1、 納雍縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科入院記錄姓名：王玉婷 年齡：28歲 科室：婦產(chǎn)科 床號(hào)：2床 住院號(hào)：12100131姓名：王玉婷 籍貫：貴州性別：女 住址：貴州納雍縣沙包鄉(xiāng)黃泥田村二組年齡：20歲 族別：漢 丈夫姓名：盧林玉 職業(yè)：農(nóng)民入院時(shí)間；2012-10-08-11：00； 婚姻狀況：已婚記錄時(shí)間：2012-10-08-12：00。 病史陳訴者：患者本人。 可靠程度：可靠 發(fā)病節(jié)氣：寒露主訴：停經(jīng)16+6周，陰道間斷性少量流血3日 現(xiàn)病史：患者既往月經(jīng)規(guī)律，該患者末次月經(jīng)2012年06月12日。自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)（+）。于3日前無明顯誘因出現(xiàn)少許陰道流血，流血呈間斷性，色暗紅，未見肉狀組織物流出，伴小

2、腹隱痛及腰骶部酸脹痛。無畏寒、發(fā)熱，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無胸悶、心悸、氣促等不適。為求診治，故來本院就診，門診B超提示：宮內(nèi)早孕（胚胎發(fā)育正常），門診以“先兆流產(chǎn)”收住院。病來精神欠佳，睡眠可，大、小便正常。入院癥見：陰道少量流血，色暗紅，納差，輕微咳嗽。 既往史：患者既往體健，否認(rèn)有肝炎及結(jié)核病史，否認(rèn)輸血史。否認(rèn)地方病。否認(rèn)食物及藥物過敏史。2年前行卵巢腫瘤切除術(shù)。 個(gè)人史：生于原籍，未到過疫區(qū)，生活規(guī)律，無不良嗜好。 月經(jīng)婚育史：14歲 2012-3-17，經(jīng)量適中，色黯紅，無血塊，痛經(jīng)（-）。19歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，配偶體健?，F(xiàn)有1子，身體健康。 家族史：父母健在，弟妹健康，否認(rèn)

3、家族中有遺傳病史。體 格 檢 查 T：36.6 P：92次/分 R：20次/分 Bp：100/60mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，步入病室，查體合作，問答切題。全身皮膚粘膜無黃染，出血及斑丘疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官端正無畸形，面色欠潤(rùn)，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，色淡紅，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在?？诖缴t，咽部充血，扁桃體無腫大。氣管居中，甲狀腺無腫大，頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，律齊，心率92次/分，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音存在。雙腎區(qū)無叩擊痛。

4、脊柱及四肢無畸形，運(yùn)動(dòng)靈活。生理反射正常，病理反射未引出。舌質(zhì)黯淡，苔薄白，脈沉滑。婦 科 檢 查因妊娠、陰道流血未查。輔 助 檢 查第1頁(yè)納雍縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科姓名：王玉婷 年齡：28歲 科室：婦產(chǎn)科 床號(hào)：2床 住院號(hào)：12100131日期 檢查項(xiàng)目 結(jié)果 2012年10月08日 尿常規(guī)示 潛血+-。B超提示：2012年10月08日 尿HCG （+）2012年10月08日 B超提示 宮內(nèi)早孕（胚胎發(fā)育正常）初步診斷： 中醫(yī)診斷：胎漏 腎虛 西醫(yī)診斷：1.孕4+5WG2P1 2.先兆流產(chǎn) 3.上呼吸道感染 住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師：第2頁(yè)納雍縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科姓名：王玉婷 年齡：28歲 科室：婦產(chǎn)科 床

5、號(hào)：2床 住院號(hào)：12100131首次病程記錄2012年10月08日13：00楊金艷，女，32歲，停經(jīng)33天，陰道間斷性少量流血3日。 于2012年10月08日11：00門診以“先兆流產(chǎn)”收住。病例特點(diǎn):1、患者為已婚女性，既往月經(jīng)規(guī)律，LMP: 2012年06月12日。2、因“停經(jīng)16+6周，陰道間斷性少量流血3日”入院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，該患者末次月經(jīng)2012年06月12日。自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)（+）。于3日前無明顯誘因出現(xiàn)少許陰道流血，流血呈間斷性，色暗紅，未見肉狀組織物流出，伴小腹隱痛及腰骶部酸脹痛。無畏寒、發(fā)熱，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無胸悶、心悸、氣促等不適。為求診治，故來本院就診，

