間的氣體交換過程。,氣體運(yùn)輸：循環(huán)血液將O2從肺運(yùn)輸?shù)浇M織以及將組織內(nèi)的CO2運(yùn)輸?shù)椒蔚倪^程。 內(nèi)呼吸：組織毛細(xì)血管血液與組織、細(xì)胞之間的氣體交換過程，亦稱組織換氣。 PS：組織換氣也包括細(xì)胞內(nèi)的生物氧化過程。狹義的呼吸運(yùn)動通常只包括呼吸運(yùn)動。,二、肺通氣的原

2、理 1、肺通氣的動力取決于肺泡與外界環(huán)境之間的壓力差，由于在一定環(huán)境下，外界的壓力即大氣壓是恒定的，因此，肺泡與外環(huán)境之間的壓力差是由肺泡內(nèi)的壓力即肺內(nèi)壓決定。 備注：肺內(nèi)壓的高低取決于肺的擴(kuò)張與縮小，由于肺本身沒有擴(kuò)張與縮小功能，因此，肺內(nèi)壓的高低取決于呼吸肌的擴(kuò)大與縮小。,呼吸肌包括呼氣肌與吸氣肌，呼氣肌主要包括肋間內(nèi)肌與腹肌，吸氣肌主要包括膈肌和肋間外肌。 吸氣運(yùn)動為主動過程，為膈肌與肋間外肌共同收縮導(dǎo)致胸廓向外向上擴(kuò)張，使得胸廓擴(kuò)大，肺內(nèi)壓降低，當(dāng)?shù)陀诖髿鈮簳r氣體進(jìn)入肺，完成吸氣動作。 呼氣運(yùn)動則相反為被動過程，平靜呼吸時，膈肌與肋間外肌回位導(dǎo)致胸廓縮小，肺內(nèi)壓增大，完成呼氣運(yùn)動。,呼

3、吸運(yùn)動又根據(jù)呼吸肌的主次、多少以及用力程度的不同分為不同的形式。 1、腹式呼吸（膈肌為主）與胸式呼吸（肋間外肌為主） 2、平靜呼吸與用力呼吸（氣道阻力、缺氧、CO2增高）,3、肺通氣的阻力 （1）彈性阻力和順應(yīng)性 彈性阻力：物體對抗外力作用所引起的變形力即彈性阻力 順應(yīng)性：彈性阻力的大小可通過順應(yīng)性的高低來衡量，即彈性體在外力作用下發(fā)生變形的難易程度。 PS:順應(yīng)性越大，彈性阻力越小，外力作用就越容易變形。,（2）非彈性阻力 包括慣性阻力、粘滯阻力、氣道阻力 平靜呼吸時：慣性阻力與粘滯阻力均較小,三、肺換氣與組織換氣 1、肺換氣與組織換氣均來自于氣體順濃度差擴(kuò)散 2、肺換氣影響因素 （1）呼吸

4、膜厚度：任何使得呼吸膜增厚或者使得擴(kuò)散距離增加的疾病均會導(dǎo)致擴(kuò)散減少。（如：肺纖維化、肺水腫等） PS：呼吸膜包括含肺表面活性的液體層、肺泡上皮細(xì)胞層、上皮基底膜層、肺泡上皮和毛細(xì)血管之間的間隙（基質(zhì)層）、毛細(xì)血管基膜、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞層 原型類似一個沾了肥皂水（肺泡表面基質(zhì)）的氣球外面包了一層游泳圈（毛細(xì)血管）。,（2）呼吸膜的面積：面積越大，換氣越大越快。運(yùn)動時，肺毛細(xì)血管開放增加，有效呼吸膜面積增大，擴(kuò)散增加。肺不張，肺實(shí)變，肺氣腫，肺葉切除，肺毛細(xì)血管閉塞等導(dǎo)致呼吸膜面積減少，導(dǎo)致擴(kuò)散減少。 （3）通氣血流比值 組織換氣類似肺換氣，不同的是組織換氣存在于液體之間。（血液、細(xì)胞內(nèi)液、組織