6、門診B超提示：宮內(nèi)早孕（胚胎發(fā)育正常），門診以“先兆流產(chǎn)”收住院。病來精神欠佳，睡眠可，大、小便正常。入院癥見：陰道少量流血，色暗紅，納差，輕微咳嗽。3、生命體征平穩(wěn)，精神欠佳，面色欠潤(rùn)。體格檢查咽部充血，余未見異常，舌質(zhì)黯淡，苔薄白，脈沉滑。4、輔助檢查：尿常規(guī)示：潛血+-。尿HCG（+）。B超提示：宮內(nèi)早孕（胚胎發(fā)育正常）辨病辨證依據(jù): 患者為已婚女性，以“停經(jīng)33天，陰道間斷性少量流血3日”收入院。患者沖任損傷，腎氣不足，胎元不固，則見陰道少量流血，色暗紅，納差，舌質(zhì)黯淡，苔薄，脈沉滑，四診合參，辨病為胎漏，病位在胞宮，辨證屬腎虛，預(yù)后一般。西醫(yī)診斷依據(jù)： 1、女性患者，28歲，停經(jīng)16

7、+6周，陰道間斷性少量流血3日。 2、患者陰道少量流血，色暗紅，納差。輕微咳嗽，體查咽部充血。 3、輔助檢查：尿常規(guī)示：潛血+-。尿HCG（+）。B超示：宮內(nèi)早孕（胚胎發(fā)育正常）鑒別診斷：依據(jù)臨床資料可確診，無須鑒別。初步診斷： 中醫(yī)診斷：胎漏 腎虛 西醫(yī)診斷：1.孕16+6周G2P1 2.先兆流產(chǎn) 3.上呼吸道感染診療計(jì)劃：1、按婦科中醫(yī)常規(guī)護(hù)理，級(jí)護(hù)理2、積極完善相關(guān)檢查3、調(diào)護(hù)：避風(fēng)寒，調(diào)情志，安臥養(yǎng)，飲食清淡富營(yíng)養(yǎng)。第3頁(yè)納雍縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科姓名：王玉婷 年齡：28歲 科室：婦產(chǎn)科 床號(hào)：2床 住院號(hào)：121001314、止血治療：5%葡萄糖氯化鈉250ml，酚磺乙胺3，氨基酸250ml

8、，分組靜脈滴注。5、中藥擬養(yǎng)血舒肝，固腎安胎為治，用自擬養(yǎng)血舒肝湯加減。方藥： 當(dāng)歸身6克 熟地10克 白芍（酒炒）3克 炙甘草3克 白術(shù)5克 阿膠（蛤粉炒）5克 杜仲（鹽水炒）4.5克 枸杞子6克炒山藥6克 水煎服，每日1劑，3次/日，大棗為引。 住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師：第4頁(yè)納雍縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科姓名：王玉婷 年齡：28歲 科室：婦產(chǎn)科 床號(hào)：2床 住院號(hào)：121001312012年10月09日 9：00 趙敏主治醫(yī)師查房記錄病例特點(diǎn):1、患者為已婚女性，既往月經(jīng)規(guī)律，LMP: 2012年06月12日。2、以“陰道間斷性少量流血”為主要癥狀。入院癥見：陰道少量流血，色暗紅，納差，輕微咳嗽。3、生

9、命體征平穩(wěn)，精神欠佳，面色欠潤(rùn)。體格檢查咽部充血，余未見異常，舌質(zhì)黯淡，苔薄白，脈沉滑。4、輔助檢查：尿常規(guī)示：潛血+-。尿HCG（+）。B超提示：宮內(nèi)早孕（胚胎發(fā)育正常）趙敏主治醫(yī)師聽取病情匯報(bào)并詳查病人后指示：根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查：西醫(yī)診斷：1.孕4+5WG2P1；2.先兆流產(chǎn)；3. 上呼吸道感染。但應(yīng)與其相似的疾病相鑒別：1、不全流產(chǎn)：出血量多，甚至可出現(xiàn)失血性休克。有組織樣物排出，下腹陣痛比先兆流產(chǎn)重，查子宮頸擴(kuò)張有組織堵塞，子宮較妊娠月份小，尿妊娠試驗(yàn)多呈陰性反應(yīng)。B超可協(xié)助診斷。2、妊娠合并子宮頸糜爛或息肉出血：此種出血不伴有下腹疼痛，血量少但色鮮紅。窺器檢查見宮頸糜爛或息

10、肉處有活動(dòng)性出血。子宮大小于妊娠月份相符。B超檢查胚囊外側(cè)無回聲區(qū)。西藥繼續(xù)給予酚磺乙胺止血對(duì)癥治療。根據(jù)患者患者癥狀、體征及輔助檢查：中醫(yī)診斷：胎漏，證屬腎虛型，中藥以養(yǎng)血舒肝，固腎安胎為治，用自擬養(yǎng)血舒肝湯加減。方中方藥如下： 醫(yī)師簽名： 2012年10月10日 9：00張勇副主任醫(yī)師查房記錄 今為患者入院后第二天，患者今一般情況可，陰道少許流血，色黯紅，自訴咳嗽較前加重，無咳痰，飲食、睡眠佳，二便正常。無腹痛等不適。舌質(zhì)黯淡，苔薄白，脈沉滑。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺聽診無異常。腹軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。張勇副主任醫(yī)師查房后指示：患者咳嗽較前加重，今日給予雙黃連抗病毒治療，余治療不

11、變。遵囑執(zhí)行。 醫(yī)師簽名：2012年10月11日 9：00 今為患者入院后第三天，患者一般情況可，陰道無流血，無腹痛不適。自訴輕微咳嗽，無咳痰。飲食、睡眠佳，二便正常。舌質(zhì)偏黯，苔薄白，脈滑。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺聽診無明顯異常。腹平軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。今日停止血藥物。繼續(xù)觀察。 醫(yī)師簽名：2012年10月13日9:00 今為患者入院后第五天，患者，無腹痛及陰道流血。精神、飲食、睡眠好。大小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺聽診無明顯異常。腹平軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常?；颊呒覍僖蟪鲈?，經(jīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后準(zhǔn)予出院。出院囑：注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，1月后復(fù)查，不適隨診。 醫(yī)師簽名：

12、納雍縣中醫(yī)院出院小結(jié)姓名：王玉婷 入院日期：2012、10、08性別：女 出院日期：2012、10、13年齡：28歲 入院時(shí)情況：患者因“停經(jīng)16+6周，陰道間斷性少量流血3日”入院。入院癥見：陰道少量流血，色暗紅，納差，輕微咳嗽。生命體征平穩(wěn)，精神欠佳，面色欠潤(rùn)。體格檢查咽部充血，余未見異常，舌質(zhì)黯淡，苔薄白，脈沉滑。尿常規(guī)示：潛血+-。尿HCG（+）。B超示：宮內(nèi)早孕（胚胎發(fā)育好）。 入院診斷： 中醫(yī)診斷：胎漏 腎虛 西醫(yī)診斷：1.孕16+6周G2P1，先兆流產(chǎn) 2.上呼吸道感染 治療經(jīng)過：入院后積極完善各項(xiàng)檢查，給予保胎、止血、抗病毒感染等對(duì)癥治療。今患者精神佳，無腹痛及陰道流血。要求出

13、院。 出院診斷： 中醫(yī)診斷：胎漏 腎虛 西醫(yī)診斷：1.孕5-WG2P1，先兆流產(chǎn) 2.上呼吸道感染 出院醫(yī)囑：1、注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；2、1月后復(fù)查3、不適隨診。 醫(yī)師簽名：醫(yī)療機(jī)構(gòu) 納雍縣中醫(yī)院 （組織機(jī)構(gòu)代碼： 42986001-1 醫(yī)療付費(fèi)方式： 中 醫(yī) 住 院 病 案 首 頁(yè) 健康卡號(hào)： 第 1 次住院 病案號(hào)：12100131 姓名 王玉婷 性別 1.男 2.女 出生日期 1984年 02 月 16 日 年齡 28歲 國(guó)籍 中國(guó) （年齡不足1周歲的） 年齡 - 月 新生兒出生體重 - 克 新生兒入院體重 - 克出生地 貴州 ?。▍^(qū)、市） 畢節(jié) 市 納雍 縣 籍貫 貴州 省（區(qū)、市）畢

14、節(jié)市 民族 漢族 身份證號(hào)職業(yè) 務(wù)農(nóng) 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.喪偶4.離婚 9.其他現(xiàn)住址 貴州?。▍^(qū)、市）畢節(jié)市 納雍縣沙包鄉(xiāng)黃泥田村二組電話郵編 553300 戶口地址 貴州 省（區(qū)、市）畢節(jié) 市 納雍縣沙包鄉(xiāng)黃泥田村二組 郵編 553300 工作單位及地址 - 單位電話 - 郵編 - 聯(lián)系人姓名 盧林玉 關(guān)系 夫妻 地址沙包鄉(xiāng)黃泥田村二組電話入院途徑 1.急診 2.門診 3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其他 治療類別 1.中醫(yī)（ 1.1 中醫(yī) 1.2民族醫(yī)） 2.中西醫(yī) 3.西醫(yī)入院時(shí)間 2012