5、液）,四、氣體在血液中的運(yùn)輸 氧氣與血紅蛋白結(jié)合之后隨血液運(yùn)輸 影響因素：1、PH與PCO2 PH下降，PCO2增高，氧氣結(jié)合能力下降，同理相反。 2、溫度：溫度升高時，O2釋放增加 3、2，3二磷酸甘油酸 CO2運(yùn)輸：物理溶解于化學(xué)結(jié)合。,五、呼吸運(yùn)動調(diào)節(jié) 1、呼吸中樞 脊髓控制相應(yīng)節(jié)段呼吸肌，低位腦干控制呼吸節(jié)律 2、呼吸運(yùn)動反射性調(diào)節(jié) （1）化學(xué)感受性呼吸反射：血液，組織液，或者腦脊液中的CO2、O2、H+。 化學(xué)感受器分外周感受器和中樞感受器。 外周化學(xué)感受器分為頸動脈體和主動脈體，前者主要參與呼吸調(diào)節(jié)，主動脈體主要參與循環(huán)調(diào)節(jié)，由于頸動脈體血供特別充分，一般血液中出現(xiàn)低氧時，由于血供

6、充分，此處PO2不會變化太大，因此放電頻率不會增加，呼吸運(yùn)動也不會受影響，但CO2與H+卻可以刺激該感受器從而興奮呼吸作用。,2、中樞感受器 CO2與H+均可以刺激中樞化學(xué)感受器，同時刺激呼吸。 兩者比較： （1）中樞感受器不感受低氧刺激，低氧可直接抑制中樞。 （2）中樞感受器對H+相對敏感 （3）CO2與H+過高有抑制呼吸中樞作用 （4）中樞對CO2反應(yīng)較外周對O2反應(yīng)迅速很多，,相關(guān)反射：肺牽張反射，肺萎陷反射，咳嗽反射，噴嚏反射。 咳嗽反射與噴嚏反射為防御性反射。,第二單元 各指標(biāo)名稱及意義,第一節(jié) 通氣功能檢查 一、肺容積 1、VT：tidal vloume,潮氣容積，即平靜呼吸時，一

7、次吸入和呼出的氣量，約500ml. 意義：受吸氣肌影響，尤其是膈肌運(yùn)動，呼吸肌功能不全時降低。,2、補(bǔ)呼氣容積 ERV expiratory reserve volume,即平靜呼氣末再盡最大力量呼氣所呼出的氣量。 3、補(bǔ)吸氣容積：IRV inspiratory reserve volume 平靜吸氣末再盡最大力量吸氣所吸入的氣量。 4、深吸氣量IC inspiratory capacity ，平靜吸氣末盡最大力量吸氣所吸入的氣量。 2-3-4意義均為呼吸肌改變引起。 5、肺活量 VC vital capacity 盡力吸氣后緩慢而完全呼出的最大氣量。限制性與阻塞性均可導(dǎo)致降低。,6、功能殘氣

8、量 FRC functional residual capacity 平靜呼氣末肺內(nèi)所含氣量。 意義：反映胸廓回縮和肺彈性回縮之間的關(guān)系，正常情況下，兩者之間相互平衡而抵消，但是阻塞性肺疾病時候，肺回縮力下降導(dǎo)致其增高，相反，若肥胖或者胸廓畸形，胸廓回縮力下降，其亦下降。 7、殘氣量 RV residual volume 深呼氣后肺內(nèi)所含氣量。 意義：常以RV/TLC（肺總量）比值作為參數(shù)，正常值在35以內(nèi)，40以上提示肺氣腫，限制性疾病時提示RV下降，小氣道疾病時RV增加，F(xiàn)RC正常。,二、通氣功能 1、每分鐘靜息通氣量（VE minute wentilation）,靜息狀態(tài)下，每分鐘呼出的