15、 年 10 月 08 日 11:00 時(shí) 入院科別 婦產(chǎn)科 病房 二 轉(zhuǎn)科科別 - 出院時(shí)間 2012 年 10 月 13 日 11：00 時(shí) 出院科別 婦產(chǎn)科 病房 二 實(shí)際住院 5 天門（急）診診斷（中醫(yī)診斷） 胎漏（ 腎虛 ） 疾病編碼 - 門（急）診診斷（西醫(yī)診斷）1、孕16+6周G2P1，先兆流產(chǎn)2、上呼吸道感染 疾病編碼 - 實(shí)施臨床路徑： 1. 中醫(yī) 2. 西醫(yī) 3 否 使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑： 1.是 2. 否 使用中醫(yī)診療設(shè)備： 1.是 2. 否 使用中醫(yī)診療技 術(shù)： 1. 是 2. 否 辨證施護(hù)： 1.是 2. 否出院中醫(yī)診斷疾病編碼入院病情出院西醫(yī)診斷疾病編碼入院病情主病：

16、胎漏慢性主要診斷：孕16+6周G2P1，先兆流產(chǎn)慢性主證：腎虛其他診斷：上呼吸道感染入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無 損傷、中毒的外部原因 - 疾病編碼 - 病理診斷： - 疾病編碼 - - 病理號(hào) - 藥物過敏 1.無 2.有，過敏藥物： 死亡患者尸檢 1.是 2.否血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不詳 6.未查 Rh 1.陰 2.陽(yáng) 3.不詳 4.未查科主任 主任（副主任）醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 責(zé)任護(hù)士 進(jìn)修醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師 編碼員 病案質(zhì)量 1.甲2.乙3.丙 質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控護(hù)士 質(zhì)控日期 年 月日手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期手術(shù)級(jí)別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及

17、操作醫(yī)師切口愈合等級(jí)麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者助助-/-/離院方式 1.醫(yī)囑離院 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： - 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： - 4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃 1.無 2.有，目的: - 顱腦損傷患者昏迷時(shí)間： 入院前 - 天 - 小時(shí) - 分鐘 入院后 - 天 - 小時(shí) - 分鐘住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用_ _（自付金額： ）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)： （中醫(yī)辨證論治費(fèi)： 中醫(yī)辨證論治會(huì)診費(fèi)： ）（2）一般治療操作費(fèi)： （3）護(hù)理費(fèi)： （4）其他費(fèi)用： 2.診斷類：（5）病理診斷費(fèi)： （6）實(shí)驗(yàn)室診

18、斷費(fèi)： （7）影像學(xué)診斷費(fèi)： （8）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)： 3.治療類：（9）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)： （臨床物理治療費(fèi)： ）（10）手術(shù)治療費(fèi)： （麻醉費(fèi)： 手術(shù)費(fèi)： ） 4.康復(fù)類：（11）康復(fù)費(fèi)： 5.中醫(yī)類（中醫(yī)和民族醫(yī)醫(yī)療服務(wù)）（12）中醫(yī)診斷： （13）中醫(yī)治療 （中醫(yī)外治: 中醫(yī)骨傷: 針刺與灸法: 中醫(yī)推拿治療: 中醫(yī)肛腸治療: 中醫(yī)特殊治療： ）（14）中醫(yī)其他: （中藥特殊調(diào)配加工 ： 辨證施膳： ）6.西藥類：（15）西藥費(fèi)： （抗菌藥物費(fèi)用： ）7.中藥類：（16）中成藥費(fèi)： （醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑費(fèi)： ）（17）中草藥費(fèi)： 8.血液和血液制品類：（18）血費(fèi)： （19）白蛋白類制品費(fèi)： （20）球蛋白類制品費(fèi)： （21）凝血因子類制品費(fèi)： （22）細(xì)胞因子類制品費(fèi)： 9.耗材類：（23）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： （24）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： （25）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： 10.其他類：（26）其他費(fèi)： 說明：（一）醫(yī)療付費(fèi)方式 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)