9、氣量。 意義：受胸廓以及膈肌運(yùn)動的影響。 2、最大自助通氣量：MVV，一分鐘內(nèi)最大的呼吸幅度與速度呼吸所得的通氣量。 意義：用來評估肺組織彈性、氣道阻力、胸廓彈性和呼吸肌的力量，臨床通氣功能障礙以及通氣功能儲備能力指標(biāo)。,3、用力肺活量 FVC 深吸氣之后以最大力量最快速度所能呼出的全部氣量。 第一秒為FEV1，臨床常用FEV1/FVC（一秒率）衡量呼吸道阻力的重要指標(biāo)。 4、最大呼吸中段流量 MMEF,MMF用力肺活量曲線計算出用力呼出25%-75%平均流量。 意義：作為早期小氣道阻塞的評價指標(biāo)。 5、最大呼氣流量 PEF 即鋒速值呼氣流速 意義：反應(yīng)呼吸肌的力量以及氣道有無阻塞。,第二節(jié)

10、換氣功能檢查,1、通氣血流比V/Q 意義：肺部疾病產(chǎn)生缺氧的原因。 2、肺泡彌散功能DL(彌散量),第三節(jié) 小氣道功能檢查,1、閉合容積CV，平靜呼氣至殘氣位時，肺下垂部小氣道開始閉合時所能繼續(xù)呼出的氣體量。 2、最大呼氣流量-容積曲線 3、頻率依賴性肺順應(yīng)性,第三單元 臨床判讀,肺功能評價(阻塞性通氣功能障礙),氣道阻塞或狹窄而引起的氣體流量下降 FEV1/FVC 、FEV1、MMEF、MVV均下降；TLC和RV可增高 原因： 氣管支氣管疾患： 慢性阻塞性肺疾??； 支氣管哮喘； 氣管腫瘤、狹窄等； 閉塞性細(xì)支氣管炎 肺氣腫、肺大泡 其他原因不明的如纖毛運(yùn)動障礙,肺功能評價（限制性通氣功能障礙

11、）,肺體積受限引起的肺容量減少 VC（FVC）、TLC、RV等均下降 原因： 肺臟變小: 手術(shù)切除后，間質(zhì)性肺疾病，腫瘤，矽肺等 胸廓活動受限: 胸膜積液，增厚，粘連，胸廓畸形 胸腔受壓: 腹水，妊娠，肥胖等 呼吸肌無力: 膈肌疲勞，肌無力，肌萎縮，營養(yǎng)不良等 單側(cè)主支氣管完全性阻塞,肺功能評價(混合性通氣功能障礙),兼有阻塞和限制性因素的存在 FEV1/FVC、FVC下降，流量、MVV均下降；TLC和RV無增高。 原因： 慢性肉芽腫疾患：結(jié)節(jié)病、肺結(jié)核 肺囊性纖維變和支氣管擴(kuò)張 矽肺、煤塵肺 充血性心力衰竭,肺通氣功能障礙分類,FVC FEV1 FEV1/FVC RV TLC 阻塞性 - /

12、 限制性 / - - / / - 混合性 ？ ？,肺功能結(jié)果判讀（中文翻譯版）,診斷學(xué),PFT in clinical practice,Egans,流速,容量,不同類型通氣功能障礙的流速容量曲線,不同類型通氣功能障礙的時間容量曲線,用力肺活量質(zhì)量控制要求,FVC,外推容量應(yīng) 5 % FVC 或 0.15 L,外推容量,0 1 2 3 4 5,Sec,a,b,時間容量曲線,容量,流速,TLC,RV,用力程度對流速容量曲線的影響,ios_in1,Flow l/s 10,Volume l TLC RV,與用力程度無關(guān),與配合緊密相關(guān) (用力依賴性),質(zhì)量控制分級,A級：最佳二次可接受的FEV1的差

13、值0.1L； B級：最佳二次可接受的FEV1的差值0.2L； C級：最佳二次可接受的FEV1的差值0.2L； D級：只有一次FEV1滿足可接受的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)； F級： 所有肺功能檢查均不滿足可接受的質(zhì) 控標(biāo)準(zhǔn)。,阻塞性通氣功能障礙？,限制性通氣功能障礙？,混合性通氣功能障礙？,肺功能損害程度(%預(yù)計值)：(五級分法),輕 中 中重 重 極重 FEV1 79-70 69-60 59-50 49-35 35 VC (FVC) 79-70 69-60 59-50 49-35 35 TLC 79-70 69-60 59,LLN: 正常值低限； MMEF、V25、V50、V7565% 為異常,ATS. 20

14、05,肺功能損害程度：(三級分法),輕 中 重 VC (FVC) 79-60 59-50 50 FEV1 79-60 59-40 40 FEV1% 79-60 59-40 40 MVV 79-60 59-40 40 MMEF、V25、V50、V7565% 為異常,FVC測試流程圖,FVC測試,滿足可接受條件 ?,可接受次數(shù) =3 ?,滿足重復(fù)性標(biāo)準(zhǔn) ?,最佳測試曲線 (FVC+FEV1為最大),儲存及結(jié)果分析,選擇 最大FVC及FEV1,yes,yes,yes,no,no,no,肺通氣功能測試標(biāo)準(zhǔn)化步驟,儀器性能達(dá)標(biāo),系統(tǒng)標(biāo)化,質(zhì)量控制,受試者/病人配合呼吸動作,測試程序,可接受性,重復(fù)性,參

15、考值 (正常值) / 結(jié)果解釋,臨床評價,質(zhì)量評價, 并向測試者反饋,內(nèi)科應(yīng)用,評價肺功能損害的程度，性質(zhì)； 診斷氣道阻塞的部位： 小氣道功能 早期疾患 大氣道阻塞 器質(zhì)性改變 判斷預(yù)后：FEV1 1L 發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度、病死率增 加（2007 COPD指南） 指導(dǎo)治療：擴(kuò)張劑吸入試驗 治療前后肺功能比較 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化 (激素治療),對氣道病變部位的診斷,中、小氣道病變 上氣道阻塞 胸內(nèi)型UAO 胸外型UAO 單側(cè)主支氣管阻塞,典型胸外型上氣道阻塞,流速,容量,呼氣,吸氣,呼氣相相對正常，但吸氣相問題嚴(yán)重,典型胸內(nèi)型上氣道阻塞,流速,容量,呼氣,吸氣,呼氣相問題嚴(yán)重，吸氣相稍佳,典型固

16、定型上氣道阻塞,流速,容量,呼氣,吸氣,單側(cè)主支氣管不完全性阻塞,流速,容量,呼氣,吸氣,咽喉炎流速容量曲線特征,通氣功能監(jiān)測,哮喘：PEFR 20 %或60L/min,天,PEF(LPM),（L/min）,最大分鐘通氣量（MVV）,單位時間內(nèi)以盡快的速度和可能深的幅度重復(fù)最大自主努力呼吸所得的通氣量,測試要求: 連續(xù)呼吸無間斷 測試時間: 10 s或 12 s 潮氣量 = 60% VC 呼吸頻率 = 6080 bpm,最大分鐘通氣量（MVV）,嚴(yán)重程度分級,正常：MVV%80% 輕度：60% MVV% 80% 中度： 40% MVV% 60% 重度： MVV% 40%,MVV檢測臨床意義,反

17、應(yīng)通氣功能儲備能力； MVV65%預(yù)計值可行全肺切除術(shù)； MVV50%預(yù)計值可行肺葉切除術(shù)； MVV50%預(yù)計值一般不宜做肺切除術(shù)。 -肺功能學(xué)基礎(chǔ)與臨床 鄭勁平 陳榮昌,支氣管舒張試驗,用藥后肺功能值用藥前肺功能值 改變率 = 100% 用藥前肺功能值,支氣管舒張試驗,方法： 基礎(chǔ)肺功能測定 給藥 再次測定肺功能 比較用藥前后肺功能指標(biāo)改變率,支氣管舒張試驗,藥物： 支氣管舒張劑（ 激動劑、茶堿、M拮抗劑） 氣道消炎劑（皮質(zhì)激素） 給藥途徑 吸入 口服 注射 皮膚吸收 肛門,流速,容量,正 常,舒張前,舒張后,RV,TLC,容量,時間,流速-容量曲線 時間-容量曲線,支氣管舒張試驗,支氣管擴(kuò)張劑吸入試驗評價,陽性： FEV1 較基礎(chǔ)值增加 12%并且 FEV1 絕對值增加 0.2升 陰性： 達(dá)不到上述指標(biāo) 不同國家標(biāo)準(zhǔn)不一,支氣管舒張試驗意義,評價氣